Berkas Pasien & Berkas Okupasi (Tn.emet)

download Berkas Pasien & Berkas Okupasi (Tn.emet)

If you can't read please download the document

Transcript of Berkas Pasien & Berkas Okupasi (Tn.emet)

Berkas Pasien & Berkas OkupasiNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga FKUI Kiara No Berkas : E 338 No Rekam Medis : E 101 2008 Pasien Ke : 1 dalam keluarga Data Administrasi Tanggal diisi oleh Nama:

21 Juli 2011 Fitriyati Irviana NPM: 0920.221.118 Benhardiet W Sonda 0920.221.111 Pasien Keterangan Nama Tn. Emet Kepala Keluarga Umur / tgl. Lahir 67 th / 18-12-1947 Alamat Jl. Sukamulya I RT.012/01 Jenis kelamin Laki-laki Agama Islam Pendidikan SD Pekerjaan Wiraswasta Status perkawinan Kawin Kedatangan yang ke 7 Datang sendiri / tenang / control Telah diobati sebelumnya Alergi obat Sistem pembayaran Ya Diagnosis sebelumhya : Hipertensi stage I tak terkontrol Obat yang telah diminum : Captopril tab 25 mg Biaya sendiri

Tidak Swasta

Data Pelayanan ANAMNESIS (dilakukan secara autoanamnesis) A. Alasan kedatangan/keluhan utama Keluhan utama : Pusing kepala seperti berdenyut-denyut yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama 3 menit. Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari. Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala. Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini. B. Keluhan lain /tambahan Terkadang sesak napas, tangan dan kaki kram dan kesemutan saat naik motor, nyeri pinggang bila duduk terlalu lama, terkadang batuk berdahak. C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang: Pasien, Tn. E, usia 67 tahun, datang sendiri ke KDK Kiara, dengan keluhan pusing kepala seperti berdenyutdenyut yang hilang timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing terasa di kepala bagian depan dan terasa seperti1

berkunang-kunang dan akan hilang setelah duduk selama 3 menit. Saat menaiki tangga sekitar 3 anak tangga terasa sesak napas, PND (-), DOE (+), OP (-). Keluhan lain berupa kram dan kesemutan pada tangan dan kaki saat megendarai motor, tetapi tidak nyeri dan tidak ada jari-jari tangan yang bengkok. Kedua lutut juga terkadang terasa pegal jika duduk terlalu lama atau aktivitas berdiri lama yang akan menghilang setelah 3 menit, disertai nyeri disekitar pinggang belakang bagian bawah kanan dan kiri. 3P (-), nyeri dada (-). Keluhan pada mata kiri kadang berkunang-kunang; muncul bercak hitam saat melihat seperti ada binatang yang melayang, keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 tahun belakangan. Pasien tidak menggunakan kacamata dan belum pernah ke dokter mata. BAB dan BAK tidak ada kelainan, keluar cairan dari telinga (-). Pasien sering batuk setiap bulan, dan terkadang disertai dahak warna putih kekuningan. Sejak sebulan terakhir pasien mengeluhkan terkadang terasa nyeri pinggang belakang bagian bawah kanan dan kiri. Pasien senang minum soft drink (coca cola) sekitar 2 bulan belakangan, dan mengkonsumsi air putih 3-4 gelas perhari. Pasien merupakan seorang peokok aktif sejak 53 tahun lalu dengan frekuensi merokok 3 bungkus perhari. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien senang mengkonsumsi makanan yang bersantan, sering juga mengkonsumsi daging kambing, dan terkadang buah durian. Pasien minum kopi 3 kali sehari. 1 bulan rutin olahraga jalan santai selama 30 menit, dahulu jarang olahraga. Pasien mengaku merasa mudah terpancing emosinya, namun masih bisa dikendalikan. D. Riwayat penyakit keluarga Riwayat hipertensi pada ibu kandung pasien, riwayat DM (-), riwayat alergi makanan / obat-obatan (-), riwayat sakit jantung (-) E. Riwayat penyakit dahulu Riwayat alergi makanan (-), riwayat alergi obat (-), riwayat hipertensi (+), riwayat sakit DM(-), riwayat sakit paru-paru / flek (+) disertai pengobatan OAT selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh, riwayat sakit jantung (-), riwayat operasi (-) F. Riwayat menstruasi (jika wanita) U G. Riwayat menikah (jika wanita) Menikah satu kali H. Riwayat obstetri (jika wanita) U I. U J. Riwayat penggunaan kontrasepsi (jika wanita)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien berasal dari ekonomi kelas menengah dengan pendapatan bersih perbulan Rp. 1.500.000,- . Pendapatan tersebut digunakan untuk kebutuhan keluarganya, yaitu pasien, istrinya, dan anak bungsunya. Pasien memiliki usaha sebuah warung kelontong kecil yang menjual aneka jajanan, kebutuhan sehari-hari dan sembako. Tipe keluarga pasien adalah keluarga kecil dengan 2 anak. Anak yang pertama perempuan dan sudah menikah dan keluar dari rumah untuk ikut hidup bersama suaminya. Pasien merupakan warga asli2

daerah tempat tinggalnya dan termasuk sesepuh di daerah tersebut, sehingga cukup disegani oleh warga sekitarnya.ANAMNESIS OKUPASI 1. Jenis pekerjaan

Jenis pekerjaan Wirausaha

Bahan/material yang digunakan Grosir sembako

Tempat kerja (perusahaan) Ruko

Lama kerja (dalam bulan/tahun) 20 tahun

2. Uraian pekerjaan Kontrol jumlah persediaan barang dagangan setiap ada barang yang habis dicatat pergi ke pasar naik motor menaikkan barang dalam jumlah besar ke motor (jrigen minyak, sepeti telur ayam, sekardus mie instan) menyetir motor sambil membawa barang-barang menurunkannya dari motor memasukkannya ke display toko. 3. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala/keluhan yang ada) Pasien menurunkan dan menaikkan barang-barang dalam jumlah besar tersebut tidak dalam posisi yang ergonomis, dan tanpa meminta bantuan siapapun, sehingga menyebabkan bagian tubuh tertentu kelebihan beban dan muncul rasa nyeri. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Baik Tinggi badan : 159 cm Berat badan : 50 Kg Status gizi : BMI = 19,7 (Normoweight) Lingkar perut : 76 cm Tanda vital : Tekanan darah = 170/100 mmHg Frekuensi nadi = 92 x/menit Frekuensi nafas = 18 x/menit Suhu = 37,0 C B. Status generalis Kepala : Mesocephal Rambut : Tersebar merata, beruban Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), OD pthisis bulbi, visus : OD = 1/~, OS = 4/60 Telinga : Discharge (-/-), membran timpani intak (+/+), serumen/sekret (-/-), fistula (-/-) Hidung : Septum deviasi (-/-), udem konka (-/-), konka hiperemis (-/-) Tenggorok : Uvula ditengah, arcus faring hiperemis (-/-), T1/T1 Gigi dan mulut : Caries dentis (-/-), calculus dentis (-/-) Leher : JVP 5-2 cm H2O, KGB colli tidak membesar, A. Carotis teraba normal Dada : Pectus excavatum (-), pectus carinatum (-) Paru I : Simetris, statis, dinamis P : Ekspansi dada ki=ka, vokal fremitus ka< ki P : Sonor / Sonor , batas paru hati = sela iga 7, batas paru lambung = sela iga 93

Jantung

A I P P

: : : :

A Abdomen I P P A Punggung Ekstremitas

: : : : : : :

SD = bronkovesikuler (+/+), ronkhi (+/+) dibawah paru, wheesing (-/-) Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba disela iga V, LMC 1 jari ke medial Batas jantung atas = sela iga II, linea parasternal sinistra Batas jantung bawah = sela iga II, linea parasternal dextra Batas jantung kanan = sela iga V linea sternalis kanan Batas jantung kiri = sela iga V 1 jari medial linea midklavikula kiri S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-) Datar Cembung, supel, nyeri tekan (-) Timpani Bising usus (+) N Tidak ada kelainan udem + + , akral hangat + + + + + +

Status neurologis : pupil bulat, isokor, - /3mm, refleks cahaya langsung -/+, refleks cahaya tak langsung -/+ Tanda rangsang meningeal tidak diperiksa Nervus kranialis kesan normal Refleks fisiologis + + + + Refleks patologis -/Bahaya Potensial Urutan kegiatan Fisik Kimia Bio Ergo Psiko Gangguan kesehatan yang mungkin Back Pain Low Back Pain Raynaud Syndrome Risiko kecelak aan kerja Terkilir Keseleo Jatuh

Mengangkat Menurunkan Mengendarai

Beban Beban Getaran

Posisi salah Posisi statis

Lelah Lelah

Tes sensibilitas: raba +/+, tekan +/+, suhu +/+

C. Status lokalis Pulsasi arteri dorsalis pedis +/+, arteri tibialis posterior +/+, arteri poplitea +/+ PEMERIKSAAN FISIS OKUPASI1. Tanda Vital a. Nadi : 92 x/ menit b. Pernafasan : 18 x/ menit 2. Status Gizi a. Tinggi Badan : 159 cm b. Bentuk Badan c. Tekanan Darah (duduk) d. Suhu Badan Berat Badan : 50 Kg Astenikus Atletikus : 170/100 mm Hg : 37o C IMT = 19,7 Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan a. Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran menurun b. Tampak kesakitan : Tidak Ya c. Berjalan ada gangguan : tidak Ya 4. Kelenjar Getah Bening a. Leher : b. Submandibula c. Ketiak : Normal Normal Normal Jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal

4

d.

Inguinal

Normal mata kanan Normal Normal Normal Normal Normal tidak keruh Normal Normal Kanan 1/~

Tidak Normal mata-kiri Normal Normal Normal Normal Normal Tidak keruh Normal Normal Ket Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal Tidak Normal

5. Mata a. Persepsi Warna b. c. Kelopak Mata Konjungtiva

Buta Warna Parsial Buta Warna Total Tidak Normal Hiperemis Sekret Pucat Pterigium Strabismus Ikterik Keruh Tidak Normal Tidak Normal Kiri 4/60

d.Kesegarisan / gerak bola mata e. Sklera f. Lensa mata g. Bulu Mata h. i. Penglihatan 3 dimensi Visus mata

6.Telinga a. Daun Telinga b. Liang Telinga - Serumen c. d. e. f. g. h. Membrana Timpani Test berbisik Test Garpu tala

Normal Normal Tidak ada Intak Normal Normal

Rinne Weber Swabach Lain lain .

Telinga kanan Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya Tidak Normal Tidak Normal

Normal Normal Tidak ada Intak Normal Normal

Telinga kiri Tidak Normal Tidak Normal Ada serumen Menyumbat (prop) Tidak intak lainnya .. Tidak Normal Tidak Normal (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan) (Tidak dilakukan)

7. Hidung a. Meatus Nasi b. Septum Nasi c. Konka Nasal d. Nyeri Ketok Sinus maksilaris e. Penciuman : normosmia 8. Gigi dan Gusi

Normal Normal Normal Normal

Tidak Normal Deviasi ke ........ Udem lubang hidung ........ Nyeri tekan positif di ..

87654321 12345678 87654321 123456789. Tenggorokan a. Pharynx b. Tonsil : c. d. Palatum Lain- lain

Ukuran

Normal Hiperemis Kanan : To T1 T2 T3 Normal Hiperemis Normal Tidak Normal

Granulasi Kiri : To T1 T2 T3 Normal Hiperemis

10. Leher a. Gerakan leher b. Kelenjar Thyroid c. Pulsasi Carotis d. Tekanan Vena Jugularis e. Trachea f. Lain-lain : .. 11. Dada a. Bentuk b. Mammae Lain lain

Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Terbatas Tidak Normal Bruit Tidak Normal Deviasi Keterangan Simetris Normal Asimetris Tidak Normal Tumor : Ukuran Letak Konsistensi Keterangan Normal Kanan Sonor Redup Hipersonor Normal Normal Tidak Normal Kiri Sonor Redup Hipersonor

c.

12. Paru- Paru dan Jantung a. Palpasi b. Perkusi

Iktus Kordis : Batas Jantung : c. Auskultasi : - bunyi napas - Bunyi Napas tambahan - Bunyi Jantung Vesikular Ronkhi Normal

Tidak Normal , sebutkan ............. Tidak Normal , sebutkan Vesikular Ronkhi Sebutkan .... Bronchovesikular Wheezing

Bronchovesikular Wheezing Tidak Normal

5

13. Abdomen a. Inspeksi b. Perkusi c. Auskultasi: d. Hati e. Limpa f. Ginjal

Keterangan Normal Timpani Normal Normal Normal Kanan : Normal Tidak Normal Kanan : Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal Tidak Normal Redup Tidak Normal Teraba.jbpx jbac Teraba shoeffne .. Kiri : Normal Tidak Normal Kiri : Normal Tidak Normal Normal Tidak Normal

Bising Usus

g. h.

Ballotement Nyeri costo vertebrae Kanan :

Kiri :

14. Genitourinaria Tidak diperiksa a. Kandung Kemih b. Anus/Rektum/Perianal c Genitalia Eksternal d. Prostat (khusus Pria) 15a.Tulang/Sendi Ekstremitas Atas - Gerakan - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Kekuatan otot - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari 15b.Tulang/Sendi Ekstremitas Bawah - Gerakan - Kekuatan otot - Tulang - Sensibilitas - Oedema - Varises - Vaskularisasi - Kelainan kuku jari 15c. Otot Motorik 1. Trofi 2. Tonus 3. Kekuatan (Fs motorik) 15d. Refleks a. Refleks Fisiologis patella, lainnya b Refleks Patologis: Babinskylainnya

Normal Normal Normal Normal Kanan Normal Normal Baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik Tidak ada Tidak normal Tidak normal Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada

Tidak Normal Tidak Normal ............ Tidak Normal Tidak Normal Kiri Normal Normal Baik Tidak ada Tidak ada 5/5/5/5 Baik Tidak ada Kiri Normal Tidak normal / ./ ...../ ..... Normal Tidak normal Baik Tidak baik Tidak ada Ada Tidak ada Ada Baik Tidak baik Tidak ada Ada Tidak normal Tidak normal Tidak baik Ada Ada Tidak baik Ada

Kanan Normal tidak normal / ./ ...../ ..... Normal Tidak normal Baik Tidak baik Tidak ada Ada Tidak ada Ada Baik Tidak baik Tidak ada Ada

Normal Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal

Normal Normal 5/5/5/5

Tidak Normal Tidak Normal Gerakan abnormal : Tidak ada Tic Ataxia Lainnya .. Kiri

Kanan Normal Negatif Tidak Normal Positif Normal Negatif

Tidak Normal Positif

16. Kulit a. Kulit b. Selaput Lendir c. Kuku d. Lain lain

Normal Normal Normal

Tidak Normal Tidak Normal Tidak Normal

Status lokalis :

6

A. Body Discomfort Map:B. DEPAN BELAKANG

Keterangan Tanda pada gambar, area yang dirasakan: Pegal, kaku

Baal

7

8

Berkas OkupasiKRITERIA SIKAP TANGAN PERGELANGAN SIKUT BAHU LEHER PUNGGUNG TUNGKAI

KEKUATAN LAMA

Menjepit > 1 kg Menggengam > 5 kg Jepitan/Genggaman > 10 detik Kiri 3 Kanan Kiri 3 3 Kanan 3

Beban > 5 kg Salah satu sikap > 2/menit Kiri Kanan 3 3

Beban > 5 kg > 10 detik > 2/menit Kiri 3 Kanan 3

Dengan beban > 10 detik > 2/menit Skor = 0

Menangani beban > 10 kg > 10 detik > 2/menit Skor = 3

Pedal kaki yang > 10 kg > 30%/8 jam > 2/menit Kiri 2 Kanan 2

FREKWENSI > 30 manipulasi per menit TOTAL

9

Berkas OkupasiCheck list lembar tambahan yang diperlukan: Lembar anamnesis okupasi/aktivitas Lembar KMS dan Imunisasi Lain-lain, yaitu.PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Anamnesis :Keluhan pusing pada kepala seperti berkunang-kunang yang hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu - Kadang dada terasa sesak dan terasa lelah sekali saat menaiki anak tangga - Pandangan pasien yang kabur dan seperti ada floaters? - Keluhan nyeri Faktor Risiko Internal : pinggang/punggungnya? - Usia dan riwayat - Riwayat hipertensi hipertensi dalam sebelumnya? keluarga - Pekerjaan pasien eebagai - Tingkat pengetahuan ? pasien tentang - Kebiasaan angkat berat ? penyakitnya kurang trauma ? ? - Pasien belum pernah - Pola makan tinggi mengobati penyakitnya lemak & garam KESIMPULAN BRIEF SURVEY Tangan kananKonsumsi + 2 = 4 skor = 2 banyak Tangan kiri skor = (3-4 gelas4 kopi 2 + 2 = Sikut kiri skor perhari)2 = 4 =2+ Sikut kanan skor = 2 + 2 = 4 - Konsumsi rokok Bahu kiri skortinggi ( 3 bungkus =2+2=4 Bahu kanan skor = 2 + 2 = 4 perhari) Leher skor = 0 - Jarang berolahraga Punggung skor = 2 + 2 = 4 - Pajanan ergonomi Tungkai kiri skor = 1 + 1 = 2 dalam hal + 1 = ? Tungkai kanan skor = 1bekerja 2 -

Pemeriksaan Fisik dan lab

-

TD = 170/90 mmHg Nadi = 92 x/menit

Termasuk pemeriksaan matanya ya? Tekanan darah? Konjungtiva ?

GDS untuk skrining ? Masalah Klinis :

Faktor Risiko Eksternal : - Stress memikirkan anak bungsunya sejak bermasalah 3 tahun lalu sehingga terjadi konflik ? bisa dijelaskan konfliknya - Keadaan ekonomi yang kurang stabil

RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT: Pasien mengeluhkan terdapat nyeri pada pinggangnya sejak beberapa tahun terakhir, termasuk terdapat nyeri pada punggungnya walau tidak senyeri pada pinggangnya. Dan pada kedua telapak tangan juga terasa baal setiap selesai mengendarai sepeda motor.1

Berkas OkupasiPEMERIKSAAN PENUNJANG: Tidak dilakukan HASIL BODY DISCOMFORT MAP Keluhan pegal dan nyeri terdapat di daerah belakang nomor 1, 2, 6, 11, dan 12. Sedangkan keluhan baal terdapat pada area tubuh depan nomor 5 dan 9. HASIL BRIEF SURVEY Terdapat hasil skor beresiko tinggi untuk tangan, sikut, bahu, dan pinggung. Dan beresiko sedang untuk punggung. DIAGNOSIS HOLISTIK Aspek personal : pasien datang karena ingin mengetahui penyebab sakit kepalanya selama beberapa tahun belakangan ini, pasien ingin sembuh dari keluhan-keluhan yang telah disebutkan dalam RPS, dan pasien ingin tahu apakah penyakit yang dideritanya berbahaya bagi kesehatannya atau tidak. . Aspek klinik :WD = Hipertensi stage I Dx Okupasi = Low Back Pain Aspek risiko internal Aspek psikososial Derajat fungsional : pola makan kurang baik (mengandung garam, bersantan), mengkonsumsi kopi, merokok, olahraga tidak teratur, istirahat kurang : hubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun :1

E N V I R O N M E N T

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN N o. 1. Kegiatan Aspek personal Rencana intervensi Memberi edukasi pada pasien mengenai penyakitnya, faktor resiko, kemungkinan sembuh, dan komplikasi yang mungkin timbul Mengedukasi pasien agar : Minum obat teratur Modifikasi gaya hidup Kontrol rutin seminggu kemudian - Menghindari posisi weightbearing Sasaran Pasien Waktu Saat kontrol Hasil yang diharapkan Menenangkan pasien tentang kekhawatiran terhadap penyakitnya

2.

Aspek klinik:

Pasien

Kunjun gan 1

Mengurangi tekanan darah pasien serta meminimalkan keluhan yang dirasakan pasien

2

Berkas Okupasi- Memberi terapi farmakokinetik berupa : - Captopril 2 x tab 12,5 mg AC - Neurobion 1x1 tab PC - Menjelaskan pola makan yang baik kepada pasien - Menjelaskan bahaya rokok dan kopi bagi penyakitnya

3.

Aspek risiko internal:

Pasien

Kunjun gan II

Pasien mengurangi konsumsi zat makanan berkadar garam tinggi dan kolesterol tinggi, serta menghilangkan kebiasaan merokok dan minum kopi Agar hubungan pasien dan anaknya terbina lebih baik dan menurunkan faktor resiko stress pikiran dari si pasien itu sendiri

4.

Aspek psikososial:

Mengedukasi pasien agar lebih terbuka terhadap masalah yang dihadapinya terhadap keluarganya dan menguapayakan perdamaian kepada anak bungsunya

Pasien, Kunjun anak gan III bungsuny a

TINDAK LANJUT & HASIL INTERVENSI Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, DIAGNOSIS HOLISTIK & RENCANA SELANJUTNYA

3

Berkas OkupasiKedatanga nI (19/7/11) INTERVENSI : Penilaian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien, sanitasi di dalam rumah, ventilasi dan pola hidup keseharian keluarga Tn. Emet Mengevaluasi compliance konsumsi obat dari pasien, serta anjuran anjuran untuk memodifikasi gaya hidup pasien di rumah dan lingkungan kerja DIAGNOSTIK HOLISTIK : Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol akibat belum didukung dari segi modifikasi gaya hidup Pasien juga menderita low back pain yaitu nyeri pinggang akibat posisi yang tidak ergonomis saat melakukan pekerjaan sehari-hari sebagai pengusaha toko kelontong RENCANA SELANJUTNYA : Pasien diajarkan untuk melakukan beberapa pola diet untuk penyakit hipertensinya, serta diminta untuk mengurangi kebiasaan yang dapat memicu peningkatan tekanan darah. Pasien diberi pendidikan tentang posisi ergonomis dalam melakukan pekerjaan sehari-hari agar tidak menambah parah low back pain yang dikeluhkannya INTERVENSI : Penilaian terhadap perubahan pola makan dari pasien, serta evaluasi tentang kepatuhan minum obat pasien Mengevaluasi cara pasien melakukan pekerjaan yang sesuai dengan posisi yang ergonomis DIAGNOSTIK HOLISTIK : Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol akibat terdapat masalah psikologis RENCANA SELANJUTNYA : Pasien dianjurkan untuk lebih terbuka terhadap masalah yang dihadapi dengan anaknya, meminta sang anak untuk dapat menjalin komunikasi yang baik dengan beliau. Peningkatan dosis captopril dari 12,5 mg menjadi 25 mg. Penghentian peresepan terapi Neurobion.

-

-

Tindak Lanjut I (28/7/11)

-

-

-

4

Berkas OkupasiTindak Lanjut II (29/7/11) INTERVENSI : Penilaian terhadap kepatuhan minum obat pasien baik, serta modifikasi gaya hidup pasien juga sudah mulai dilakukan, seperti mengurangi konsumsi zat makanan berkadar garam tinggi, atau bersantan, olahraga teratur, istirahat cukup, kurangi beban pikiran, kurangi konsumsi rokok, dan minum kopi. Pasien belum juga mau memulai untuk menjalin komunikasi dengan anak bungsunya DIAGNOSTIK HOLISTIK : Pasien menderita hipertensi stage 1 yang belum terkontrol akibat terdapat masalah psikologis RENCANA SELANJUTNYA : Pasien diminta untuk mengurangi stress akibat memikirkan anak bungsunya yang belum juga mau bekerja dan masih menganggur dirumah. Istri pasien diminta untuk membantu menjadi mediator Tn. Emet dalam membuka komunikasi terhadap anak bungsunya

-

-

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA (keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat kesembuhan pasien, indikator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

5

Berkas OkupasiDiagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal Keluhan utama : Pusing kepala yang hilang dan timbul sejak 2 tahun yang lalu, pusing dirasakan di kepala bagian depan, rasanya seperti berkunang-kunang dan akan menghilang setelah duduk selama 3 menit. Kekhawatiran : Pasien khawatir apakah sakit kepalanya disebabkan oleh sesuatu yang berbahaya dikepalanya atau tidak, karena mengganggu dalam pekerjaan sehari-hari. Harapan : pasien ingin segera sembuh dari sakit kepalanya dan beraktivitas dengan sehat seperti sedia kala. Persepsi : pasien mengira ada suatu penyakit dikepalanya yang menyebabkan pusing selama ini. Aspek klinik WD = Hipertensi stage I Dx Okupasi = Low Back Pain Aspek risiko internal pola makan kurang baik (mengandung garam, bersantan), mengkonsumsi kopi, merokok, olahraga tidak teratur, istirahat kurang Aspek psikososial hubungan dengan anak bungsu kurang baik, kondisi ekonomi menurun Derajat fungsional 1 Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :Compliance minum obat yang baik dari pasien Modifikasi gaya hidup menjadi lebih sehat Melaksanakan diet rendah garam Olahraga teratur Melaksanakan pekerjaan secara ergonomis Kembali harmonisnya hubungan interpersonal pasien dengan anak bungsunya Stabilisasi kondisi ekonomi

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :Setelah mengetahui tekanan darahnya mulai turun, pasien mulai kadang lupa meminum obat Kebiasaan merokok dan minum kopi belum dapat dihilangkan sama sekali Olahraga yang masih belum teratur dalam frekuensi maupun durasinya Keluarga pasien tipe keluarga konsumtif dalam hal makanan, karena cenderung jajan untuk lauk pauk Istri pasien tenggelam dalam kesibukannya mengelola toko, sehingga perhatiannya berkurang terhadap anak bungsunya Anak bungsunya tipe pribadi yang introvert yang tidak mau membuka diri dan sulit untuk membina hubungan harmonis terhadap ayahnya dan cenderung penuh gengsi dan egois.

6

Berkas OkupasiRencana penatalaksanaan pasien selanjutnyaMelanjutkan terapi medikamentosa, apabila setelah 3 kali control tidak juga apda penurunan bermakna atas tensi darahnya, maka diperlukan obat antihipertensi kombinasi Memberi edukasi tentang alternative pilihan diet makanan yang baik untuk penderita hipertensi Melihat adanya faktor resiko hipertensi yang lainnya, seperti memeriksa kadar gula darah, kadar kolesterol, EKG, dan R thorax untuk mengetahui ukuran CTR. Memotivasi istri pasien dalam hal mengusahakan perdamaian antara pasien dengan anak bungsunya.

DIAGNOSIS KERJA OKUPASI Low Back Pain DIAGNOSIS DIFERENSIAL OKUPASI Hernia Nucleus Pulposus DIAGNOSIS OKUPASI (LIHAT HARD COPY UNTUK KETERANGANG LANGKAHNYA Langkah 1 Langkah 2 Diagnosis klinis Dasarnya : Pajanan fisik = beban Pajanan ergonomi = posisi salah Pajanan psikososial = lelah Dasar teori : Dasarnya : Masa kerja = Jumlah jam terpajan = Permintaan bantuan = Dasarnya : Dasarnya : Dasarnya : Low Back Pain

Langkah 3 Langkah 4

Langkah 5 Langkah 6 Langkah 7

KATEGORI KESEHATAN a. Kesehatan baik b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan

c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentud. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

7

Berkas OkupasiPROGNOSIS Klinis : Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam Okupasi: Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam = ad bonam = ad bonam = dubia ad bonam = ad bonam = dubia = dubia

PERMASALAHAN PASIEN DAN RENCANA TATALAKSANA No. 1. 2. Jenis Permasalahan Nyeri punggung bawah Parastesia / baal Rencana Tindakan (Materi & Metode) - Non farmakologi : edukasi posisi pekerjaan yang baik dan ergonomis - Farmako : Neurobio 1 x 1 tab- Edukasi menggunakan sarung tangan saat mengendarai sepeda motor agar meredam getaran

Waktu Kinjungan II Kunjunga n II

Hasil yang diharapkan Nyeri bernangsu berkurang dan mulai menghilang Sensibilitas telapak tangan kembali normal

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Okupasi Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal : dr. Dewi Friska :

8

Berkas OkupasiDepartemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Berkas Keluarga BinaanNama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kayu Putih No Berkas : E - 338 No Rekam Medis : E 101 - 2008 Nama Pembina : Vina / Didiet

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini: Kesadaran pasien akan pola hidup sehat dalam menghadapi hipertensi masih rendah, sehingga perlu peran keluarga didalamnya Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah: Ny. Janatun hub.dgn pasien: istrinya Data Demografi Keluarga Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga No Nama Keduduk Gender Umur Pendidi Pekerjaan an dalam kan keluarga KK L 67 th SD Wiraswasta Istri P P L 57 th SD 32 th SMA 27 th STM Wiraswasta IRT Belum kerja Berpartisipasi Ket tambahan dalam pembinaan KK Pasien Istri KK Anak KK Anak KK Sehat Sehat Sehat

1 2 3. 4.

Tn. Emet Ny. Janatun

An. Hanifah Anak An. Solihin Anak

Diagram 1. Genogram

Tn. D 70 th

Ny. Kusti 70 th

Tn. Tajuri 50 th

Ny. Walmah 70 th

Tn. Emet 67 th

Ny. Janatun 57 th

9

Berkas OkupasiNy. Hanifa 33 th An. Misteri 1,5 th Sdr. Solihin 27 th An. 3 th Stillbirth

Keterangan: = Pasien = Asma = DM = Hipertensi

Data Dinamika Keluarga Bentuk keluarga Tahapan siklus hidup keluarga Diagram 2. Family map :Tn. Emet 67 th Ny. Janatun 57 th

: Nuclear family : Anak meninggalkan keluarga

Ny. Hanifa 33 th

An. Solihin 27 th

Keterangan : = Laki Laki = Perempuan = Hubungan harmonis = Hubungan tidak harmonis

10

Berkas Okupasi

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga Fungsi Penilaian Keluarga Biologis Dalam keluarga ini, kepala keluarga menderita hipertensi stage I. Pasien baru mau datang berobat setelah gejala yang dikeluhkan telah lama dirasakan. Pola makan sehari-hari lebih banyak jajan daripada memasak sendiri dengan alasan biaya memasak lebih mahal. Keluarga belum berhasil mengingatkan pasien tentang pola hidup sehat. Psikolog Hubungan antar anggota keluarga secara umum is baik. Hanya saja hubungan antar ayah dan anak bungsu kurang harmonis selama 3 tahun belakangan. Fungsi psikologis keluarga tidak berjalan dengan baik. Kesimpulan pembina untuk fungsi keluarga yang bersangkutan Terdapat disfungsi biologis dalam kehidupan keluarga

Sosial

Pendidikan formal anak-anak dalam keluarga mencapai tingkat menengah atas. Namun tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi karena alasan ekonomi dan ketidak mauan si anak.

Fungsi sosial keluarga cukup.

11

Berkas OkupasiEkonomi Pendapatan pasien berasal dari usaha toko & Pemenu han kelontong yang dirintisnya sejak 20 tahun yang lalu. Pendapatan saat ini dirasa cukup. Pemenuhan kebutuhan dasar keluarga sudah terpenuhi.

kebutuha Rumah di Jakarta ini dinilai kurang layak untuk n ditempati karena terlalu kecil untuk ukuran jumlah keluarga 3 orang dan buat bertingkat, ventilasi kurang, dan terlalu padat. Gaya hidup keluarga sederhana, prioritas pengeluaran untuk kebutuhan sehari-hari dan mencicil kredit kendaraan bermotor.

Data Risiko Internal Keluarga Tabel 3. Perilaku kesehatan keluarga Perilaku Sikap & perilaku keluarga yang menggambarkan perilaku tsb Kebersihan pribadi & - Setiap anggota keluarga lingkungan berpakaian rapi & jelas, mandi 2 x / hari. Keadaan dalam rumah relatif bersih, namun tata letak ruang kurang efektif. Tidak ada sampah yang berserakan. Setiap pelanggan toko bisa masuk ke dalam rumah memakai sandal. Pencegahan spesifik Keluarga jarang berolahraga. Asupan garam belum dikurangi karena terbiasa dengan jajan.12

Kesimpulan pembina untuk perilaku ybs Keluarga cukup menerapkan perilaku hidup bersih untuk diri sendiri maupun lingkungannya.

Perilaku pencegahan spesifik kurang

Berkas OkupasiGizi keluarga Keluarga tidak terbiasa Perilaku gizi belum cukup memasak makanan sendiri. baik dan kurang cocok Menu sehari-hari tergantung dari jajanan yang dibeli. Asah asih asuh Semua anak bersekolah maupun hanya sampai jenjang sekolah menengah atas. Kesehatan reproduksi Usia perkawinan pasien relative muda yaitu 20 tahun. Pasien tidak mengikuti program KB. Latihan jasmani / aktivitas fisik Keluarga tidak punya jadwal rutin untuk olahraga. Pasien rutin berbelanja ke pasar dan melakukan pekerjaan rumah tangga. Penggunaan pelayanan kesehatan Pasien rutin kontrol ke KDK Kiara, seminggu 1 x Sedangkan istrinya rutin berobat ke pengobatan alternatif korea dengan batu Giok, seminggu 1x Kebiasaan / perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatan Pasien merokok 3 4 bungkus sehari. Minum kopi 3 4 gelas sehari. Sering begadang hingga larut. malam untuk menjaga tokonya.13

dnegan pola diet penyakit pasien.

Perilaku asih asuh cukup

Perilaku kesehatan reproduksi < baik

Aktivitas fisik kurang

Usaha pengobatan bersifat kuratif namun berkesinambungan.

Terdapat perilaku yang buruk untuk kesehatan.

Berkas OkupasiData Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan Faktor Pusat pelayanan kesehatan yang digunakan oleh pasien dan keluarga Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan tersebut Tarif pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Kualitas pelayanan kesehatan tersebut dirasakan Baik Terjangkau Naik motor Keterangan KDK Kiara Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan mudah didapat.

14

Berkas OkupasiTabel 5. Tempat tinggalKepemilikan rumah : menumpang /kontrak/ hibah/ milik sendiri Daerah perumahan : kumuh / padat bersih / berjauhan/ mewah Karakteristik Rumah Kesimpulan pembina untuk tempat tinggal Luas rumah : 33 x 7,5 m2 Jumlah orang dalam satu rumah : 3 org Luas Halaman rumah : 1 m2 Bertingkat 3 / tidak bertingkat Lantai rumah dari : tanah / semen / keramik / lain-lain* Dinding rumah dari : papan / tembok / kombinasi* Penerangan di dalam rumah Jendela : Ada / tidak Listrik : Ada / tidak Bila tidak, malam hari menggunakanlampu Ventilasi Kelembapan rumah : lembap/tidak* Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak* Bila ada, yaitu : AC / Kipas angin / exhaust fan* Kebersihan di dalam rumah : Cukup Tata letak barang dalam rumah : Terkesan kurang rapi karena terlalu rapat Secara umum keadaan rumah pasien cukup, jika dilihat dari segi ukuran maka masih terlalu kecil apalagi jika disesuaikan dengan jumlah penghuninya 3 orang. Walaupun rumah dibangun bertingkat 3, namun ventilasi masih kurang, sehingga cenderung lembab. Tidak ada kamar, hanya ada ruang TV yang digunakan untuk tidur saat malam hari.

15

Berkas OkupasiSumber air Air minum dan masak dari : Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Air cuci Sumur / pompa tangan / pompa listrik / PAM / beli dari tukang air Jarak sumber air dari septic tank : 10 m Kamar Mandi Keluarga : Ada / Tidak Ada Dalam Rumah / Luar Rumah Jumlah : 1 Buah, ukuran 2 x 2 m2 Jamban : Ada / Tidak Ada Dengan pegangan / Tanpa pegangan Bentuk jamban : Jongkok / Duduk Limbah & sampah Limbah dialirkan ke : tidak ada / got / kali Tempat sampah di luar rumah : ada / tidak Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik / cukup / kurang*

Diagram 3. Denah rumah (termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mata angin) Lantai I : Pintu masuk Display Toko

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik (agar pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)

KDK Kiara

SD Bungur K U L K A16

Kali Sentiong

Berkas OkupasiTangga

Cuci piring & baju

Kamar Mandi & WC

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga (Berdasarkan konsep Mandala of Health) PERILAKU : Diet tinggi lemak & garam Kebiasaan merokok Kebiasaan minum kopi Kebisaaan begadang Malas olahraga Kebiasaan jajan

YANKES : Belum ada edukasi tentang bahaya serta komplikasi yang dapat timbul akibat hipertensi

GENETIK : Ibu pasien memiliki riwayat hipertensi.

Pasien, U, 67 tahun Menderita hipertensi stage I belum terkontrol serta low back pain

FAKTOR PENDUKUNG : Keluarga pasien cukup kooperatif dalam memotivasi pasien untuk proses kesembuhannya, dengan sering mengingatkan untuk kontrol.

TATALAKSANA KOMPREHENSIF : Hipertensi Non Farmako :diet rendah garam & lemak Farmako : Captopril tab 2 x 12,5 mg/H Edukasi : minum obat teratur, modifikasi gaya hidup, olahraga, hindari kopi & rokok. 17

LINGKUNGAN : RUMAH : Kondisi rumah yang bertingkat, membuat pasien sering naik turun tangga yang dapat menyebabkannya kelelahan, ventilasi yang kurang memadai, dan ukuran rumah yang terlalu kecil. KELUARGA : Hubungan pasien dengan anak bungsunya kurang harmonis. KERJA : Pasien sering mengangkat beban berat setiap habis berbelanja ke pasar. INTEGRASI : Istri dirumah mengingatkan pasien untuk minum obat secara teratur FOLLOW UP : Pasien minum obat teratur. Diet rendah lemak & garam terlaksana Konsumsi kopi & rokok mulai

INTERVENSI KELUARGA : Memantau kepatuhan pasien minum obat. Memberi pengertian tentang pentingnya berolahraga. Memodifikasi gaya

Low Back Pain Non farmako : kurangi aktivitas mengangkat beban berat

Berkas Okupasi

Diagnosis Kesehatan Keluarga masalah internal keluarga: masalah biologis (+), masalah psikologis (+), masalah social (-), masalah ekonomi (-), masalah perilaku kesehatan (+), perilaku pencegahan spesifik kurang, aktivitas fisik kurang, perilaku berobat hanya untuk kuratif, pengetahuan mengenai penyakit rendah masalah eksternal keluarga : masalah pelayanan kesehatan (-), masalah tempat tinggal (+) karena kondisi tempat tinggal pasien yang kurang baik, lingkungan rumah (+) karena ventilasi kurang, lingkungan kerja (+) karena pasien sering mengabaikan posisi ergonomic.

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping score awal 1. Masalah biologis: Pasien Kunjungan I Pasien mengerti akan 5 penyakit yang dideritanya, faktor resiko, pencegahan, pengobatan, dan komplikasinya 2. Fungsi psikologis keluarga Pasien & Kunjungan II Pasien mau 3 keluarganya memperbaiki hubungan interpersonal dengan si bungsu 3. Aktivitas fisik(olahraga) Pasien Kunjungan I Pasien tahu akan 3 pentingnya berolahraga bagi penyembuhan penyakitnya itu sendiri18

Berkas Okupasi4. Perilaku kesehatan keluarga. Pasien & Kunjungan I Pasien dan keluarganya keluraganya memahami pentingnya menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan penyakit dikemudian hari, seperti merokok atau minum kopi serta diet tinggi garam dan lemak. 5

Keterangan Coping score: 1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi 2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider 3 = Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider 4 = Mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider 5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

19

Berkas OkupasiTindak lanjut dan hasil intervensi Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA INTERVENSI : Kedatangan Edukasi minum obat teratur dan modifikasi gaya hidup serta pengetahuan pertama tentang posisi ergonomi Dirumah Pasien (19/7/11) KEMAJUAN MASALAH : Belum tampak perubahan yang signifikan pada kunjungan pertama KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN : Pasien minum obat teratur, memperbaiki diet, menghindari rokok & kopi, istirahat cukup menghindari stress RENCANA SELANJUTNYA : Mencari tahu apakah ada penyebab psikologis lainnya INTERVENSI : TINDAK Mengedukasi pasien dan keluarga agar lebih rutin berolahraga dan membuat LANJUT I jadwal olahraga rutin sehari-hari. Dirumah Pasien (28/7/11) KEMAJUAN MASALAH : Pasien mulai berkurang dalam mengeluhkan nyeri pinggangnya KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN : Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total. RENCANA SELANJUTNYA : Membantu memperbaiki konflik internal antara pasien dnegan anak bungsunya. TINDAK INTERVENSI : LANJUT II Megedukasi pasien beserta istri untuk belajar membuka pintu perdamaian dengan si bungsu. Dirumah Pasien (29/7/11) KEMAJUAN MASALAH : Tekanan darah pasien mulai menurun walaupun masih belum terkontrol KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN : Pasien mulai mengubah pola dietnya, mengurangi rokok & kopi walaupun belum berhenti total. RENCANA SELANJUTNYA : Mengevaluasi intervensi keseluruhan selama home visite

20

Berkas OkupasiKesimpulan Pembinaan Keluarga pada Pembinaan Keluarga Saat ini

(keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir Perilaku berobat kuratif = 5 Olahraga = 3 Modifikasi diet hipertensi = 3

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Dukungan dari keluarga cukup baik dalammembantu kesembuhan pasien. Pasien dan keluarga terbuka terhadap pembinaan. Keinginan pasien untuk sembuh besar. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Konsumsi kopi dan rokok yang belum dapat ditinggalkan secara total. Si bungsu yang masih belum mau membuka diri dalam membina hubungan harmonis terhadap ayahnya. Konsumsi makanan sehari-hari yang masih senang jajan Rencana pembinaan keluarga selanjutnya Edukasi & motivasi untuk kontrol berobat bila obat habis. Edukasi & motivasi pasien beserta keluarganya untuk berolahraga.

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus Tanda Tangan : Nama Jelas Tanggal :dr. Dewi Friska :

21

Berkas Okupasi

22