# REG : 3520 - 701  

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :  SUPANDI HASANNomor STR :  33.1.1.100.1.14.153053Wahana Internsip / Kabupaten :  RSU Dr. Sayidiman Magetan / MAGETANAsal FK :  Univ. Muhammadiyah Surakarta

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaandari pihak manapun.

.........................................., ..........................  2014

Yang membuat pernyataan

        Materai 6000

( ....................................... )