FORMULIR PENDAFTARANCALON RELAWAN PENYALA JEMBER

ANGKATAN IV

FORM IIdentitas Dokumen : PJ/OR-IV/03/2014Halaman : 1/2

BIODATA CALON RELAWAN PENYALA JEMBER*Diisi panitiaNo. Registrasi Peserta :Tahun Masuk :

DATA DIRI PENDAFTARNama :Tempat/tanggal lahir :Jenis Kelamin :Alamat di Jember :Hobi :No. Telp/PIN BB :Alamat E-mail :

Sosial MediaFacebook :

Twitter :

Lain-lain (sebutkan) :

ProfesiMahasiswa

Perguruan Tinggi :Fak./Jurusan/ Angkatan :

Alasan Menjadi Relawan Penyala Jember

Pengalaman Organisasi (tidak wajib diisi)Nama Organisasi Jabatan Periode Kepengurusan

Pas Foto3x4

FORMULIR PENDAFTARANCALON RELAWAN PENYALA JEMBER

ANGKATAN IV

FORM IIIdentitas Dokumen : PJ/OR-IV/03/2014Halaman : 2/2

SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Tempat, tanggal lahir :Fakultas/jurusan :Universitas :

menyatakan bersedia mengikuti serangkaian kegiatan “Open Recuitment Angkatan IV” yang diselenggarakan oleh Penyala Jember.

Jember, ..... Maret 2016

(.................................)