DUPAK Lamp I UMILAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 03/V/PB/2010NOMOR : 14 Tahun 2010Tanggal : 6 Mei 2010DAFTAR USULPENETAPAN ANGKA KREDIT GURUNOMOR : 421.2/ /2015Instansi : SD Negeri 03 KarangsariMasa penialain Bulan 1 Juli 2013 s.d 30 Juni 2014NOKETERANGAN PERORANGAN1N a m aUMI NADLIROH, S.Pd.SD2N I P19690701 200212 2 0053NUPTK40337476503000104Nomor Seri Kartu PegawaiL.0450585Tempat dan Tanggal LahirPemalang, 01 Juli 19696Jenis KelaminPerempuan7Pendidikan yang diperhitungkan Angka KreditnyaS.1/A.IV8Pangkat/Golongan Ruang/TMTPenata Muda TK. I, III/b4/1/149JabatanGuru Pertama10Masa Kerja GolonganLama16 Tahun 03 BulanBaru17 Tahun 06 Bulan11Jenis GuruGuru Kelas12Unit KerjaSD Negeri 03 KarangsariUNSUR YANG DINILAINO.UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IUNSUR UTAMA1PENDIDIKANAMengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta1Doktor (S-32Magister (S-2)3Sarjana (S-1)/Diploma IV100100BMengikuti pelatihan prajabatan-Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawainegeri sipil/program induksi2PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTUAMelaksanakan proses pembelajaran107.27611.875119.151-Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,mengewaliasi dan menilai hasil pembelajaranmenganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindaklanjut hasil penilaianBMelaksanakan proses bimbingan0-Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,mengewaluasi dan menilai hasil bimbingan, menganalisishasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasilpembimbinganUNSUR YANG DINILAINO.UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678C.Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsisekolah/madrasah1Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun2Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun3Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yangsejenisnya4Menjadi kepala perpustakaan5Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atauyang sejenisnya6Menjadi pembimbing khsus pada satuan pendidikanyang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikanterpadu atau yang sejenisnya7Menjadi wali kelas08Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan9Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap0.2370.237proses dan hasil belajar10Membimbing guru pemula dalam program induksi11Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler012Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiahdan karya inovatif13Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi0.5940.594tanggungjawabnya (khusus guru kelas)JUMLAH107.27612.706219.9823PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANA.Melaksanakan pengembangan diri1Mengikuti diklat fungsional99a.Lamanya lebih dari 960 jambLamanya antara 641 s.d 960 jamcLamanya antara 481 s.d 640 jamdLamanya antara 181 s.d 480 jameLamanya antara 81 s.d 180 jamfLamanya antara 30 s.d 80 jam222Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensidan/atau keprofesian gurua.Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok0kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulumdan atau pembelajaranb.Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,0kologium dan diskusi panel)1)Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah02)Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah0.10.1c.Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas0dan kewajiban guruJUMLAH92.111.1B.Melaksanakan publikasi ilmiah1Presentasi pada forum ilmiaha.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar ataulokakarya ilmiahb.Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium ataudiskusi ilmiahUNSUR YANG DINILAINO.UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH123456782Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian ataugagasan ilmu pada bidang pendidikan formala.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitianpada bidang pendidikan di sekolahnya,diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku berISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulusdari penilaian BSNPb.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitianpada bidang pendidikan di sekolahnya,diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiahtingkat nasional yang terakreditasic.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitianpada bidang pendidikan di sekolahnya,diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiahtingkat provinsid.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitianpada bidang pendidikan di sekolahnya,diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiahtingkat kabupaten/kota.e.Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitianpada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkandi sekolahnya, disimpan di perpustakaanf.Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalambidang pendidikan formal dan pembelajaran padasatuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan diperpustakaang.Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.1)Membuat artikel ilmiah populer di bidangpendidikan formal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di media masa tingkatnasional2)Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkatnasional yang tidak terakreditasih.Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.1)Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkatnasional yang terakreditasi2)Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkatnasional yang tidak terakreditasi3)Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikanformal dan pembelajaran pada satuanpendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)UNSUR YANG DINILAINO.UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH123456783Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, bukupengayaan, dan pedoman gurua.Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikanper judul1)Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP2)Buku pelajaran dicetak oleh penerbit danber-ISBN3)Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belumber-ISBNb.Membuat modul/diktat pembelajaran per semester1)Digunakan di tingkat Provinsi denganpengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi2)Digunakan di tingkat kota/kabupaten denganpengesahan dari Dinas PendidikanKota/Kabupaten3)Digunakan di lingkungan sekolah/madrasah setempat11c.Membuat buku dalam bidang pendidikan1)Buku dalam bidang pendidikan dicetak olehpenerbit dan ber-ISBN2)Buku dalam bidang pendidikan dicetak olehpenerbit tetapi belum ber-ISBNd.Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakanoleh kepala sekolah/madrasah tiap karyae.Membuat buku pedoman guruJUMLAH011CMelaksanakan karya inovatif1Menemukan teknologi tepatgunaa.Kategori kompleksb.Kategori sederhana2Menemukan/menciptakan karya senia.Kategori kompleksb.Kategori sederhana3Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikuma.Membuat alat pelajaran1)Kategori kompleks2)Kategori sederhanab.Membuat alat peraga1)Kategori kompleks2)Kategori sederhanac.Membuat alat praktikum1)Kategori kompleks2)Kategori sederhana4Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,Pedoman, Soal dan sejenisnyaa.Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/0Soal dan sejenisnya pada tinggat nasionalb.Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/0Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsiJUMLAH000JUMLAH UNSUR UTAMA116.27615.806232.082UNSUR YANG DINILAINO.UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATANANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSULTIM PENILAILAMABARUJUMLAHLAMABARUJUMLAH12345678IIUNSUR PENUNJANG11.8511.85PENUNJANG TUGAS GURUAMemperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidangyang diampunya.1aDoktor (S-3)bPascasarjana (S-2)cSarjana (S-1)/Diploma IVBMelaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru1Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guruaMembimbing siswa daloam praktik kerja nyata/praktikindustri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnyabSebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasiterhadap proses dan hasil belajar tingkat:1)sekolah2)nasional0.080.08cMenjadi anggota organisasi profesi, sebagai:01)Pengurus aktif02)Anggota aktif0.750.75d.Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:1)Pengurus aktif2)Anggota aktif0.750.75e.Menjadi tim penilai angka kreditf.Menjadi tutor/pelatih/instrukturCPerolehan penghargaan/tanda jasa1Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana KaryaSatyaa30 (tiga puluh tahun)b20 (dua puluh tahun)c10 (sepuluh tahun)2Memperoleh penghargaan/tanda jasaJUMLAH UNSUR PENUNJANG11.851.5813.43JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG128.12617.386245.512

Lamp IIIILAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK1.Surat pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugastambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah2.Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesianberkelanjutan3.Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guruIVCATATAN PEJABAT PENGUSUL1......................2.....................................................3.....................................................4.....................................................Pulosari, 31 Desember 20145.....................................................Kepala SekolahSARJIMAN, S.Pd.NIP. 19601008 198201 1 006VCATATAN ANGGOTA TIM PENILAI1.....................2.....................................................3.....................................................4......................................................5.....................................................(jabatan)(nama pejabat pengusulNIP. ..(jabatan)(nama pejabat pengusulNIP. .VICATATAN KETUA TIM PENILAI1.....................2.....................................................3.....................................................4......................................................5.....................................................(jabatan)(nama pejabat pengusulNIP. .

Lamp IILAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL: 6 mei 2010SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTUYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: SARJIMAN, S.Pd.NIP: 19601008 198201 1 006NUPTK: 3340738641200003Pangkat/Golongan ruang/TMT: Pembina, IV/a10/1/05Jabatan: Kepala SekolahUnit Kerja: SD Negeri 03 KarangsariMenyatakan bahwa :Nama: UMI NADLIROH, S.Pd.SDNIP: 19690701 200212 2 005NUPTK: 4033747650300010Pangkat/Golongan ruang/TMT: Penata Muda TK.I, III/b4/1/14Jabatan: Guru KelasUnit Kerja: SD Negeri 03 KarangsariTelah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:NO.URAIANHSIL PENILAIANKINERJANILAIKATEGORIPembelajaran/Bimbingan dan Tugas TertentuA.Melaksanakan proses pembelajaranMerencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasilpembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasilpenilaian:1Tahun 20132Tahun 2013/20143Tahun 2014/2015, 1 semester11.8754Tahun 2016B.Melaksanakan proses bimbinganMerencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasilbimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasilpembimbinganC.Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)1Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses hasil pembelajaran0.2372Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya0.59434Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Pulosari, 31 Desember 2014Kepala Sekolah*) dipilih dari kegiatan berikut:SARJIMAN, S.Pd.NIP. 19601008 198201 1 0061menjadi kepala sekolah/madrasah2menjadi wakil kepala sekolah/madrasah3menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya4menjadi kepala perpustakaan5menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya6menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,pendidikan terpadu atau yang sejenisnya7menjadi wali kelas8menyusun kurikulum pada satuan pendidikan9menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar10membimbing guru pemuladalam program induksi11membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler12menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovasi13melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus guru kelas).

Lamp IIILAMPIRAN III :PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL: 6 mei 2010SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTANYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: SARJIMAN, S.Pd.NIP: 19601008 198201 1 006NUPTK: 3340738641200003Pangkat/Golongan ruang/TMT: Pembina, IV/a10/1/05Jabatan: Kepala SekolahUnit Kerja: SD Negeri 03 KarangsariMenyatakan bahwa :Nama: UMI NADLIROH, S.Pd.SDNIP: 19690701 200212 2 005NUPTK: 4033747650300010Pangkat/Golongan ruang/TMT: Penata Muda TK.I, III/b4/1/14Jabatan: Guru KelasUnit Kerja: SD Negeri 03 KarangsariTelah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:No.Uraian KegiatanTanggalSatuan HasilJumlahAngkaJumlahKeterangan/ bukti fisikVolumeAngkaKegiatanKredit123456781.MelaksanakanPengembangan Diria. Mengikuti KKG0b. Diklat Implementasi Kurikulum 201316-20 Juni 2014Sertifikat11Surat Tugas, Laporan dan FC Sertifikatc. Diklat Nasional Pendidikan14-17 Des 2014Sertifikat11Surat Tugas, Laporan dan FC Sertifikatd. Seminar Nasional Pendidikan13-Dec-14Sertifikat0.10.1Surat Tugas, Laporan dan FC SertifikatJumlah2.12.12.Melaksanakan Publikasi Ilmiaha. DiktatDiktat10.50.5Diktatb.DiktatDiktat10.50.5DiktatJumlah113.Melaksanakan KaryaInovatif00Jumlah00Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Pulosari, 31 Desember 2014Kepala SekolahSARJIMAN, S.Pd.NIP. 19601008 198201 1 006

Lamp IVLAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL: 6 mei 2010SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURUYang bertanda tangan di bawah ini:Nama: SARJIMAN, S.Pd.NIP: 19601008 198201 1 006NUPTK: 3340738641200003Pangkat/Golongan ruang/TMT: Pembina, IV/a10/1/05Jabatan: Kepala SekolahUnit Kerja: SD Negeri 03 KarangsariMenyatakan bahwa :Nama: UMI NADLIROH, S.Pd.SDNIP: 19690701 200212 2 005NUPTK: 4033747650300010Pangkat/Golongan ruang/TMT: Penata Muda TK.I, III/b4/1/14Jabatan: Guru KelasUnit Kerja: SD Negeri 03 KarangsariTelah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:SatuanJumlahAngkaJumlahKeterangan/No.Uraian KegiatanTanggalHasilVolumeKreditAngkabukti fisikKegiatanKredit123456781Sebagai anggota PGRI aktif10.750.75Kartu Tanda Anggota2Menjadi pengawas Ujian Sekolah dan Ujian Nasional19-26 Mei 201410.2370.237Surat Tugas3Menjadi pengawas ruang pada kegiatan UAS 214-16 April 201410.5940.594Surat TugasJumlah1.5811.581Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.Pulosari, 31 Desember 2014Kepala SekolahSARJIMAN, S.Pd.NIP. 19601008 198201 1 006

PAKLAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMAMENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DANKEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR: 03/V/PB/2010NOMOR: 14 tahun 2010TANGGAL: 6 mei 2010PENETAPAN ANGKA KREDITNOMOR : 421.2/ /2015Instansi : SD Negeri 03 KarangsariMasa penialain Bulan 1 Juli 2013 s.d 30 Juni 2014IKETERANGAN PERORANGAN1N a m aUMI NADLIROH, S.Pd.SD2N I P19690701 200212 2 0053NUPTK40337476503000104Nomor Seri Kartu PegawaiL.0450585Tempat dan Tanggal LahirPemalang, 01 Juli 19696Jenis KelaminPerempuan7Pendidikan yang diperhitungkan Angka KreditnyaS.1/A.IV8Pangkat/Golongan Ruang/TMTPenata Muda TK. I, III/b9JabatanGuru Pertama10Masa kerja golonganLama16 Tahun 03 BulanBaru17 Tahun 06 Bulan11Unit kerjaGuru KelasIIPENETAPAN ANGKA KREDITLAMABARUJUMLAH1UNSUR UTAMAAPendidikan1)Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta1001002)Mengikuti pelatihan prajabatan0BPembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu107.27612.706119.982CPengembangan keprofesian berkelanjutan01)Melaksanakan pengembangan diri92.111.12)Melaksanakan publikasi ilmiah3)Melaksanakan karya inovatifJUMLAH UNSUR UTAMA216.27614.806231.0822UNSUR PENUNJANGPenunjang tugas guruJUMLAH UNSUR PENUNJANGJUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG216.27614.806231.082IIIDAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN./PANGKAT ../tmt Ditetapkan di : .Pada tanggal : ...Nama jelasNIP.Asli disampaikan dengan hormat kepada:Kepala BKN dan Kanreg BKN dantembusan disampaikan kepada:1. Guru yang bersangkutan;2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;3. Kepala Biro/ Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;4.Pejabat pengusul angka kredit; dan5. Pejabat lain yang dipandang perlu.

Sheet71234567891011Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologiumdan diskusi panel1)Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah2)Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

Sheet9Se-Se-Se-Se-Se-Se-Se-Se-Se-Se-No.KEGIATANmestermestermestermestermestermestermestermestermestermesterKeterangan121212121206-0706-0707-0807-0803-0403-0404-0504-0505-0605-06123456789101112131Menyusun program pengajaranatau praktik/BK2Menyajikan program pengajaranpraktik/BK3Melaksanakan evaluasi belajar/praktik/BK4Melaksanakan analisis belajar/praktik/BK5Menyusun dan melaksanakanprogram perbaikan dan pengayaan6