BERKAS PASIEN

A. Identitas PasienNama: An. NJenis Kelamin: PerempuanUsia: 16 TahunAnak ke : SatuAgama: IslamNama Ayah: Tn. MANama Ibu: Ny. WPekerjaan Ayah: -Pekerjaan Ibu: Pelayan RestaurantPendidikan Ayah: SMPPendidikan Ibu: SMAAlamat: Gunung Sahari KemayoranTanggal Berobat: 18 April 2015

B. AnamnesaDilakukan secara auto-anamnesa pada pasien pada tanggal 18 April 2015a. Keluhan Utama Lemas dan pusing sejak 1 minggu yang lalu

b. Keluhan Tambahan Mual, muntah, dan mudah lelah

c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan lemas dan pusing sejak 1 minggu yang lalu, awalnya gejala terasa ringan, namun semakin lama, makin memberat, dan lemas dirasakan pada seluruh tubuh, sehingga memutuskan untuk ke pusling. Pusing yang dirasakan seperti berputar apabila lama baring ditempat tidur dan kemudian bangun. Badan terasa pegal dan mudah lelah, pasien juga mengeluh adanya mual dan terkadang muntah saat makan. Saat belajar di rumah maupun di sekolah pasien mengaku sulit untuk berkonsentrasi.Pasien mengaku sudah menstruasi, dan menstruasi sudah selesai sejak 10 hari yang lalu, menstruasi terjadi selama 7 hari, mengganti pembalut dalam sehari 3 4 kali / hari.Dalam sehari hari pasien makan 1 2 kali / hari, pasien lebih sering makan mie instant, jarang makan sayuran dan daging, karena merasa kurang nafsu makan.Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit atau gejala serupa dengan pasien, pasien menyangkal pernah menerima transfusi darah.

d. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah pernah 1 kali mengalami gejala serupa dan dokter mengatakan bahwa pasien menderita anemia.Pasien sering mengalami nyeri ulu hati jika terlambat makana. Riwayat hipertensi : disangkalb. Riwayat DM: disangkalc. Riwayat penyakit TBC: disangkald. Riwayat penyakit Ginjal: disangkale. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat penyakit jantung: disangkalg. Riwayat alergi obat: disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keadaan pasien. Orangtua pasien tidak memiliki penyakit DM, TBC ataupun penyakit lain yang berhubungan dengan keadaan pasien.

f. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang remaja berusia 16 tahun, tinggal bersama nenek. Status ekonomi mereka adalah menengah kebawah. Kebutuhan pasien dan keluarga dicukupi dari pendapatan nenek yang bekerja sebagai asisten rumah tangga dan ibu yang bekerja sebagai pelayan restaurant, sebesar kurang lebih Rp. 700.000,-/bulan.

g. Riwayat Kebiasaan Dalam keseharian, pasien sangat jarang untuk sarapan pagi, dalam sehari pasien makan 1-2 kali sehari. Pada siang dan malam hari biasanya mengkonsumsi nasi, ayam, jarang mengkosumsi sayuran, buah, dan daging, karena pasien kurang menyukai sayuran dan lebih sering mengkonsumsi mie goreng.

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos Mentis2. Vital SignTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 78 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,3 0 C

3. Status GeneralisBerat badan: 35 kgTinggi badan: 155 cmKepala: normocephalRambut: Hitam, tumbuh lebatMata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokorHidung: Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekretTelinga: tidak terdapat sekretMulut: Bibir pucat dan pecah-pecah, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 Leher: tidak teraba pembesaran KGBParu-paru Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiriPerkusi: Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistraPerkusi: Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantungAuskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat Murmur dan gallopAbdomenInspeksi: Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaran vena (-)Auskultasi: Bising usus normalPalpasi: Hepar dan Lien tidak teraba

Genitalia: Tidak diperiksa Ekstrimitas: Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)BB: 35 kgTB: 155 cmBB ideal: 0,9 x (TB-100) = 0,9 x (154-100) = 48,6 kgBM: BB / (TB) = 14,58

D. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Hb setelah 1 bulan pengobatan ferrousulfat Hb meningkat, maka pasien didiagnosis anemia defisiensi besi, bila Hb rendah dilakukan pemeriksaan MCV, MCH, MCHC, SI, feritin, TIBC, pemeriksaan darah tepi

BERKAS KELUARGAA. Profil Keluarga1. Karakteristik Keluargaa. Identitas kepala keluarga : Nama : Ny. IJenis kelamin: PerempuanUmur: 65 tahunStatus: MenikahAlamat : KemayoranAgama: IslamPendidikan : Tidak sekolahPekerjaan: Asisten Rumah Tangga

b. Identitas pasangan : -c. Struktur komposisi keluarga : Blended familyKeluarga terdiri atas Ny. I sebagai kepala keluarga dan 2 orang cucu, yang bernama An. Y dan An. N (pasien) yang saat ini memiliki masalah kurang gizi. Nenek dari pasien masih belum mengerti mengenai pola makan serta pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai usianya. Penghasilan Ny. I sebesar Rp. 700.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan makan dan kebutuhan rumah tangga sehari-hari.NoNamaKedudukan dalam KeluargaJenis KelUmurPendi-dikanPekerjaanKeterangan Tambahan

1Ny. IKepala keluargaP65 thn-Asisten rumah tanggakepala keluarga dan pencari nafkah

2An. NCucuP16 thnSMAPelajar

3An. YCucuP15 thnSMPPelajar

d. Fungsi keluargaBiologis: 1) Untuk meneruskan keturunan2) Memelihara dan membesarkan anak3) Memenuhi kebutuhan gizi kleuarga4) Memelihara dan merawat anggota keluargaPsikologis:1) Memberikan kasih saying dan rasa aman 2) Memberikan perhatian kepada anggota keluarga3) Membina pendewasaan kepribadian anggota keluarga4) Memberikan identitas keluargaSosial:1) Membina sosialisasi pada anak2) Membina norma-norma tingkah laku sesuai tingkat perkembangan anak3) Meneruskan nilai-nilai keluarga (kasih sayang, budi pekerti, tolong menolong)Ekonomi:1) Mencari sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga2) Pengaturan dan penggunaan penghasilan keluarga 3) Menabung untuk memenuhi kebutuhan keluarga di masa yang akan datang misalnya pendidikan anak, jaminan hari tua.Pendidikan:1) Menyekolahkan anak untuk memberikan pengetahuan, ketrampilan dan membentuk perilaku anak sesuai dengan bakat dan minat yang dimiliki.2) Mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan datang dalam memenuhi perannya sebagai orang dewasa.3) Mendidik anak sesuai dengan tingkat-tingkat perkembangannya.

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidupa. Lingkungan tempat tinggalStatus kepemilikan rumah: KontrakanDaerah perumahan: Padat

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah : 6x 4 m2Keluarga tinggal di sebuah rumah kontrakan di lingkungan padat penduduk. Rumah tersebut kurang cukup nyaman untuk ditempati oleh anggota keluarga serta tidak memenuhi syarat - syarat rumah sehat.

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 3 orang

Luas halaman rumah : tidak ada

Bertingkat/tidak bertingkat : tidak bertingkat

Lantai rumah terbuat dari : ubin

Dinding rumah terbuat dari : tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : tidak ada

Penerangan listrik : 100 watt

Air bersih : ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah : ada

b. Kepemilikan barang-barang berhargaNy. I memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain satu buah televisi, satu buah kipas angin, satu buah penanak nasi, satu buah kompor gas.

c. Denah Rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Perilaku terhadap sakit dan penyakitJika ada salah satu anggota keluarga Ny. I yang sakit, maka akan membeli obat warung terlebih dahulu. Jika belum ada perubahan maka akan berobat ke puskesmas terdekatb. Perilaku terhadap pelayanan kesehatanKeluarga Ny. I memiliki jaminan kesehatanc. Perilaku terhadap makananKeluarga Ny. I mempunyai kebiasaan makan sebanyak satu sampai dua kali sehari. Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. I didapatkan dari membeli lauk di warung, terkadang dimasak sendiri oleh Ny. Id. Perilaku terhadap lingkungan kesehatanApabila tidak membaik, maka Tn. I akan membawa keluarganya yang sakit tersebut ke Puskesmas.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)FaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanDengan menggunakan ojegPasien jika mengalami sakit dirinya langsung berobat ke Puskesmas. Karena biayanya yang murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien. Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan yang ada di Puskesmas Kecamatan Kemayoran.

Tarif pelayanan kesehatanGratis

Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan

5. Pola kosumsi Makanan Keluargaa. Kebiasaan makan:Keluarga pasien memiliki kebiasaan makan satu sampai dua kali sehari. Menu makanan biasanya terdiri dari satu lauk dan sayur. Karena Ny. I bekerja di luar rumah, sehingga jarang memasak, biasanya membeli makanan di warung nasi. Pasien lebih senang mengkonsumsi mie instant Menurut pengakuan pasien pola makan yang tidak teratur karena nafsu makan pasien yang kurangb. Menerapkan pola gizi seimbang:Keluarga pasien tidak menerapkan pola gizi seimbang. Jenis makanan yang dikonsumsi tergantung pada selera makan saja, tidak tergantung pada pola gizi.

HariWaktuMenuJumlah Kalori

Karbohidrat :

15 April 2015PagiBubur Ayam194 gProtein:32 g

SiangMalam-Mie instantLemak:10 gKalori Total : kalori 994

16 April 2015PagiSiangMalamNasi, sayur asam, ikan asinNasi, sayur asam, ikan asin

Karbohidrat:140 gProtein:50 g

Lemak:-Kalori Total: 760kalori

Karbohidrat:

17 April 2015PagiSiangMalamNasi, tempe, sayur lodehNasi, usus ayam, telur dadar, sayur lodeh140Protein:61,87Lemak:65,94 gKalori Total:

1400Kalori

Perhitungan Kebutuhan Asupan Gizi :BB Ideal : 0,9 x (TB-100) = 0,9 x (154-100) = 48,6 kgKebutuhan Kalori Basal (perempuan) : BB Ideal x 25 Kkal = 48,6kg x 25 Kkal = 1215 Kkal

6. Pola Dukungan Keluargaa. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:Hubungan dalam keluarga pasien cukup baik. Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:Penghasilan Ny. I yang pas-pasan seringkali menjadi kendala bagi keluarga. Hal ini memberi pengaruh kepada pola makanan yang disediakan oleh nenek pasien. Kurangnya pengetahuan nenek pasien tentang penyakit yang dialami pasien.

B. Genogram1. Bentuk keluargaKeluarga terdiri atas kepala keluarga (KK) bernama Ny. I berusia 65 tahun dan kedua cucunya bernama An. N berumur 16 tahun dan An. Y berumur 15 tahun. Bentuk keluarga pasien adalah blended family (keluarga campur) 2. Tahapan siklus keluargaTahapan siklus keluarga Ny. I termasuk dalam tahapan dengan anak remaja. Ny. I adalah kepala keluarga mempunyai 2 orang cucu bernama An. N berusia 16 tahun dan An. Y berusia 15 tahun3. Family map (gambar)

C. Identifikasi Permasalahan Yang Didapat Dalam Keluarga1. Masalah dalam organisasi keluarga : Keluarga padien termasuk dalam status ekonomi menengah ke bawah. Beberapa kebutuhan sulit terpenuhi. Sehingga kebutuhan gizi seimbang untuk pasien sulit terpenuhi2. Masalah dalam fungsi biologis : Secara umum nenek pasien dalam keadaan sehat, tidak terdapat gejala terjadinya penyakit menular maupun penyakit lainnya pada keluarga tersebut, kecuali An. N (pasien) yang diketahui menderita anemia akibat gizi kurang. Pola makan pasien yang menunjang faktor resiko terjadinya kurang gizi dan berlanjut pada anemia3. Masalah dalam fungsi psikologis: Hubungan kekeluargaan di antara anggota keluarga Ny. I terjalin baik, begitu juga dengan hubungan Ny. I dengan pasien. Masalah dalam fungsi.4. Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Sumber penghasilan utama keluarga pasien adalah gaji Ny. I yang bekerja sebagai asisten rumah tangga dengan gaji rata-rata Rp. 700.000 / bulan, selain itu anak dari Ny. I atau orang tua dari An. N setiap bulannya memberikan uang Rp. 300.000 Rp. 500.000 / bulan. Uang tersebut dirasakan sangat kurang untuk membayar sewa kontrakan dan untuk kebutuhan lainnya.5. Masalah lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan cukup padat penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya. Kebersihan lingkungan sekitar tempat tinggal tergolong cukup bersih. Terdapat selokan yang masih mengalir dengan baik di sekitar tempat tinggal. Pembuangan sampah dikumpulkam pada tempat pembuangan sementara yang ada disekitar tempat tinggal keluarga. Sumber air bersih keluarga berasal dari air PAM. Pasien tinggal dirumah kontrakan yang terdiri dari 10 kamar kontrakan. 6. Masalah perilaku kesehatan : Nenek cukup mengerti dan sadar akan sakit yang dialami cucunya. Namun usaha dalam merubah pola makan masih kurang karena nenek pasien sendiri kurang mengetahui pola makan seimbang dan keadaan ekonomi yang mempengaruhi jenis makanan yang dikonsumsi.

D. Diagnosis Holistik1. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)Kedatangan pasien dan neneknya ke puskesmas adalah untuk berobat karena pasien merasa lemas dan pusing. Namun setelah ditimbang berat badan pasien dan di ukur tinggi badan pasien, terhitung tidak sesuai. Menurut pengakuan pasien penyakit yang dialaminya sebelumnya sudah pernah dirasakan. Pasien dan nenek pasien berharap setelah dari puskesmas berat badan pasien naik dan tidak kekurangan gizi lagi. Nenek pasien khawatir jika cucunya tidak dipantau gizinya akan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan.2. Aspek klinikBerdasarkan autoanamnesa dengan pada pasien didapatkan adanya keluhan pusing dan badan lemas, yang mengarah pada penyakit anemia defisinsi besi dan di dapatkan berat badan yang kuran, yang tidak sesuai dengan berat badan. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil pemeriksan fisik didapatkan : Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada status generalis di dapatkan tampak pucat dan konjungtiva anemis. Sedangkan untuk status gizi didapatkan:BB: 35 KgTB: 155 cmBMI = BB / (TB) = 14,58Kesan : Gizi kurang

3. Aspek risiko internal : (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Pada pola makana pasien, pasien sulit diingatkan untuk makan, karena kurang memiliki nafsu makan. Pasien lebih senang mengkonsumsi mie instant. Penghasilan pas-pasan dari kepala keluarga merupakan masalah yang dirasakan oleh keluarga. Sebelum datang ke Puskesmas nenek pasien menganggap anaknya kurus merupakan keturunan. Kurangnya pengetahuan menyebabkan nenek pasien tidak khawatir dengan kondisi cucunya.

4. Aspek psikososial keluarg : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Hubungan keluarga pasien cukup baik. Tidak ada masalah dalam keluarga. Jika ada anggota keluarga yang sakit, keluarga ini memeriksakan dirinya ke Puskesmas, hanya jika sakit dianggap cukup parah. Jika merasa tidak parah mereka mengatasi keluhannya dengan meminum obat warung saja. Tempat tinggal pasien berada di lingkungan padat penduduk. Pasien tinggal di bangunan kontrakan bersama 10 kepala keluarga lainnya,

5. Aspek fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala 5, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan.

E. Rencana Pelaksanaan

AspekKegiatanSasaranWaktuHasil diharapkan

Aspek personalMemberikan edukasi pada nenek pasien serta motivasi terhadap pentingnya pengawasan pertumbuhan dan perkembangan anak remaja, menjaga pola makan sesuai dengan kebutuhan dan giziNenek pasien Pada saat kunjungan ke puskesmasNenek tahu keadaan pasienNenek pasien tidak khawatitr terhadap penyakitnyaPasien dapat sembuh

Aspek klinik

Gizi kurang : Memberikan edukasi menu Pagi : nasi + telur ayam + sayur bayam + susu Menjelang siang makanan selingan : bubur kacang hijau Siang : nasi + ayam potongan sedang + sayur + sayur bayam / sayur daun singkong Menjelang sore, makanan selingan : buah pisang Malam : nasi + sayur saun singkong + ayam potongan sedang + susuMemberikan pengobatan ferrousulfat : 2 x 60 mg 6 12 bulanNenek pasienPada saat kunjungan ke puskesmasberat badan pasien bisa bertambah, sehingga status gizi pasien berubah dengan cara mengubah pola makannya.

Aspek risiko internalPola makan :Memberikan edukasi kepada nenek untuk merubah pola makan:Atur waktu pemberian makananBuat suasana makan yang menyenangkan

Ekonomi :Memotivasi nenek pasien untuk mencari sumber pendapatan lain.Nenek Pasien Saat kunjungan ke rumah pasienPasien bisa mendapatkan pola makan seimbang sehingga kebutuhan gizi pasien terpenuhi. Nenek bisa mendapatkan penghasilan sampingan.

Aspek psikososial keluargaMemberikan edukasi mengenai rumah yang sehatNenenk pasienSaat kunjungan ke rumah pasienNenek pasien mengerti mengenai rumah yang sehat

Aspek fungsional Menyarankan Nenek pasien untuk dapat memepertahankan kesehatan pasien, seperti mengikuti pola makan seimbangNenek Pasien Saat kunjungan ke rumah pasien

Kondisi tubuh pasien lebih sehat.

F. Prognosis1. Ad Vitam: Ad bonam 2. Ad Sanasionam: Dubia ad bonam3. Ad Fungsionam: Ad bonam