Contoh Pembuatan Dupak

28

Click here to load reader

Transcript of Contoh Pembuatan Dupak

Page 1: Contoh Pembuatan Dupak

Lampiran I :

Nomor : 61409/MPK/KP/99Nomor : 181 tahun 1999Tanggal : 13 Oktober 1999

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN FUNGSIONAL DOSEN

Tanggal Penilaian : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama

2. NIP

3. Nomor Seri Karpeg

4. Tempat dan Ranggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Pendidikan Tertinggi

7. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT

8. Jabatan Fungsional / TMT Inpassing :

Lama :

9. Fakultas/Jurusan Teknik Sipil dan Perencanaan - ITB

10. Masa Kerja Lama

Baru

11. Unit Kerja / Departemen

Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara

Page 2: Contoh Pembuatan Dupak

II. UNSUR YANG DINILAIAngka Kredit Menurut

No. UNSUR dan SUBUNSUR Perguruan Tinggi Tim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

1. I. UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN

a.

b.

c.

Jumlah

B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGIa. Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran

(1)

(2) Membimbing seminar mahasiswa

(3)

(4)

(5) Bertugas sebagai penguji pada Ujian Akhir

(6)

(7) Mengembangkan program kuliah

(8) Mengembangkan bahan pengajaran

(9) Menyampaikan orasi ilmiah

(10) Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

(11)

(12)

Jumlah

Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah/akta

Mengikuti pendidikan sekolah dan memperoleh gelar/sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi di luar bidang ilmunya

Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional Dosen dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ).

Melaksanakan perkuliahan/tutorial & membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan, bengkel/studio/ kebun percobaan/teknologi pengajaran & praktek lapangan

Membimbing Kuliah Kerja Nyata (KKN), Praktek Kerja Nyata (PKN), Praktek Kerja Lapangan (PKL)

Membimbing dan ikut membimbing dalam mengha silkan laporan akhir studi/skripsi/thesis/disertasi

Membina kegiatan mahasiswa dibidang akademik dan kemahasiswaan

Membimbing dosen yang lebih rendah jabatan fungsionalnya

Melaksanakan kegiatan datasering dan pencangkokan dosen

Page 3: Contoh Pembuatan Dupak

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

b. Melaksanakan Penelitian

(1) Menghasilkan karya ilmiah

(2) Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah

(3) Mengedit/menyunting karya ilmiah

(4)

(5)

Jumlah

c. Melaksanakan Pengabdian pada Masyarakat

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Jumlah

II. UNSUR PENUNJANGa. Penunjang Tugas Pokok Dosen

(1)

(2)

(3) Menjadi anggota Organisasi Profesi

(4)

(5)

(6) Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah

(7) Mendapat tanda jasa/penghargaan

(8)

(9) Mempunyai prestasi di bidang olah raga/homaniora

Jumlah

Jumlah Seluruh

Membuat rancangan dan karya teknologi yang dipatenkan

Membuat rancangan & karya teknologi, rancangan & karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra

Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan & penelitian yg dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan

Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga Pemerintah

Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar Lembaga

Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan Internasional

Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

Page 4: Contoh Pembuatan Dupak

III. BAHAN YANG DINILAI

Bandung, Fakultas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dekan,

Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. PANITIA PENILAI ANGKA KREDIT - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Bandung, Panitia Penilai Angka Kredit - ITBKetua,

Dr.Ir. Adang Surahman, M.Sc.NIP. 131 579 575

Page 5: Contoh Pembuatan Dupak

III. BAHAN YANG DINILAI

Bandung, Institut Teknologi BandungRektor,

………………………………………………………………………………………………

IV. MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL RI.

Jakarta,Menteri Pendidikan Nasional,

………………………………………………………………………………………………

Page 6: Contoh Pembuatan Dupak

Lampiran II :

Nomor : 61409/MPK/KP/99Nomor : 181 tahun 1999Tanggal : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ketua DepartemenNIP :Pangkat/Golongan Ruang :Jabatan : KetuaUnit Kerja : Departemen . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :

Nama :NIP :Pangkat/Golongan Ruang :Jabatan Fungsional :Unit Kerja :

telah melakukan kegiatan pendidikan dan pengajaran sebagai berikut :

No. KEGIATAN PENDIDIKAN dan PENGAJARAN Tempat/ Instansi Tanggal Keterangan/ Bukti Fisik

1. 2. 3. 4. 5. 6.I.A. UNSUR UTAMA PENDIDIKANI.A.1.

a. Doktor (S-3)/Sp.II 150/25 Lampiran ijasah telahb. Magister (S-2)Sp.I 100/50 diakreditasic. Sarjana (S-1)/D.IV 75

I.A.2.

a. Doktor (S-3)/Sp.II 15 Lampiran ijasah telahb. Magister (S-2)Sp.I 10 diakreditasic. Sarjana (S-1)/D.IV 5

I.A.3. Mengikuti pendidikan & latihan fungsional Dosen & a. Lamanya lebih dari 960 jam 15memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan & b. Lamanya antara 641 - 960 jam 9Pelatihan (STTPL) c. Lamanya antara 161 - 640 jam 6 Salinan Ijasah

d. Lamanya antara 161 - 480 jam 3e. Lamanya antara 81 - 160 jam 2f. Lamanya antara 30 - 80 jam 1

I.B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGII.B.a. Melaksanakan pendidikan dan pengajaranI.B.a.1. a. Asisten Ahli keatas untuk :

menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab., 1) 10 sks pertama 0,5praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/ 2) 2 sks berikutnya 0,25teknologi pengajaran dan praktik lapangan b. Lektor ke atas untuk : Surat Penugasan Kadep

1) 10 sks pertama 1 2) 2 sks berikutnya 0.5

I.B.a.2. Membimbing seminar mahasiswa Tiap semester 1 Surat Penugasan Kadep dan daftar mahasiswa peserta

I.B.a.3. Tiap semester 1 Surat Penugasan Kadep dan daftar mahasiswa peserta

Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Angka Kredit

Mengikuti Pendidikan sekolah & memperoleh gelar/sebutan/ijazah/akta

Mengikuti Pendidikan sekolah & memperoleh gelar/ sebutan/ijazah/akta tambahan yang setingkat atau lebih tinggi diluar bidang ilmunya.

Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di lab., praktik keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/ teknologi pengajaran dan praktik lapangan

Membimbing Kuliah Kerja Nyata, Praktik Kerja Nyata, Praktik Kerja Lapangan

Page 7: Contoh Pembuatan Dupak

No. KEGIATAN PENDIDIKAN dan PENGAJARAN Tempat/ Instansi Tanggal Keterangan/ Bukti Fisik

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jumlah Angka Kredit

I.B.a.4. Membimbing & ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi & laporan akhir studia. Pembimbing Utama 1. Doktor 8 SK. PPS - ITB + sln. Sampul

2. Tesis Magister 3 sln. Sampul 3. Skripsi/TA Sarjana 1 sln. Sampul

b. Pembimbing Pendamping/Pembantu 1. Doktor 6 SK. PPS - ITB + sln. Sampul 2. Tesis Magister 2 sln. Sampul 3. Skripsi/TA Sarjana 0.5 sln. Sampul

I.B.a.5. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhira. Ketua Penguji Tiap mahasiswa 1 Surat Penugasan Kadep b. Anggota Penguji Tiap mahasiswa 0.5 Surat Penugasan Kadep

I.B.a.6. Tiap semester 2 Surat Penugasan Kadep I.B.a.7. Mengembangkan program kuliah Tiap mata kuliah 2 Surat Penugasan Kadep I.B.a.8. Mengembangkan bahan pengajaran

a. Buku ajar 20 Lampirkan salinan bukub. 5 Lampirkan penilaian pakar

I.B.a.9. Menyampaikan orasi ilmiah 5 Salinan makalah dilampirkanI.B.a.10. Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

a. Rektor Tiap semester 6 SK. Menterib. Pembantu Rektor/Dekan/Direktur PPs Tiap semester 5 SK. Rektor ITBc. Tiap semester 4 SK. Rektor ITB

d. Tiap semester 4 SK. Rektor ITB

e. Direktur Akademi Tiap semester 4 SK. Rektor ITBf. Tiap semester 3 SK. Rektor ITB

g. Tiap semester 3 SK. Rektor ITB

h. Tiap semester 3 SK. Rektor ITB

I.B.a.11. Membimbing Dosen yang lebih rendah jabatannyaa. Pembimbing pencakokan Tiap semester 2 Surat Penugasan Kadep b. Reguler Tiap semester 1 Surat Penugasan Kadep

I.B.a.12. Melaksanakan kegiatan detasering & pencangkokan

a. Detasering Tiap semester 5 SK. Penugasan dari ITBb. Pencangkokan Tiap semester 4

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,

Nama . . . . . . . . . . . . . .Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .

1. Dibuat per semester2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Membina kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan

Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial

Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Dekan/ Asisten Dir. Program Pasca Sarjana/ Dir. Politeknik

Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur Politeknik

Pembantu Dir. Akademi/Ketua Jurusan/ Bagian pada Univ/Inst/Sekolah Tinggi

Ketua Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.

Sekretaris Jurusan pada Politeknik/Akademi/ Sekretaris Jurusan/Bagian pada Univ/Inst/ST.

Page 8: Contoh Pembuatan Dupak

Lampiran III :

Nomor : 61409/MPK/KP/99Nomor : 181 tahun 1999Tanggal : 13 Oktober 1999

DAFTAR KEGIATAN PENELITIAN

Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai :

Nama :NIP :Jabatan Fungsional :Unit Kerja :

No. Nama Judul Karya Ilmiah (Unsur)*Sub Unsur

Nilai Angka Kredit ITB

1. 2. 3. 4. 5. 6.I.B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGII.B.b. Melaksanakan Penelitian

I.B.b.1. Menghasilkan Karya Ilmiah

Khusus untuk bidang Teknik dan Sains

I.B.b.1.a

1. Monograf, tiap monograf AK maksimum : 20

2. Buku referensi, tiap buku AK maksimum : 40

3. Dalam Jurnal Ilmiah Internasional AK maksimum : 40

AK maksimum : 25

AK maksimum : 10

Khusus untuk bidang Arsitektur

Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara

Angka Kredit Menurut Keterangan/ Bukti

FisikPPAK Pusat

Hasil penelitian atau hasil pemikiran yg. dipublikasikan

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

4. Dalam Jurnal Nasional Terakreditasi

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

5. Dalam Jurnal Nasional tidak TerakreditasiRekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

3. Karya Arsitektur monumental yang dilaksanakan : bentuk foto(portfolio), foto maket, dengan narasi - saat dan setelah selesai fisik bangunan

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

4. Karya Arsitektur yang disertakan dalam sayembara dan memenangkan sayembara.

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

5. Karya/eksperimen/eksplorasi Arsitektur yang memebrikan sumbangan ke keilmuan dan kemajuan keilmuan Arsitektur

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Page 9: Contoh Pembuatan Dupak

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Khusus untuk Seni Rupa dan Desain

6.

a. Majalah/Jurnal Ilmiah Internasional

AK maksimum : 40

b. Majalah/Jurnal Ilmiah Nasional

AK maksimum : 25

7.

AK maksimum : 15

8.

AK maksimum : 10

9.

I.B.b.1.b

5. Karya/eksperimen/eksplorasi Arsitektur yang memebrikan sumbangan ke keilmuan dan kemajuan keilmuan Arsitektur

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

3. Karya untuk Seni Rupa dan Desain monumental yang dilaksanakan : monumen, patung, lukisan mural, desain interior,desain produk lain

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

4. Karya untuk Seni Rupa dan Desain yang disertakan dalam sayembara dan memenangkan sayembara.

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

5. Karya untuk Seni Rupa dan Desain yang memberikan sumbangan ke keilmuan dan kemajuan ilmu Seni Rupa dan Desain

Internasional : Akmak = 40 Nasional : AKmak = 25 Lokal : AKmak = 10

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Artikel dimuat sebagai Bab/Chapter dari suatu buku editorial :

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Makalah ilmiah seminar/simposium/pertemuan ilmiah Internasional (dalam Prosiding)

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Makalah ilmiah seminar/simposium/pertemuan ilmiah Nasional (dalam Prosiding)

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Makalah yang disajikan dalam seminar Internasional AK maksimum : 15

/makalah

Bukti penulis makalah & penyajiannya (undangan, sertifikat, jadual seminar)

10.

Makalah yang disajikan dalam seminar Nasional AK maksimum : 10

/makalah

Bukti penulis makalah & penyajiannya (undangan,sertifikat,jadual seminar)

11.

Makalah yang disajikan dalam bentuk poster seminar Internasional AK maksimum : 10

/per poster

Bukti pembuat poster & penyaji (undangan,sertifikat,jadual seminar)

12.

Makalah yang disajikan dalam bentuk poster seminar Nasional AK maksimum : 5 /per

poster

Bukti pembuat poster & penyaji (undangan,sertifikat,jadual seminar)

13.

Tulisan disajikan dalam koran/majalah populer/ media umum

AK maksimum : 1 /per tulisan

Bukti salinan/copy tulisan

Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak dipub- likasikan (tersimpan diperpustakaan perguruan tinggi)

Page 10: Contoh Pembuatan Dupak

1. 2. 3. 4. 5. 6.a.

b.

I.B.b.2.Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah

I.B.b.3.Mengedit/menyunting karya ilmiah

I.B.b.4.

a. Karya bertaraf Internasional AK maksimum :80

b. Karya bertaraf Nasional AK maksimum :40

I.B.b.5.

a. Karya bertaraf Internasional AK maksimum : 20b. Karya bertaraf Nasional AK maksimum : 15c. Karya bertaraf lokal/daerah AK maksimum : 10

Jumlah

Bandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,

Nama . . . . . . . . . . . . . .NIP. . . . . . . . . . . . . .

Catatan :1. *) Coret yang tidak perlu2. Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan

Penelitian murni (RUT, Hibah, OPF, dsb) melalui LP ITB AK maksimum : 3 /per

penelitian

Rekomendasi pakar dilampirkan. Lampirkan laporan penelitian. Jumlah AK TIDAK BOLEH LEBIH dari 20% AK minimum penelitian total.

Penelitian murni mandiri tersimpan di perpustakaan

AK maksimum : 3 /per penelitian

AK maksimum : 15 /saduran Rekomendasi Pakar

dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

AK maksimum : 10 /suntingan

Membuat rancangan & karya teknologi yg. dipatenkan

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Membuat rancangan karya ilmiah, teknologi, rancang an dan karya seni monumental, seni pertunjukan, pameran seni, karya arsitektur monumental

Rekomendasi Pakar dilampirkan AK : 60% penulis utama AK : 40%*AK/jml.mitra

Page 11: Contoh Pembuatan Dupak

Lampiran IV :

Nomor : 61409/MPK/KP/99Nomor : 181 tahun 1999Tanggal : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ketua DepartemenNIP :Pangkat/Golongan Ruang :Jabatan Fungsional : KetuaUnit Kerja : Departemen . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :

Nama :NIP :Pangkat/Golongan Ruang :Jabatan Fungsional :Unit Kerja :

telah melakukan kegiatan pengabdian pada masyarakat sebagai berikut :

No. KEGIATAN PENGABDIAN pada MASYARAKAT Bentuk Tempat/ Instansi Tanggal Keterangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.I.B. TRIDHARMA PERGURUAN TINGGII.B.c. Melaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat

I.B.c.1. Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat Negara yang harus Tiap semester 5.5 SK. Pengangkatan dibebaskan dari jabatan organiknya dan surat ijin Rektor

I.B.c.2. Tiap program 3 Srt. Penugasan daripenelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat lembaga ITB

I.B.c.3.

a. Terjadwal/terprogram > 1 semester/programa. Intern 4 Srt. Penugasan darib. Nasional 3 lembaga ITB

c. Lokal 2 < 1 semester/programa. Intern 3 Srt. Penugasan darib. Nasional 2 lembaga ITB

c. Lokal 1b. Insidental per program 1 Srt. Penugasan dari

lembaga ITB

I.B.c.4.lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan

a. berdasarkan kepakaran 1.5 Srt. Penugasan darib. tugas dari lembaga per program 1 lembaga ITB

c. berdasarkan jabatan 0.5I.B.c.5. per karya 3 AK : 60% penulis utama

yang tidak dipublikasikan AK : 40% *AK/ jml. mitra

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,

Nama . . . . . . . . . . . . . .Catatan : NIP. . . . . . . . . . . . . .

1. Dibuat per semester2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara

Jumlah Angka Kredit

dan

Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat

Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan

masyarakat

Page 12: Contoh Pembuatan Dupak

Lampiran V :

Nomor : 61409/MPK/KP/99Nomor : 181 tahun 1999Tanggal : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ketua DepartemenNIP :Pangkat/Golongan Ruang :Jabatan Fungsional : KetuaUnit Kerja : Departemen . . . . . . . . . . . . . . . . .

Menyatakan bahwa :

Nama :NIP :Pangkat/Golongan Ruang :Jabatan Fungsional :Unit Kerja :

telah melakukan kegiatan penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :

No. Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi Tanggal Keterangan/Bukti Fisik

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.II. Melaksanakan Kegiatan Penunjang Tri Dharma

Perguruan Tinggi

II.1.

a. Ketua/Wakil Ketua merangkap anggota per tahun 2SK dari lembaga di ITB

b. Anggota per tahun 1II.2. Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah

a. Panitia Pusat, sebagai :1. Ketua/Wakil Ketua tiap kepanitiaan per panitia 3

SK dari lembaga di ITB2. Anggota per panitia 2b. Panitia Daerah, sebagai :1. Ketua/Wakil Ketua tiap kepanitiaan per panitia 2

SK dari lembaga di ITB2. Anggota per panitia 1

II.3. Menjadi anggota organisasi profesi

a. Tingkat Internasional, sebagai : per periode1. Pengurus per jabatan 22. Anggota atas permintaan per jabatan 13. Anggota biasa per jabatan 0.5a. Tingkat Nasional, sebagai : per periode1. Pengurus per jabatan 1.52. Anggota atas permintaan per jabatan 13. Anggota biasa per jabatan 0.5

II.4.

per panitia 1

Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan dan Badan Kepegawaian Negara

Kedudukan/

Tingkat

Tempat/ Instansi

Jumlah Angka Kredit

Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi

Surat bukti : tanda keanggotaan,

tanggal/tahun mulai menjadi anggota; bukti

sebagai pengurus organisasi

Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga Pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

SK dari Rektor atau surat tugas dari Departemen atau DIKTI/Kopertis

Page 13: Contoh Pembuatan Dupak

II.5.

a. Ketua Delegasi per kegiatan 3b. Anggota Delegasi per kegiatan 2

II.6. Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiaha. Sebagai ketua pertemuan Int./Nas./Regional 3b. Sebagai anngota pada pertemuan Int./Nas./Regional 2c. Sebagai ketua pertemuan di lingkungan PT 2d. Sebagai ketua pertemuan di lingkungan PT. 1

II.7. Mendapat tanda jasa/penghargaan Lampirkan foto copy a. Tingkat Internasional 5 Piagam Surat Buktib. Tingkat Nasional 3 penerimaan/Sertifikatc. Tingkat Lokal/Daerah 1 tanda jasa

II.8.5 Sertakan copy buku

II.9. Mempunyai prestasi dibidang olah raga/humaniora Lampirkan foto copy a. Tingkat Internasional Tiap piagam/medali 3 piagam; surat bukti b. Tingkat Nasional Tiap piagam/medali 2 penerimaan/sertifikat c. Tingkat Daerah/Lokal Tiap piagam/medali 1 tanda jasa

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung,Ketua Departemen . . . . . . . . ,

Nama . . . . . . . . . . . . . .NIP. . . . . . . . . . . . . .

Catatan :1. Dibuat per semester2. Ditandatangani oleh Ketua Departemen3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas

Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan Internasional :

SK dari Rektor atau surat tugas dari Departemen atau Depdiknas

Surat penugasan; surat undangan; sertifikat; name-tag

Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara Nasional

Page 14: Contoh Pembuatan Dupak

Lampiran VI :

Nomor : 61409/MPK/KP/99Nomor : 181 tahun 1999Tanggal: 13 Oktober 1999

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Tanggal Penilaian : Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s/d Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama

2. NIP

3. Nomor Seri Karpeg

4. Tempat dan Ranggal Lahir

5. Jenis Kelamin

6. Pendidikan Tertinggi

7. Pangkat dan Golongan Ruang / TMT

8. Jabatan Fungsional / TMT Inpassing :

Lama :

9. Fakultas/Jurusan

10. Masa Kerja Lama

Baru

11. Unit Kerja / Departemen

II. PENETAPAN ANGKA KREDIT Lama Baru Jumlah KelebihanI. UNSUR UTAMA

A. PENDIDIKAN

B. TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

B.a. Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran

B.b. Melaksanakan Penelitian

B.c. Melaksanakan Pengabdian pada MasyarakatJumlah

II. UNSUR PENUNJANG

Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok DosenJumlah

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANGIII. Dapat Diangkat dalam Jabatan Dosen :

DMK. : TMT.

Ditetapkan di :pada tanggal :

……………………………….Kepada : NIP. ………………..Alamat :

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan2. Kepala Badan Kepegawaian Negara3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut

Keputusan Bersama Menteri Pendidikan & Kebudayaan & Badan Kepegawaian Negara