KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :UPTD Puskesmas Kec. Pontianak TimurNo. Rekam Medis : Data Administrasi Tanggal : Diisi oleh :

Pasien KeteranganNamaUmur/Tanggal Lahir Alamat Jenis KelaminAgamaPendidikanPekerjaanStatus PerkawinanKedatangan yang ke: I

Rujukan dari klinik / dokter lain /datang sendiriKegawatan / tenangKunjungan pertama kali / kontrol / rutinSendiri / diantar oleh Ibu

Telah diobati sebelumnya

Ya / Tidak Diagnosis sebelumnya :

Obat yang telah diminum :

Alergi obat Ya / Tidak Bila ya, macam obatnya:Sistem Pembayaran Bayar sendiri / asuransi /

jamkeskin/ BPJS

Data Pelayanan

Anamnesis (subjektif)

(dilakukan secara; alloanamnesis / autoanamnesis dengan pasien)

A. Alasan kedatangan / keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan

pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai

keluhan / pemyakit):

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIENB. Keluhan lain / tambahan

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

(uraikan sejak timbul hingga berkembangnya penyakit, obat-obatan yang

telah diminum, pelayanan kesehatan yang telah diperoleh termasuk sikap dan

perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yang ada)

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEND. Riwayat penyakit keluarga

(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun

yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk

bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat

pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk

pencegahan spesifik yang telah diterima

F. Riwayat Kebiasaan

G. Pekerjaan

H. Sosial Ekonomi

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Pemeriksaan Fisik (objektif)

A. Keadaan Umum d an Tanda-Tanda Vital Termasuk Status Gizi

Keadaan Umum : Suhu : C

Tekanan darah : Berat Badan : Kg

Frek. Nadi : Tinggi Badan : cm

Frek. Nafas : Status Gizi :

B. Status Generalis

Kulit : sianosis ( ), ikterik ( ), ruam ( ) turgor baik

Mata : Sklera ikterik ( ), konjungtiva anemis ( / ), mata cekung ( / ),

edem palpebra ( / )

Mulut : sianosis ( ) mulut kering ( )

Telinga : secret ( / ), darah ( / )

Hidung : Napas cuping hidung ( ), deviasi septum ( ), sekret ( ), darah ( )

Leher : pembesaran kelenjar getah bening ( ), massa ( )

Paru :

Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

Jantung :

Inspeksi : Palpasi : Perkusi : Auskultasi :

Abdomen :

Inspeksi : datar , distensi ( )Auskultasi : bising usus ( )Palpasi : supel, nyeri tekan ( ), hepar , lien ,

turgor Perkusi :

Punggung : deformitas ( ), nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas : Edema ( ), Akral hangat, CRT < 2dtk

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIENGenitalia : testis ( ), penis ( )Anorectal : dubur hiperemis ( )

Status neurologis

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

C. Status Lokalis dan Pemeriksaan Penunjang

Status lokalis: _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Sketsa Anatomis dan Patologis:

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Pengkajian Masalah Kesehatan Pasien

Faktor internal :

Faktor eksternal

Keluhan:

Pemeriksaan Fisik:

Diagnosis:

Tata Laksana:Non medikamentosa:

Medikamentosa :

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Diagnostik Holistik ( assessment)

Aspek personal (alasan kedatangan, harapan, dan kekhawatiran)

Aspek klinik (diagnosis kerja / diagnosis banding dan diagnosis okupasi (bila

ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah,

termasuk analisis lingkungan)

Aspek resiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

Aspek resiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN Aspek psikososial keluarga (merupakan faktor-faktor eksternal yang

mempengaruhi masalah kesehatan pasien):

Derajat fungsional : 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Rencana Penatalaksanaan Pasien ( planning ) No Kegiatan sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

1. Aspek personal

No Kegiatan sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Keterangan

2. Aspek klinik

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

.

3. Aspek resiko internal

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

4. Aspek psikososial keluarga dan lingkungan

Persetujuan I: Dokter PJ klinik

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana lanjutan

Kedatangan pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya:Intervensi:

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIENTindak lanjut I

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIENTindak lanjut II

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIENTindak lanjut III

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIENTindak lanjut IV

Persetujuan II: Dokter PJ klinik

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien dalam Binaan Pertama

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

1. Aspek personal :

2. Aspek klinik:

3. Aspek resiko internal:

4. Aspek resiko eksternal:

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS PASIEN

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya