Format Dupak Gol.ii

7/23/2019 Format Dupak Gol.ii

1/14

Nama :

NIP :

Jabatan : Pelaksana Radiologi

pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / IId

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin

1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang 1 1 2

2 Melakukan radiiografi thorax / costae 2 2 1 2 2 1

3 Melakukan radiografi tulang-tulang exremitas

4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic 1

5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi 1 1 1

6 Melakukan radiografi dengan soft tissue

7 Melakukan radiografi Bone age/Bone survey

8 Melakukan radiografi di ruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik

B Melakukan tindakan processing film 1

1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis 4 3 1 3 2 3 4 2

2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi 1

3 Membuat larutan processing film (developer dan fixer)

4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen 3 2 1 1 2 2 2

C Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras

1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi 1

D Melakukan dinas jaga

Melakukan dinas jaga dengan setiap 8 (delapan) jam jaga

Sore / Malam 1 1 1 1 1

Pimpinan Unit Kerja

NIP

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOGRAFER PE

BULAN JANUARI 2009

Sub Unsur / Butir Kegiatan

Mengetahui :


2/14

Unit Organisai : RSUD ...

Kabupaten / Kota :

Propinsi :

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

1 1 6

2 2 3 3 20

2 1 3

1 2

3

1 1

0

2 3 3 30

1

1 1

3 2 3 3 24

1

1 1 1 1 1 10

NIP

AKSANA

Tanjung Redeb, 31 Januari 2009

Pegawai yang bersangkutan


3/14

LAPORAN ENAM BULANAN KEGIATAN PELAYANAN RADIOGRAFER PELAKSANA

Nama : Unit Organisasi :

NIP : :

Jabatan : Pelaksana Radiologi Propinsi :

Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / IId

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUMLAH

A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin

1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang 5 3 1 26 21 4 60

2 Melakukan radiografi thorax/costae 20 8 11 25 29 9 102

3 Melakukan radiografi tulang-tulang extremitas 3 4 1 29 28 6 71

4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic 2 2 1 7 10 2 24

5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi 3 3 2 20 20 6 54

6 Melakukan radiografi dengan soft tissue 1 1 1 0 2 1 6

7 Melakukan radiografI Bone age/ Bone survey 0 0 0 0 0 0 0

8 Melakukan radiografi diruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinik

B Melakukan tindakan processing film1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis 30 7 14 40 33 12 136

2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi 1 1 1 4 4 0 11

3 Membuat larutan processing film (developer dan fixer) 1 2 1 1 1 1 7

4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen 24 8 12 28 40 13 125


1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi 1 1 0 5 10 3 20


Melakukan dinas jaga dengan 8 (delapan) jam jaga

Sore / Malam 10 11 12 13 12 9 67

BULAN JANUARI 2009 S/D JUNI 2009

Kabupaten / Kota

No Sub Unsur / Butir KegiatanJUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN TH. 2009


4/14

Tanjung Redeb, 30 Juni 2009

NIP NIP

Pimpinan Unit Kerja

Mengetahui :

Pegawai yang bersangkutan


5/14

Nama

NIP / Karpeg

Tempat, tanggal lahir

Pangkat / Gol Ruang TMT

Jenis Kelamin

Pendidikan

Jabatan

Unit Kerja

I UNSUR UTAMAA PENDIDIKAN

1 Pendidikan Formal

2 Diklat Fungsional Jam

B PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan ruti

1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang

2 Melakukan radiografi thorax/costae

3 Melakukan radiografi tulang-tulang extremitas

4 Melakukan radiografi gigi/geligi dengan panoramic

5 Melakukan radiografi BNO/abdomen 3 posisi


7 Melakukan radiografI Bone age/ Bone survey


B Melakukan tindakan processing film

1 Melakukan processing film rontgen dengan manual maupun otomatis

2 Melakukan pemeliharaan dan perawatan alat-alat radiologi


4 Melakukan identifikasi foto-foto rontgen

C Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi dengan bahan kontras1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi



Sore / Malam

Tanjung Redeb, 30

Pegawai yang bers

NIP NIP

Pimpinan Unit Kerja

LAPORAN ENAM BULANAN KEGIATAN PELAYANAN R

Masa Penilaian :

01 Januari s/d 30 Juni 2009

Jumlah

Jumlah

Mengetahui :


6/14

:

:

:

:

: Perempuan

: Diploma III

: Pelaksana Radiologi

: RSUD ...

Volume Keg Angka Kredit % Jumlah Angka Kredit

Volume Keg Angka Kredit % Jumlah Angka Kredit

n

0.004 100

0.002 100

0.002 100

0.002 100

0.002 100

0.001 100

0.001 100

0.0002 100

0.0006 100

0.008 100

0.0004 100

0.0003 100

0.03 100

Juni 2009

angkutan

DIOGRAFER PELAKSANA


7/14


8/14

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan Ruang / TMT :

Jabatan : Direktur RSUD

Unit Kerja : RSUD ...

Menyatakan bahwa :

Nama :

NIP :

Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Pengatur Tk.I / IId

Jabatan : Pelaksana Radiologi

Unit Kerja : RSUD ...

Telah melakukan kegiatan pelayanan radiologi dan imejing sebagai berikut

1 3

A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin

1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang







8 Melakukan radiografi diruang rawat inap, kamar bedah termasuk poliklinikB Melakukan tindakan processing film






1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi



Sore / Malam

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya

2

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN RADIO

No

Uraian kegiatan

TanggalPelayanan Radiologi dan

Imejing


9/14

Satuan

Hasil

4

Setiap foto rontgen

Setiap foto rontgen

Setiap foto rontgen

Setiap foto rontgen

Setiap foto rontgen

Setiap foto rontgen

Setiap foto rontgen

Setiap foto rontgen

Setiap lbr kerja

Setiap Larutan

Setiap foto rontgen

Setiap lbr kerja

Setiap Kegiatan

NIP

Atasan Langs

OGI DAN IME


10/14

Jumlah Jumlah Keterangan /

Volume AK Bukti Fisik

Kegiatan

5 6 7

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

ung

ING


11/14

Masa penilaian tanggal 01 Januari 2009 s/d 30 Juni 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama2 NIP

3 Nomor Seri Karpeg

4 Tempat dan tanggal lahir

5 Jenis kelamin

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

7 Pangkat/golongan ruang/TMT

8 Jabatan Radiografer

9 Masa Kerja Golongan Lama

Baru

10 Unit Kerja

1

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah

1 Sarjana Muda/ Akademi/ Diploma III

2 PELAYANAN RADIOLOGI DAN IMEJING

RADIOGRAFER PELAKSANA

A Melakukan tindakan teknik pemeriksaan radiologi non kontras/pemeriksaan rutin1 Melakukan radiografi tulang-tulang belakang








B Melakukan tindakan processing film






1 Melakukan penyiapan bahan-bahan kontras radiografi



Sore / malam

II UNSUR PENUNJANG

1

A

Lampiran usul/bahan yang dinilai fotocopy :

1. SK Inpassing

2. SK PNS terakhir

3. STTB/Ijazah

4. Karpeg

5. DP3

6. SPMT

DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA K

JABATAN RADIOGRAFER

No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

2

MENJADI ANGGOTA ORGANISASI PROFESI RADIOGRAFER

Tingkat propinsi sebagai :1 Anggota Aktif

Jumlah


12/14

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai


13/14

::

:

:

: Perempuan

: Diploma III

: Pengatur Tk.I / IId

: Pelaksana Radiologi

:

:

: RSUD Dr. Abd. Rivai

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

3 4 5 6 7 8

60 60

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Pejabat Pengusul

Direktur RS

NIP

,

EDIT

ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI


14/14

Ketua Tim Penilai

Pejabat Penilai

NIP

,

NIP

,

Format Dupak Gol.ii

Documents

Transcript of Format Dupak Gol.ii