Cuma Follow Up Corina

BAB 3

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ny.C.S

Umur : 29 tahun

No MR : 53.14.53

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Kristen Protestan

Suku/Bangsa : Batak

Alamat : Jl. Dorowati, NAD.

Masuk RSUPM : 11September 2015

Jam : 11.11 WIB

II. ANAMNESIS UMUM

Ny, CS, 29 tahun, G4P3A0, Batak, Kristen, SMA, ibu rumah tangga, istri dari

Tn.E, 35 tahun, Batak, Kristen, SMA, Wiraswasta, datang ke RSUD Dr. Pirngadi

Medan tanggal 11-9-2015 pukul 11.11 WIB dengan :

Keluhan Utama : Tekanan darah tinggi dalam kehamilan

Telaah : Hal ini dialami sejak usia kehamilan 6 bulan. Riwayat

menderita tekanan darah tinggi sebelum hamil disangkal. Sebelumnya saat

mengandung anak pertama dan anak kedua tekanan darah pasien juga pernah

tinggi, hingga mencapai 200/100 mmHg. Riwayat nyeri kepala (-), pandangan

kabur (-), mual/muntah (-), nyeri ulu hati (-). Riwayat penyakit darah tinggi saat

hamil pada ibu dan saudara kandung (-).

Riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir bercampur darah

dari kemaluan (-), riwayat keluar air-air dari kemaluan (-). BAK (+) normal, BAB

(+) normal.

RPT : -

RPO : tidak jelas.

III. RIWAYAT HAID

HPHT : 23 – 12 – 2014

TTP : 30 – 9 – 2015

ANC : Dokter Sp.OG 4x

IV. RIWAYAT PERSALINAN

1. Perempuan, aterm, 3500 gr, PSP, dokter, RS, 8 tahun, sehat

2. Perempuan, aterm, 2500 gr, PSP, dokter, RS, 6 tahun, sehat

3. Laki-laki, aterm, 3300 gr, PSP, dokter, RS, 5 tahun, sehat

4. Hamil ini

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN UMUM

Sensorium : CM Anemia : (-)

Tekanan Darah : 170/100 mmHg Ikterus : (-)

Nadi : 88 x/i Cyanosis : (-)

Pernafasan : 24 x/i Oedem : (-)

Temperatur : 37 0C Dyspnoe : (-)

BB sebelum hamil : 90kg BB Hamil : 105kg

TB : 168cm TB Hamil : 168cm

IMT : 31,8kg/cm2

B. STATUS LOKALISATA

Kepala : Mata : Reflex cahaya +/+, Conj. Palpebra. Inf pucat (-), ikterik (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kel. Tiroid (-)

Thorax: SP : Vesikuler

ST : (-)

Abdomen : Inspeksi : membesar asimetris

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Palpasi : soepel, hepar/lien tidak teraba

Perkusi : timpani

C. STATUS OBSTETRIKUS

Abdomen : membesar asimetris

TFU : 4 jari dibawah Proc. Xyphoideus

Teregang : Kiri

Terbawah : Kepala

Gerak : (+)

HIS : (-)

DJJ : 154 x/i (reguler)

D. PEMERIKSAAN DALAM

Vaginal Examination:

Tidak Dilakukan Pemeriksaan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM (11 September 2015)

Hasil Laboratorium (11 September 2015; 16.27WIB)

DARAH RUTIN

Haemoglobin 12,8 g/dL [14,00 – 16,00]

Hematokrit 37,3% [36 – 48]

Leukosit 10.180 /uL [4.000 – 10.000]

Trombosit 284.000/uL [150.000 – 400.000]

ALBUMIN

Albumin 2,54 g/dL [3,6 – 5,00]

LFT

SGOT 18,00 u/L [0,00 – 40,00]

SGPT 9,00 u/L [0,00 – 40,00]

HST

Protombin Time 14,6 (C: 14,3)

INR 1,07 (1-1,3)

APTT 35,0 (C:35,5)

RFT

Ureum 13.56 mg/dL [10,00 – 50,00]

Creatinin 0.63 mg/dL [0,60 – 1,20]

ELEKTROLIT

Na 139 mmol/L [136,00 – 150,00]

K 3,7 mmol/L [3,50 – 5,50]

Cl 116 mmol/L [95,00 – 103,00]

FAAL HAEMOSTASIS

Fibrinogen 118mg/dL [ < 240 - 340]

D-Dimer 1.7000ng/dL [ < 500]

URINALISA

Proteinuria Negatif - Negatif

B. USG TAS

Tidak Terlampir

VII. DIAGNOSA SEMENTARA

Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH + Belum inpartu

VIII. TERAPI

- IVFD RL 14 gtt/menit

- Nifedipin 4 x 10 mg

- Dexamethasone 6mg/ 12 jam (selama 48jam)

IX. RENCANA

- Rawat inap

- Bed Rest

- Pantau vital sign, DJJ dan His

- Proteinuria serial/ 24 jam

FOLLOW-UP

11 September 2015 (12.30 WIB)

Ruang V Tanjung II

S -

O Sensorium : Compos Mentis

TD : 170/100 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,1 C

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:


TFU : 4 jari bpx

Teregang : Kiri

Terbawah : Kepala

Gerak : (+)

His : -

A Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH +Belum

Inpartu

P - Bed Rest

- IVFD RL 20 gtt/I makro

- Nifedipin 4x10mg

- Inj. Dexamethasone 6mg/12 jam (I)

Rencana:

- Konsul Interna Penanganan dan advis terapi Hipertensi

- Pantau kemajuan persalinan, awasi vital sign, DJJ dan HIS

- Cek Laboratorium

Jawaban Konsul:

Terapi : Nifedipin 4 x 10 mg

Anjuran: Cek Urinalisa, DR, LFT


URINALISA

Warna Kuning [Kuning]

Kekeruhan Jernih [Jernih]

Protein Negatif [Negatif]

Reduksi Negatif [Negatif]

12 – 13 September 2015 (08.00 WIB)

Ruang V Tanjung II

S -


TD : 170-200/90-100 mmHg

HR : 88-90 x/i

RR : 20-24 x/i

T : 36,0 C

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:


TFU : 4 jari bpx

Teregang : Kiri

Terbawah : Kepala

Gerak : (+)

His : -

DJJ : 156 x/i

A Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH +Belum

Inpartu

P - Bed Rest


- Nifedipin 4x10mg

- Inj. Dexamethasone 6mg/12 jam (II) aff. tgl 13-9-15

Rencana:

- Konsul Ulang Interna Penanganan dan advis terapi Hipertensi

(13-9-2015)


(13-9-2015)

Jawaban Konsul:

Terapi : Adalat Oros 1 x 30 mg


Ruang V Tanjung II

S -


TD : 190/100 mmHg

HR : 86 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,7 C

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:


TFU : 4 jari bpx

Teregang : Kiri

Terbawah : Kepala

Gerak : (+)

His : -

DJJ : 148x/i

A Hipertensi Gestasional + KDR (34-36) minggu + PK + AH + Belum

Inpartu

P - Bed Rest


- Adalat Oros 30mg 1x1 tab

Rencana:

- Konsul Ulang Interna Penanganan dan advis terapi Hipertensi


- Urinalisa serial/ 24 jam

(14-9-2015)

Jawaban Konsul:

Terapi : Adalat Oros 1 x 30 mg; Methyldopa 2 x 250 mg


URINALISA


Kekeruhan Keruh [Jernih]

Protein (+) Positif [Negatif]



Ruang V Tanjung II


TD : 180/100 mmHg

HR : 87 x/i

RR : 21 x/i

T : 36,7 C

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

A Preeklamsia Berat + KDR (34-36) minggu + PK + AH + Belum Inpartu

P - Pemasangan Infus dan Folley Catheter

- Th/ Loading Dose: MgSO4 20%, 20cc bolus lambat

Maintenance Dose: MgSO4 40%, 30cc dalam 500cc RL

14 gtt/i (selama 24 jam)

- Methyldopa 2 x 250mg

- Adalat Oros 1 x 30mg

- Cek urinalisa ulang

- Rencana terminasi setelah stabilisasi Pasien


Ruang V Tanjung II

S Nyeri kepala (+)

Mual muntah (+)

Nyeri ulu hati (+)


TD : 180/100 mmHg

HR : 94 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,8 C

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:

A Preeklamsia Berat dengan impending eclampsia + KDR (34-36) minggu


TFU : 4 jari bpx

Teregang : Kiri

Terbawah : Kepala

Gerak : (+)

His : (-)

DJJ : 110x/i

Pemeriksaan Dalam Vagina:

Kesan Cervix Tertutup

+ PK + AH + Belum Inpartu

P Rencana:

- Resusitasi Intrauterine

- Cek Laboratorium: DR, Urinalisa, RFT, LFT, HST

(15-9-2015)

Hasil Pemeriksaan protein pada urin

Proteinuria : +4

Pemeriksaan protein pada urin Ny. CS, warna urin keruh dengan butiran kasar dan

menggumpal. Kesan: Proteinuria +4

Dilakukan Resusitasi Intrauterin:

- Pasien diposisikan berbaring miring ke arah kiri

- O2 via nasal kanul 3-6L/menit

- Dilakukan pemantauan setiap 15-30 menit selama 2 jam

Pemantauan Resusitasi Intrauterin:

15 September 2015 (Pukul 08.30)

KU : Lemah

TD : 180/100 mmHg

Terapi:

- Pasien diposisikan berbaring

HR : 94 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,8 C

DJJ : 108x/i

miring ke arah kiri



KU : Lemah

TD : 180/110 mmHg

HR : 95 x/i

RR : 22 x/i

T : 36,8 C

DJJ : 104x/i

Terapi:


miring ke arah kiri



KU : Lemah

TD : 170/90 mmHg

HR : 94 x/i

RR : 22 x/i

T : 36,4 C

DJJ : 100x/i

Terapi:


miring ke arah kiri



KU : Lemah

TD : 180/110 mmHg

HR : 93 x/i

RR : 21 x/i

T : 36,7 C

DJJ : 96x/i

Terapi:


miring ke arah kiri


Hasil Laboratorium (15 September 2015; 10:28 WIB)

RFT

Ureum 16.56 mg/dL [10,00 – 50,00]

Creatinin 0.58 mg/dL [0,60 – 1,20]

ELEKTROLIT

Na/K/Cl 139 mmol/L [136,00 – 150,00]

K 3,7 mmol/L [3,50 – 5,50]

Cl 116 mmol/L [95,00 – 103,00]

FAAL HAEMOSTASIS

Fibrinogen 101 mg/dL [ < 240 - 340]

D-Dimer 3400 ng/dL [ < 500]

URINALISA


Kekeruhan Keruh [Jernih]

Protein +++ [Negatif]


Pasien direncanakan tindakan Sectio Caesarea cito di KBE pukul 13.00 WIB

a/i PEB dengan impending eclampsia + Fetal distress + KDR (34-36) minggu

+ PK + AH + Belum inpartu

Rencana:

- Konsul Anestesia untuk tindakan anestesi pro sectio caesarea

- Konsul Perinatologi untuk perawatan awaln bayi post sectio caesarea

Jawaban Konsul:

- Anestesia :acc tindakan anestesi

- Perinatologi: acc tindakan perawatan bayi baru lahir

Pukul 13.00 dilakukan tindakan Sectio Caesarea di ruangan Kamar Bedah

Emergency

Laporan SC

Preeklamsi Berat dengan impending eclampsia + fetal distress + KDR (34-36)

minggu + PK + AH + Belum Inpartu + Sterilisasi Pomeroy

Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik

Dilakukan asepsis dan antisepsis pada lapangan abdomen kemudian ditutup

dengan doek steril kecuali lapangan operasi

Dibawah spinal anestesi dilakukan insisi pfannensteil mulai dari kutis,

subkutis, lalu fascia digunting ke kiri dan ke kanan, otot dan peritoneum

dikuakkan secara tumpul

Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan. Dilakukan evaluasi segmen

bawah rahim

Dilakukan insisi low cervical pada segmen bawah rahim, subendometrium lalu

ditembus secara tumpul dan dilebarkan sayatan, tampak air ketuban jernih.

Kesan: air ketuban sedikit.

Dengan meluksir kepala lahir bayi laki-laki, 2900 gram, PB 51 cm, A/S: 6/9,

anus (+)

Plasenta dilahirkan secara PTT, kesan lengkap

Pinggir uterus diklem di kedua sisi lalu cavum uteri dibersihkan dan sisa

darah, cairan ketuban dan meconium, kesan bersih

Dilakukan penjahitan pada uterus secara continuous interlocking dengan

vicryl no.2 cutting. Evaluasi perdarahan, kesan terkontrol

Evaluasi tuba, ovarium kanan dan kiri kesan normal. Dilaksanakan sterilisasi

Pomeroy. Tuba dijepit pada pertengahannya, diangkat sampai melipat, tuba

diikat dan dijahit dengan cat gut. Tuba di potong diatas jahitan lalu di

kauterisasi.

Cavum abdomen dibersihkan dari sisa darah, kesan bersih

Peritoneum dijahit secara continuous dengan chromic 2.0. fascia dijahit secara

continuous dengan vicryl no.1 cutting, subkutis dijahit simple dengan chromic

2.0. kutis dijahit subkutikuler dengan vicryl 3.0 cutting.

Luka operasi ditutup kasa dan hipafix

Keadaan ibu post SC stabil

Terapi post SC :

- IVFD RL + oxytocin 20 IU 14 gtt/i

- MgSO4 40%, 30cc 14gtt/i (Maintenance dose) 1gr/jam selama 24 jam

- Inj. Ampicilin 1g/ 8 jam

- Nifedipine 4x10mg

- Inj. Ketorolac 30 mg / 8 jam

- Inj. Ranitidine 50 mg / 12 jam


Ruang ICU

S Nyeri kepala (+) berkurang

Mual muntah (+) berkurang

Nyeri ulu hati (+) berkurang

Nyeri bekas operasi (+)


TD : 160/80 mmHg

HR : 90 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5 C

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:

Abdomen : Soepel

TFU : 2 jari bawah pusat

L/O : Tertutup Verband

P/V : (+) aktif

BAK : 10cc/jam kuning pekat

BAB : (-), flatus (-)

A Post SC a/i Preeklamsia Berat dengan impending eclampsia + fetal

distress + Post Sterilisasi Pomeroy +NH0

P - IVFD RL + 20 IU Oxytocin 20 gtt/i

- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14gtt/i (Maintenance Dose)

1gr/jam selama 24 jam

- Inj Ampicillin 1gr/8jam

- Nifedipin 4x10mg

- Inj. Ketorolac 30mg/8jam

- Inj. Ranitidine 50mg/12jam

Rencana:

- Awasi vital sign, kontrol perdarahan

- Cek darah lengkap 2 jam post SC

Hasil Laboratorium 2 jam Post-Op

(15 September 2015; 17.26WIB)

DARAH RUTIN

Haemoglobin 12.3 g/dL [14,00 – 16,00]

Hematokrit 37.35% [36 – 48]

Leukosit 10.300/uL [4.000 – 10.000]

Trombosit 220.000/uL [150.000 – 400.000]

LFT

SGOT 31,00 u/L [0,00 – 40,00]

SGPT 19,00 u/L [0,00 – 40,00]

LDH 397,7 u/L [240,00 – 480,00]

FAAL HAEMOSTOSIS

Fibrinogen 101,00 mg/dL [ < 240 - 340]

D-Dimer 3400 ng/dL [ < 500]


Ruang ICU

S Nyeri kepala (+) berkurang

Mual muntah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Nyeri Luka Operasi (+)


TD : 140/90 mmHg

HR : 90 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5oC

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:

Abdomen : Soepel


L/O : Tertutup verband kesan kering

P/V : (-) lochia (+) rubra

BAK : (+) via kateter OUP: 50cc/jam

BAB : (-), flatus (+)


distress + Post Sterilisasi Pomeroy + NH1

P - IVFD RL 20gtt/i

- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc 14gtt/i (Maintenance Dose)

1gr/jam selama aff MgSO4


- Nifedipin 4x10mg



Rencana:

- Terapi lanjut

- Awasi vital sign, kontrol perdarahan

- Cek Urinalisa

Hasil Laboratorium

(16 September 2015; 21.10WIB)

URINALISA


Kekeruhan Jernih [Jernih]

Protein Negatif [Negatif]



Ruang ICU - Ruang V Tanjung II

S -


TD : 140/90 mmHg

HR : 78 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,8oC

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:

Abdomen : Soepel, perisltaltik (+) normal




BAK : (+) via kateter OUP: 100cc/jam

BAB : (+), flatus (+)


distress + Post sterilisasi Pomeroy +NH2

P - IVFD RL 20gtt/i


- Nifedipin 4x10mg



Rencana:

- Terapi lanjut, awasi vital sign

- Pindah ruangan ke ruang rawat inap obstetri

- Aff kateter urin sore

18-19 September 2015 (08.00 WIB)

Ruang V Tanjung II

S -


TD : 130-140/80-90

mmHg

HR : 80-84 x/i

RR : 20-22 x/i

T : 36,7oC

Anemis : -

Ikterik : -

Sianosis : -

Dispnoe : -

Edema : -

SO:

Abdomen : Soepel, perisltaltik (+) normal




BAK : (+) normal

BAB : (+) normal


distress + Post sterilisasi Pomeroy +NH3-4

P - Cefadroxil 2x500mg

- As. Mefenamat 3x500mg

- B.Comp 2x1 tab

- Nifedipin 3x10mg

Rencana:

- Aff infus

- Mobilisasi

- Terapi peroral

Pasien pulang berobat jalan pada tanggal 19 September 2015, anjuran

kontrol ke PIH dan kontrol ke poli Penyakit Dalam

Cuma Follow Up Corina

Documents

Transcript of Cuma Follow Up Corina