KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITASBERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: No Berkas: No. Rekam Medis: Nama Pembina:

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini:

Pelaku rawat/ contact person/ significant other dari pasien dalah: hubungan dengan pasien:

DATA DEMOGRAFI KELUARGAAlamat : No. Telp:

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluarga

NoNamaKedudukan dalam keluargaGenderUmurPendidikanPekerjaanBerpartisipasi dalam pembinaanKet

Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram

Data Dinamika KeluargaBentuk Keluarga: Tahapan siklus hidup keluarga:

Family map digambarkan sesai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama & usia pada tiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambang yang digunakan, biasanya garis ganda untuk menghubungkan yang lebih erat, garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk tidak berhubunganDiagram 2. Family Map

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluargaFungsi KeluargaPenilaianKesimpulan Pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan

Biologis

Adalah sikap dan prilaku keluarga selama ini dalam menghadapi resiko masalah biologis, pencegahan, cara mengatasinya dan beradaptasi dengan masalah biologis (masalah fisik jasmaniah)

Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi dengan baik. Atau memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula keterangan tambahan yang memperjelas penilaian Pembina

.

Psikologis

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam membangun hubungan psikologis internal antar anggota keluarga. Termasuk salam kepuasan psikologis seluruh keluarga dan manajemen keluarga dalam menghadapi masalah psikologis.Komponen penialain yang digunakan disesuaikan dengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak batita dan bayi, maka komponen penialainnya adalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi, menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

Sosial

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota kelurga untuk terjun ke tengah masyarakat. Termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk mendapatkan madiri

Komponen peniaian yang digunakan adlaah jenjang pendidikan formal, informal yang pernah diikuti, hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb

Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder, dan tersier.Komponenpenilaian yang digunakanbukanhanyapemenuhankebutuhanfisikdanuang, namunkebutuhan lain. Komponenuntukpenilaianekonomibukanhanyapemilikanterhadapbarang-barangelektronik, namuntermasukgayahidupdanprioritaspenggunaanuang.

Data Resiko Internal KeluargaTabel 3. Perilaku Kesehatan KeluargaPerilakuSikap & perilaku yg menggambarkan perilaku tsbKesimpulan Pembina untuk perilaku ybs

Kebersihan pribadi dan lingkungan

Apakah tampilan individual dan lingkungan bersih dan terawat, bagaimana kebiasaan perawatan kebersihannya

Pencegahan spesifik

Termasuk perilaku imunisasi anggota keluarga, ANC, gerakan pencegahan penyakit yang telah dianjurkan(baik penyakit menular maupun tidak menular)

Gizi keluarga

Pengaturan makanan keluarga, mulai cara pengadaan, kuantitas dan kualitas makanan serta perilaku terhadap diet yang dianjurkan bagi penyakit tertentu pada anggota keluarga

Asah Asih Asuh

Perilaku keluarga dalam memelihara dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan jasmani dan rohani anak

Kesehatan reproduksi

Termasuk usia perkawinan, perilaku seks sehat dan keluarga berencana

Latihan Jasmani/Aktivitas fisik

Kegiatan keseharian untuk menggambarkan apakah sedentary life atau cukup atau teratur dalam latihan jasmani. Physical exercise tidak selalu harus berupa olehraga seperti sepak bola, badminton, dsb

Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas, dsb untuk preventif juga tau hanya kuratif, kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan berapa keseringannya.

Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan

Misalnya merokok, minum alcohol, bergadang, dsb sebutkan keseringannya dan banyaknya setiap kali dan jenis yang dikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluargaTabel 4. Faktor pelayanan kesehatanFaktorKeteranganKesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan

Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebut

Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Sangat mahal Mahal Terjangkau Murah Gratis

Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Sangat baik Baik Biasa Tidak memuaaskan Buruk

Tabel 5. Tempat tinggalKepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri, pemberian dari suami pasien. Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah

Karakteristik rumahKesimpulan pembina untuk tempat tinggal

Luas rumah x m2

Jumlah orang dalam satu rumah: orang

Luas halaman rumah x m2

Bertingkat / tidak bertingkat

Lantai rumah dari tanah / semen / keramik / lain-lain

Dinding rumah dari papan / tembok / kombinasi

Penerangan didalam rumah Jendela Listrik ada / tidak Bila ada, malam hari menggunakan listrik

Ventilasi Kelembaban rumah : lembab / tidak Bantuan ventilasi didalam rumah : ada / tidak Bila ada, yaitu AC / kipas angin / exhaust fan

Kebersihan di dalam rumah: bersih

Tata letak di dalam rumah: kurang rapi

Sumber air Air minum berasal dariSumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di tukang ledeng / air hujan Air cuci dan masak dariSumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli di tukang ledeng / air hujan Jarak sumber air dari septic tank meter

Kamar mandi keluarga: ada / tidak adaDalam rumah / luar rumahJumlah 1(satu) buah, ukuran 2,5 x 2 m2

WC : Ada / tidak ada, menjadisatudengankamarmandiDengan pegangan / tanpa peganganBentuk jamban: jongkok / duduk

Limbah sampah Limbah dialirkan ke tidak ada / got / kali Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak Kesan kebersihan lngkungan permukiman : baik / cukup / kurang

Diagram 3. Denah rumah(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang dan arah mata angin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai cari klinik(agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

Pengkajian Masalah Kesehatan KeluargaSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan data demografi, data dinamika, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi Mandala of Health dan bagan-bagan lainnya

Diagnosis Kesehatan KeluargaMasalah internal keluargaMasalah biologis :

Masalah psikososial dan keluarga:

Masalah eksternal keluarga

Skor Kemampuan Keluarga dalam Penyelesaian Masalah dan Rencana PenatalaksanaanNoKegaiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanCoping score awalCoping score akhir

Masalah internal

Masalah eskternal

Keterangan coping score:1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tidak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider4. Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provider5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

Tindak lanjut dan hasil intervensi

TanggalIntervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan keluarga, keseuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana selanjutnya

Kedatangan pertama

Tindak lanjut I

Tindak lanjut II

Tindak lanjut III

Tindak lanjut IV

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini( keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktorfaktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Rumah tampak depan

Ruang tamu

Ruang tengah

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Bagian dapur

Tempat mencuci

Tempat penampungan air

DOKUMENTASI KEGIATAN PEMBINAAN KELUARGA

Halaman rumah