13

FOLLOW UP

Tanggal Catatan Instruksi08/05/15 S:

Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

RPP: 7 hari SMRS pasien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, demamutrun sewtelah diberi obat penurun panas, 5 hari SMRS demam menghilang namnun muncul bintik-bintik merah pada kedua kaki dna tangan. 3 hari SMRS keluhan bertambah, disertai memar kebiruan pada kaki, lalu ibu pasien membawa pasien ke RS kota untuk memeriksakan kondisi pasien. Dari pemeriksaan lab di RS kota didapatkan trombosit pasien sangat rendah yaitu 9000/ul. Sehingga pasien dirujuk ke RSAM untuk pengobatan lebih lanjut. Sakit kepala +, mual +, muntah -, BAB hitam -, BAK normal, jernih, jumlah dan frequensi normal, mimisan -, gusi berdarah -.

O: KU: tampak sakit ringanKes: CMT: 37,0CHR: 80x/mntRR: 20x/mntTD: 110/60BB: 33 kg

KepalaMuka : simetris, petekia (-), Mata : C anemis (+/+) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)

Pemeriksaan Anjuran:- Cek DL ulang- Cek GDT

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD RL gtt 15/m

14

PosteriorI: Purpura (-/-)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : hematom(-), Petekia (-). Purpura (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (-)

Laboratorium:Darah Rutin:

Pemeriksaan Hasil

Hb 9,8 gr/dlHt 29%Leukosit 4800/ulTrombosit 15000/ul

Gambaran Darah Tepi:

Pemeriksaan Hasil

Eritrosit Jumlah kurang, distribusi renggang, sebagian normokrom normositter

Polikromasi (+)Leukosit jumlah normalSel Granulosit Neutrofil segmen +

Limfosit matur +Sel Blas tidak ditemukan

Trombosit Jumlah kurang, morfologi normal

Diff count Basofil 0, eosinofi 1, neutrofil batang 0, neutrofil segmen 34, limfosit 59, monosit 6

Kesan: Anemia normokrom normositter dengan trombositopenia

Assesment:

15

Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa dengan leukositosis dan trombositopenia.Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

9/05/15 S: Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+) pada kaki dan badan , Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-) Demam (-)

O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,2CHR: 84x/mntRR: 20x/mntTD: 110/60 mmHg

KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (+/+) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)

PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam -Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam- transfusi FFP 150 cc/hari selama 2 hari

16

Pemeriksaan Hasil

Hb 9,6 gr/dlHt 29%Leukosit 4300/ulTrombosit 23000/ul

Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa kulit Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

10/05/15 S:Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,5CHR: 86x/mntRR: 23x/mntTD: 100/70 mmHg

KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram - Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam-Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam

17

EkstremitasSuperior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)

Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

11/05/15 S:Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-) O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,7CHR: 83x/mntRR: 25x/mntTD: 100/70 mmHg

KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

Ekstremitas

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam -Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam- transfusi FFP 150 cc/hari, hari ke 2

18

Superior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

12/05/14 S:Kel: Purpura (+), Petekia (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36, 9CHR: 95x/mntRR: 36x/mntTD: 100/80 mmHg

KepalaMuka : simetris, petekia (-)Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-)inferior : hematom(+), Petekia (+). Purpura (+)

Pemeriksaan Anjuran:- Cek Hb, Ht dan

trombosit tiap 6 jam

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam-Inj. -Metilprednisolon 16 mg /12 jam

19

Pemeriksaan Hasil

Hb 9,5 gr/dlHt 31%Leukosit 6550/ulTrombosit 37000/ul

Assesment:Klinis baik didapatkan perdarahan mukosa

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

13/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O:KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,3 CHR: 120 x/mntRR: 24 x/mntTD: 110/60 mmHg

KepalaMuka : simetrisMata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam

20

P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Pemeriksaan Hasil

Hb 10,1 gr/dlHt 31 %Leukosit 7600/ulTrombosit 34000/ul

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

14/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,0 CHR: 88 x/mntRR: 23 x/mntTD: 130/100 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam - transfusi TC 5 unit--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam

21

PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Pemeriksaan Hasil

Hb 9,9 gr/dlHt 29%Trombosit 24000/ul

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombositDiagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

15/05/15 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,1 CHR: 100 x/mntRR: 24 x/mntTD: 110/70 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam --Inj. Metilprednisolon

22

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

16 mg /12 jam

16/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 36,6 CHR: 90 x/mntRR: 25 x/mntTD: 100/70 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

23

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

-transfusi TC 5 unit--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam

17/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,3 CHR: 87 x/mntRR: 26 x/mntTD: 110/90 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12

24

Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

jam- transfusi TC 5 unit--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam

18/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: tampak sakit sedangKes: CMT: 37,3 CHR: 97 x/mntRR: 32 x/mntTD: 100/80 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m

25

Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Pemeriksaan Hasil

Hb 9,8 gr/dlHt 29%Trombosit 13000/ulleukosit 7990/ul

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam

19/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: tampak sakit sedangKes: CM

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323

26

T: 37,2 CHR: 100 x/mntRR: 27 x/mntTD: 110/80 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam--Inj. Metilprednisolon 16 mg /12 jam

20/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: tampak sakit sedang

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori:

27

Kes: CMT: 36,6 CHR: 98 x/mntRR: 25 x/mntTD: 110/70 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Pemeriksaan Hasil

Hb 9,8 gr/dlTrombosit 89000/ulleukosit 8780/ul

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

28

21/05/2015 S:Kel: Purpura (+), Hematom (+), namun warna sudah memudar. Mimisan(-), Perdarahan gusi (-), BAB hitam (-)Demam (-)

O: KU: baikKes: CMT: 36,8 CHR: 80 x/mntRR: 32 x/mntTD: 110/70 mmHg

KepalaMuka : simetris, Mata :anemis (-/-) ikterik (-/-)Hidung : septum deviasi (-/-)Mulut : sianosis (-)

ParuI : simetris, retraksi (-)P : ekspansi simetrisP : sonorA :vesikuler (+/+) rh(-/-) wh (-/-)PosteriorI: Purpura (+/+)

AbdomenI : datarA: BU (+)P : timpaniP : nyeri tekan (-), Hepatosplenomegali (-)

EkstremitasSuperior : Hematom (-), Ekimosis (-)inferior : hematom(+), Purpura (+)

Laboratorium:Darah lengkap:Hb: 13 mg/dlHt : 37 %Trombosit : 181000/ul

Pemeriksaan Anjuran:-Darah lengkap

Terapi

Non Medikamentosa:-Diet Lunak (Kalori: 2260 kkal, Protein 323 gram- Edukasi: Tirah baring, istirahat, melapor jika bab keras, urine merah.Observasi perdarahan

Medikamentosa:-IVFD N4 D5 gtt 10/m-Ceftriaxone 1 gr / 12 jam-metilprednisolon

29

Assesment:Klinis baik didapatkan perbaikan perdarahan mukosa dengan peningkatan jumlah trombosit

Diagnosa Kerja: Diastesis hemorrhagic e.c Immune Trombositopenia Purpura Akut

Pasien boleh pulang dengan diet dan terapi sesuai yang telah di edukasikan.