FOLLOW UP PASIENTANGGAL/PUKUL(HARI RAWATAN)HARI RAWATAN I22 DESEMBER 2011HARI RAWATAN II23 DESEMBER 2011HARI RAWATANIII24 DESEMBER 2011

Keluhan Demam (+)

STATUS PRESENT

KU/KP/KGSedang/sedang/sedang

SensoriumComposmentis

Frek. Nadi125 x/menit120 x/menit116 x/menit

Frek. Nafas28 x/menit24 x/menit32 x/menit

Tek. Darah100/70 mmHg100/70 mmHg100/70 mmHg

Temperatur390C380C39,40C

BB20 kg 20 kg20 kg

STATUS LOKALISATA

KepalaTidak ada kelainan

MataRC (+/+), pupil isokor ka=ki

TelingaDalam batas normal

HidungDalam batas normal

BibirDalam batas normal

LeherPembesaran KGB (-)

Toraks

InspeksiPalpasiPerkusi

Simetris fusiformis, retraksi (-)

Fremitus ka=ki

Sonor dikedua lapangan paru

AuskultasiSP : Vesiculer di kedua lapangan paru

HR : 125x/mnt HR : 120x/mnt HR : 116x/mntReg,desah Diastolik (+) reg, desah diastolik(+) reg, desah diastolik(+)Frek nafas: 28x/mnt Frek nafas : 24x/mnt Fek nafas : 32x/mntRegular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-)

Abdomen

InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiDistensi (-)

Soepel, Hepar, lien : tidak teraba

Timpani

Peristaltik usus + N

Ekstremitas AtasPulse 125x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 120/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 116x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3

Ekstremitas BawahAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + N

GenetaliaPerempuan, tidak ada kelainan

Pemeriksaan PenunjangHb: 10,9 gr/dlHt: 35 %Leukosit: 8.000/mm3Trombosit : 281.000KGD : 114 mg/dl(-)(-)

DiagnosisReumatik Heart Disease

Reumatik Heart Disease

Reumatik Heart Disease

Terapi Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1500 kkal dgn 38gr protein

Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg

Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg

TANGGAL/PUKUL(HARI RAWATAN)HARI RAWATAN IV25 DESEMBER 2011HARI RAWATAN V26 DESEMBER 2011HARI RAWATANVI27 DESEMBER 2011

Keluhan Demam (+)

STATUS PRESENT

KU/KP/KGSedang/sedang/sedang

SensoriumComposmentis

Frek. Nadi125 x/menit120 x/menit116 x/menit

Frek. Nafas28 x/menit24 x/menit32 x/menit

Tek. Darah100/70 mmHg100/70 mmHg100/70 mmHg

Temperatur390C380C39,40C

BB20 kg20 kg20 kg

STATUS LOKALISATA

KepalaTidak ada kelainan

MataRC (+/+), pupil isokor ka=ki

TelingaDalam batas normal

HidungDalam batas normal

BibirDalam batas normal

LeherPembesaran KGB (-)

Toraks

InspeksiPalpasiPerkusi

Simetris fusiformis, retraksi (-)

Fremitus ka=ki

Sonor dikedua lapangan paru

AuskultasiSP : Vesiculer di kedua lapangan paru

Frek nadi : 125x/mnt Frek nadi : 120x/mnt Frek nadi : 116x/mntReg, desah diastolik (+) reg, desah diastolik(+) reg, desah diastolik(+)Frek nafas: 28x/mnt Frek nafas : 24x/mnt Fek nafas : 32x/mntRegular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-)

Abdomen

InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiDistensi (-)

Soepel, Hepar, lien : tidak teraba

Timpani

Peristaltik usus + N

Ekstremitas AtasPulse 125x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 120/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 116x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3

Ekstremitas BawahAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + N

GenetaliaPerempuan, tidak ada kelainan

Pemeriksaan PenunjangHb: 12,7 gr/dlHt: 38 %Leukosit: 5.100/mm3Trombosit : 102.000

(-)(-)

DiagnosisReumatik Heart Disease

Reumatik Heart Disease

Reumatik Heart Disease

Terapi Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg

Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg

Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg

TANGGAL/PUKUL(HARI RAWATAN)HARI RAWATAN VIII28 DESEMBER 2011HARI RAWATAN IX29 DESEMBER 2011HARI RAWATANX30 DESEMBER 2011

Keluhan Demam +

STATUS PRESENT

KU/KP/KGSedang/sedang/sedang

SensoriumComposmentis

Frek. Nadi125 x/menit120 x/menit116 x/menit

Frek. Nafas28 x/menit24 x/menit32 x/menit

Tek. Darah100/70 mmHg100/70 mmHg100/70 mmHg

Temperatur390C380C39,40C

BB20 kg20 kg20 kg

STATUS LOKALISATA

KepalaTidak ada kelainan

MataRC (+/+), pupil isokor ka=ki

TelingaDalam batas normal

HidungDalam batas normal

BibirDalam batas normal

LeherPembesaran KGB (-)

Toraks

InspeksiPalpasiPerkusi

Simetris fusiformis, retraksi (-)

Fremitus ka=ki

Sonor dikedua lapangan paru

AuskultasiSP : Vesiculer di kedua lapangan paru

Frek nadi : 125x/mnt Frek nadi : 120x/mnt Frek nadi : 116x/mntReg, desah diastolik (+) reg,desah diastolik(+) reg, desah diastolik(+)Frek nafas: 28x/mnt Frek nafas : 24x/mnt Fek nafas : 32x/mntRegular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-) Regular, ronkhi(-)

Abdomen

InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasiDistensi (-)

Soepel, Hepar, lien : tidak teraba

Timpani

Peristaltik usus + N

Ekstremitas AtasPulse 125x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 120/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3Pulse 116x/menit, t/v cukup, akral hangat, CRT < 3

Ekstremitas BawahAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + NAkral hangat, Refleks fisiologi + N

GenetaliaPerempuan, tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang

DiagnosisReumatik Heart Disease

Reumatik Heart Disease

Reumatik Heart Disease

Terapi Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg

Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg

Inj. Viccilin sx 750 mg/6jam/i.v Paracetamol tab 3x250 mg Diet MII 1900 kkal dgn 38gr protein furosemid 1x20 mg