Post on 27-Dec-2015
description
Pendahuluan
Hemostasis normal→ tidak terjadi perdarahan >>> pembentukan trombus yg tdk
diinginkanTromboemboli sakit & kematian
Penyulit / penyerta pd gagal jantung, DM, varises, kerusakan arteri
Pencegahan/pengobatan tromboemboli: Antikoagulan, Antitrombotik & Trombolitik
Mengatasi perdarahan : hemostatik
Tujuan & Obat
Antikoagulan hambat koagulasi darah Heparin Antikoagulan oral : dikumarol, warfarin Antikoagulan pengikat Ca2+ : Na-sitrat, Asam
oksalat, Na edetat Antitrombotik hambat fungsi platelet
Aspirin, dipiridamol, tiklopidin, klopidogrel Absiksimab, integrilin
Trombolitik lisis trombus yg sdh terbentuk Streptokinase, urokinase, tissue plasminogen
activator (t-PA)
Pembuluh darah yg rusak
Adesi trombosit Inisiasi koagulasi
Pelepasan mediator Trombin
Agregasi trombosit Fibrin
Trombus
Fibrinolisis
Produk degradasi fibrin
Faktor yg menghentikan pembekuan darah
Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir
Klirens bentuk aktif faktor pembekuan darah yg cepat oleh hati
Mekanisme umpan balik trombin hambat aktivasi faktor V (faktor labil, proakselerin, Ac globulin) dan VIII (globulin antihemolitik)
Mekanisme antikoagulasi alami: AT-III, protein C & S AT-III inhibitor fisiologik utama trombin, faktor IXa,
Xa, XIa, dan XIIa Protein C inaktivasi faktor V & VIII hambat
protrombin dan faktor X Protein S meningkatkan aktivitas protein C
Antikoagulan Menghambat pembentukan / fungsi dr
bbrp faktor pembekuan darah Perlu utk mencegah terbentuk dan
meluasnya trombus, emboli dan bekunya darah in vitro pd pemeriksaan lab / transfusi
Tidak memperkecil trombus yg sdh terbentuk hanya mencegah trombus membesar dan mengurangi kemungkinan emboli
Heparin (1) AT-III (antitrombin III) membentuk
kompleks yg stabil dgn protease faktor pembekuan darah : IIa, Xa & IXa
Heparin terikat dgn AT-III mempercepat pembentukan komplesk sampai 1000x bila kompleks sdh terbentuk heparin dilepaskan utk selanjutnya membentuk ikatan baru dgn antitrombin
Heparin (2)
efek terhadap lemak darah membebaskan lipase lipoprotein dr lemak darah transfer lemak darah ke depot lemak cepat
Efek heparin thdp pemeriksaan lab: Tidak mengubah kimia darah Mengubah bentuk eritrosit & lekosit Tidak bs utk uji fragilitas
Monitoring terapi Whole blood clotting time Partial thromboplastin time (PT) Activated partial thromboplastin time (aPTT)
Heparin (3) SK / IV tidak diabsorbsi scr oral IM : hematom besar pd tempat injeksi,
absorbsi tdk teratur & tdk dpt diramalkan
Mula kerja 1-2 jam, masa kerja lama Heparin BM rendah absorbsi teratur,
masa paruh > heparin standar Heparin IV masa paruh tergantung dosis Dimetabolisme cepat di hati Tidak melalui placenta & ASI
Heparin (4) Efek samping : perdarahan sal cerna, hematuria,
ekimosis & hematom pd tempat injeksi Dulu 1-33%, saat ini <3% Cegah : atur dosis, hindari aspirin, seleksi pasien &
hindari kontraindikasi Perdarahan ringan : stop heparin Perdarahan berat : protamin sulfat ikat & inaktivasi
heparin Protamin sulfat punya efek antikoagulan jg dosis
minimal : 1 mg protamin utk 100 U heparin Alergi : menggigil, demam, urtikaria, syok
anafilaksis Jangka panjang: mialgia, osteoporosis Trombositopenia ringan sementara
Heparin (5) Indikasi
Pencegahan & pengobatan trombosis vena & emboli paru
Tromboemboli berulang, angina tak stabil, IMA Selama & sesudah angioplasti, pemasangan stent,
operasi bypass kardiopulmonal, operasi sendi panggul Utk ibu hamil yg membutuhkan antikoagulan
Kontraindikasi Hemofilia, peningkatan permeabilitas kapiler Ancaman abortus, endokarditis bakterial akut Anestesi lumbal / regional, pungsi lumbal, operasi
mata, otak atau medulla spinal Peminum alkohol
Antikoagulan oral (1)
Vitamin K kofaktor aktivasi faktor pembekuan darah II, VII, IX dan X
Agar dapat berfungsi Vit K mengalami oksidasi dan reduksi di hepar
Antikoagulan oral mencegah reduksi Vit K teroksidasi aktivasi faktor pembekuan terganggu
Efek baru nyata 12-24 jam kemudian perdarahan krn dosis >> tdk dpt diatasi segera dgn Vit K hrs transfusi
Warfarin, dikumarol, anisindion
Protein
Residu glutamat Glutamat
karboksilase
Vit K Vit K epoksid
Warfarin blok
Epoksid reduktase
Protein
residu γ karboksi glutamat
Antikoagulan oral (2)
Respon dipengaruhi : asupan Vit K, lemak dalam makanan, interaksi dg obat lain
Bayi baru lahir, pasien kaheksia, gangguan fungsi hati sensitif thdp antikoagulan oral
Pasien gagal ginjal, demam, skorbut respon memanjang
Monitoring terapi : komplikasi perdarahan terjadi jk PT (prothrombin time ) ratio 1,3 – 1,5x nilai normal
Respon << : griseofulvin, barbiturat, vitamin K Respon >> : klofibrat, as mefenamat,
kloramfenikol, steroid anabolik, fenilbutazon
Antikoagulan oral (3)
ES: perdarahan ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hemoptisis mukosa, kulit, sal cerna, sal urin
Warfarin , dikumarol anoreksia, mual-muntah, purpura, urtikaria, alopesia
Fenprokumon diare, dermatitis Asenokumarol tukak mulut & sal cerna Fenindion leukopenia, agranulositosis,
demam, hepatitis, urin merah jingga Anisindion urin merah jingga
Antitrombotik (1)
Aktivasi & agregrasi trombosit merupakan komponen utama trombosis
Interaksi trombosit dg kolagen pembuluh darah langkah pertama dalam agregasi trombosit pembentukan & pelepasan TXA2 dr asam arachidonat yg ada di fosfolipid membran
TXA2 agregator & vasokontriktor poten Aspirin hambat enzim siklooksigenase
hambat sintesis TXA2 dlm trombosit dan prostasiklin (PGI2) dalam pembuluh darah
Fosfolipid (dari membran sel)
Asam Arakhidonat
PGG2
PGH2
5-lipooksigenasesiklooksigenase
Leukotrien
Fosfolipase A2Kortikosteroid _
_
NSAID (aspirin)
Prostasiklin (PGI2)
PGE2
Tromboxan A2
Dipiridamol_
Bradikinin
Angiotensin+
Antitrombotik (2)
Aspirin antitrombotik :dosis efektif 80-325mg
Indikasi : cegah kekambuhan IMA, TIA, stroke karena penyumbatan,
Efek samping : iritasi sal cerna, mual, perdarahan sal cerna dpt dihindari jk dosis tdk > 325mg/hari
Antasid & antagonis H2 mengurangi efek aspirin
Aspirin dapat mengganggu hemostasis dalam tindakan operasi
Risiko perdarahan >> bila diberikan bersamaan heparin / antikoagulan oral
Antitrombotik (3)
Dipiradamol hambat ambilan & metabolisme adenosin dlm eritrosit & sel endotel pembuluh darah kadar adenosin>> Merangsang adenilat siklase vasodilator Meningkatkan antiagregasi prostasiklin
Sering timbul ES flushing & nyeri kepala dosis kecil dikombinasi dg aspirin / antikoagulan oral
Kombinasi dg aspirin cegah serangan ulang IMA / stroke
Antitrombotik (4)
Tiklopidin Hambat reseptor ADP trombosit Tidak mempengaruhi prostaglandin Pencegahan TIA, stroke, angina ES: mual, diare, perdarahan, leukopenia,
trombositopenia Klopidogrel mirip tiklopidin dg jarang ES
trombositopenia & lekopenia Absiksimab (antibodi monoklonal ) & Integrilin
(peptida sintetik) hambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa utk fibrinogen & faktor Von Willebrand yg mybbkan melekatnya trombosit pd permukaan asing atau antar trombosit
Trombolitik
Melarutkan trombus yg sudah terbentuk Agar efektif berikan sedini mungkin Indikasi: IMA, trombosis vena dalam, emboli paru,
trmboemboli arteri, melarutkan bekuan pd katup jantung buatan
Monitoring : heparin harus dihentikan sebelum pemberian trombolitik, Periksa: PT, aPTT, hematokrit, kadar fibrinogen dan hitung trombosit
ES: perdarahan, mual, muntah, alergi urtikaria, pruritus, flushing, angioedema, bronkospame (streptokinase)
Streptokinase, Urokinase, tissue Plasminogen Activator (t-PA)
Hemostatik
Obat utk hentikan perdarahan Perdarahan kecil tindakan fisik : penekanan,
pendinginan, kauterisasi Transfusi semua faktor pembekuan ada dlm
darah transfusi, perbaikan volume sirkulasi Faktor antihemofilik (faktor VIII),
cryoprecipitated antihemophilic factor Fraksi plasma : kompleks faktor IX, fibrinogen Vitamin K Asam aminokaproat, asam traneksamat
Vitamin K (1)
Vit K1 (filokuinon = fitonadion) tdpt pd kloropas sayuran hijau & buah-buahan
Vit K2 (menakuinon) disintesis oleh flora normal usus
Vit K3 (menadion) sintetik , aktivitas mirip K1
Meningkatkan biosintesis protrombin, faktor VII, IX & X di hepar perlu waktu utk menimbulkan efek terapi
Vitamin K (2)
Dianjurkan profilaksis vit K pd bayi baru lahir, terutama prematur, atau yg dilahirkan dgn forceps / ekstraksi vakum mencegah perdarahan
Defisiensi Vit K : sering tjd pd pasien ICU krn diet yg buruk, nutrisi parenteral, pembedahan, terapi antibiotik multipel, uremia, bayi dg ibu yg mendpt antiepilepsi (fenobarbital, primidon atau fenitoin)
Gagal hepar berat yg menyebabkan sintesis protein ↓ & diathesis hemoragik tdk responsif thd vit K
Fraksi Plasma
Faktor antihemofilik (faktor VIII), cryoprecipitated antihemophilic factor utk hemofilia
Fibrinogen: utk peny afibrinogenemia & sindrom defibrinasi
Penggunaan fraksi plasma konsentrat beresiko penularan penyakit hepatitis & AIDS. Faktor VIII dan IX rekombinan sdh disintesis & telah terbukti dpt digunakan scr klinis.
Asam aminokaproat Inhibitor kompetitif aktivator plasminogen &
penghambat plasmin Utk perdarahan berat krn fibronolisis >> Indikasi :
Hematuria Antidotum trombolitik streptokinase & urokinase Pasien hemofilia sebelum & sesudah ekstraksi
gigi ES: pruritus, eritem, hipotensi, dispepsia,
gangguan ejakulasi, bahaya : trombosis umum As traneksamat analog As aminokaproat, 10
x > poten, ES <<, indikasi & mekanisme sama