Patofisiologi dan Mekanisme SKA

WHO: Penyakit Kardiovaskular Penyebab Kematian Utama

World Health Organization Burden of Disease Estimates 2002

Persentase kematian0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Penyakit Kardiovaskular

Penyakit infeksi

Kanker

Infeksi Paru

Penyakit Paru

Kecelakaan

Kondisi perinatal

Penyakit digestif

Kecelakaan yang disengaja

Neuropsikiatrik

Kencing manis

Penyebab kematian

Worldwide

Developed world

Penyakit Kardiovaskular masih menjadi Tantangan di Masa Depan

Different Stage of Atherosclerosis Development

Atherosclerosis –Atherothrombosis A Generalized And Progressive Disease

Adapted from Libby P. Circulation. 2001;104:365-372

Atherosclerosis

Stable angina

Unstable angina NSTEMISTEMI

CV death

ACS

Thrombosis

Atherothrombosis

Jalur Trombosis

Tiga bentuk vulnerable plak yang terdokumentasi pada pemeriksaan patologis:

• 1) thin-cap fibro atheroma, atheromatous core dengan fibrous cap yang tipis terdapat infiltrasi makrofag dan limfosit dan berkurangnya smooth cells,

• 2) erosi, pada plak kaya dengan pro- teoglycans, • 3) calcified nodule, dimana trombosis meliputi

calcified nodule, menonjol ke lumen [8].

Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart disease, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2011, pp 145.

Angina stabil

Normal

Angina Tidak Stabil

Angina variant

• Lumen paten• Fungsi endotel normal• Agregasi platelet (-)

• Diameter lumen sempit karena plak

• Vasokonstriksi yang tidak normal

• Plak pecah• Agregasi platelet• Pembentukan trombus• Vasokonstriksi

• Plak (-)• Vasospasme

SINDROMA KORONER AKUT

Sindroma Koroner Akut

Tanpa elevasi ST

UAP / (Non STEMI)

Dengan Elevasi ST

(STEMI)

Spektrum sindroma klinis yg mencakup angina

tak stabil hingga non ST elevasi MI dan ST

elevasi MI

Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart disease, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2011, pp 137.

Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner

• Merokok,berapapun jumlahnya • Kadar kolesterol total dan LDL yg

tinggi • Hipertensi• Diabetes mellitus • Usia lanjut

Faktor risiko ini sifatnya independen dan aditif, semakin banyak memiliki faktor risiko semakin besar risiko menderita PJK

Lama Oklusi

Becker LC, Ambrosio G: Myocardial consequences of reperfusion, Prog Cardiovasc Dis 30:23-49, 1987

Miokard yang dapat diselamatkan dengan reperfusi

Deteksi Dini Sindroma Koroner Akut

Gejala, EKG dan Petanda

Admission Nyeri Dada

Bio-chemistry

EKGPersistent

ST-elevation

ST/T - abnormaliti

es

Normal or undetermin

ed ECG

Diagnosa Kerja

Sindroma Koroner Akut

Diagnosa NSTEMI/ UAP

TroponinRise/fall

NSTEMI

Troponin normal

UnstableAngina

STEMI

Diagnosa STEMI

Admission Nyeri Dada

Differential diagnosis sesuai asal dari nyeri dada

Braunwald E : Clinical recognition of acute coronary syndromes. In Theroux P. Acute coronary syndrome: a companion to Braunwald’s Heart Diseases, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011, pp 99.

RetrostenalNyeri jantung iskemikNyeri pericardiumNyeri esofagusDiseksi aortaLesi-lesi mediastinumEmboli paru

RetrostenalNyeri jantung iskemikNyeri pericardiumNyeri esofagusDiseksi aortaLesi-lesi mediastinumEmboli paru

InterscapularNyeri jantung iskemikNyeri otot skeletalNyeri kantong empeduNyeri pankreas

InterscapularNyeri jantung iskemikNyeri otot skeletalNyeri kantong empeduNyeri pankreas

Dada depan kanan bawah

Nyeri kantong empeduPembengkakan hatiAbses subdiafragmaPneumonia/pleurisyTukak lambung atau duodenumEmboli paruAkut miositisCedera lainnya

Dada depan kanan bawah

Nyeri kantong empeduPembengkakan hatiAbses subdiafragmaPneumonia/pleurisyTukak lambung atau duodenumEmboli paruAkut miositisCedera lainnya

Daerah perut atasNyeri jantung iskemikNyeri perikardiumNyeri esofagusNyeri lambung/duodenumNyeri pankreasNyeri kantong empeduPembengkakan hatiPleurisy diafragmaPneumonia

Daerah perut atasNyeri jantung iskemikNyeri perikardiumNyeri esofagusNyeri lambung/duodenumNyeri pankreasNyeri kantong empeduPembengkakan hatiPleurisy diafragmaPneumonia

Dada depan kiri bawahNyeri saraf interkostaeEmboli paruMiositisPneumonia/PleurisyInfark limpaSindroma fleksura limpaAbses subdiafragmaSindroma Pericardial catchCedera lainnya

Dada depan kiri bawahNyeri saraf interkostaeEmboli paruMiositisPneumonia/PleurisyInfark limpaSindroma fleksura limpaAbses subdiafragmaSindroma Pericardial catchCedera lainnya

LenganNyeri jantung iskemikNyeri servikal/dorsal spineSindroma Thoracic outlet

LenganNyeri jantung iskemikNyeri servikal/dorsal spineSindroma Thoracic outlet

BahuNyeri jantung iskemikPerikarditisAbses subdiafragmaPleurisy diafragmaPenyakit spina servikalNyeri otot skeletal akutSindroma Thoracic Outlet

BahuNyeri jantung iskemikPerikarditisAbses subdiafragmaPleurisy diafragmaPenyakit spina servikalNyeri otot skeletal akutSindroma Thoracic Outlet

Lokasi Provocation /

pencetusQuality / kualitas

nyeri Radiation /

penjalaranSeverity / skala

nyeriTime / durasi nyeri

ANGINA VS

ATYPICAL CHEST PAIN

ANGINA VS

ATYPICAL CHEST PAIN

ANGINA STABILVS

ANGINA TIDAK STABIL (SKA)

ANGINA STABILVS

ANGINA TIDAK STABIL (SKA)

Penilaian Terhadap Nyeri Dada

Definisi Angina

• Angina sindroma klinis ditandai dengan rasa tidak nyaman didada, rahang, bahu, punggung atau lengan.

• Tipikal bertambah dengan exercise atau emosional stres dan menghilang dengan istirahat atau nitrat.

• Angina biasanya timbul pada pasien PJK dengan stenosis pada > 1 arteri epikardial yang besar.

ANGINA

• Sakit dada (sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa terbakar) di belakang tulang dada

• Dipicu oleh aktivitas atau stres emosional menghilang dengan istirahat atau nitrat

• Dapat menjalar ke punggung, bahu, rahang atau lengan.

• Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas dan bahkan bisa pingsan.

Presentasi Angina pada SKA

• Angina berat yang timbul saat istirahat dengan durasi lebih dari 20 menit

• Angina new onset (dalam 1 bulan terakhir), dengan derajat CCS III

• Angina progresif (dirasakan lebih berat, lebih lama, atau dicetuskan oleh aktivitas yang lebih ringan dibandingkan biasanya)

Braunwald, et al. JACC 2000;36:3

Presentasi Atipikal pada SKA

• Terkadang gejala angina tidak begitu jelas, namun pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, kembung, nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, ataupun sesak nafas

• Keluhan atipikal lebih sering dijumpai pada orang tua (usia >75 tahun), wanita, pasien diabetes, Chronic Kidney Disease (CKD), atau demensia

Karakteristik Nyeri Non-Angina

• Pleuritik• Lokasinya di perut tengah atau bawah• Dapat ditunjuk dengan satu jari• Dapat timbul/terasa dengan penekanan

dinding dada atau pergerakan• Lamanya hanya beberapa detik.

Admission Nyeri Dada

Diagnosa Kerja

Sindroma Koroner Akut

Pemeriksaan awal

• Tanda Vital• Akses intravena• EKG 12 lead• Riwayat penyakit terfokus• Pemeriksaan fisik terfokus• Ambil sampel darah untuk

pemeriksaan biomarker kardiak, ditambah dengan darah rutin, fungsi ginjal dan elektrolit

• Chest X-Ray(<30 min) • Checklist fibrinolitik

Penanganan awal

• Oksigen 4 L/menit jika saturasi <95%

• Morphine iv jika nyeri dada tidak berkurang dengan nitrat

• Nitroglycerin Sublingual, spray atau IV

• Aspirin 160 to 325 mg• Clopidogrel atau

Ticagrelor

Gejala dan Tanda sesuai dengan SKA

Admission Nyeri dada

EKGPersistent

ST-elevation

ST/T - abnormaliti

es

Normal or undetermin

ed ECG

Diagnosa Kerja

Sindroma Koroner Akut

ELEKTROKARDIOGRAM

• EKG 12 Sandapan Pertama • Dalam 10 menit !!• Membuat dan menganalisa EKG• Tentukan:

• Irama• Elevasi segmen ST ?• Depresi segmen ST ?• LBBB (BARU )?• Gelombang Q ?• Non diagnostik atau EKG normal

SKA disertai elevasisegment ST persisten

SKA tanpa elevasi segmen ST

Troponin ↑↑ Troponin dapat ↑ atau tidak

STEMIGambaran Klasik

• Elevasi segmen ST• Inversi gelombang T• Terbentuknya gel Q• Upwardly convex• Q patologis

– 0.04 sec– > 1/3 R

Perubahan Elektrokardiogram Pada IMA

0-1 jam 1-6 jam 4-8 jam

6-24 jam 1 tahun

Elevasi 0.1 mV (1 mm) pada dua sandapan yang berhubungan

Anterior STEMI

Oklusi total RCA proksimal inferior MI

ST elevasi di lead II, III, aVF, V5 dan V6

dengan ST depresi di V1-V4

Oklusi arteri koroner LCx lateral MIGelombang Q di I, aVL, V5-V6

STEMI inferior yang disertai infark ventrikel kanan

Infark posterior

• Depresi segment ST dan gel R tinggi di lead anterior terutama V1 infark dinding posterior - tampak sebagai iskemia dinding anterior (mirror image)

• Elevasi segmen ST akan tampak pada lead V7-V9

Presumably new LBBB

STEMI in RBBB

Penyebab lain elevasi segmen ST

• Pericarditis• Aneurisma ventrikel • Varian normal

Pericarditis

ST elevasi di semua leadDepresi segmen PR yang downsloping

Downwardly convex

Aneurisma Ventrikel

UAP/ NSTEMI

(A, B) Horizontal ST depression. (C, D) Downsloping ST segment depression.(D) Left ventricular strain frequently associated with left ventricular hypertrophy. (E) Scooping ST segment depression frequently from digitalis effect. (F) Slow upsloping ST segment depression.(G) Fast upsloping ST segment depression frequently a normal finding.

Note : arrows indicate the J point.

ST depression 0.04 from J point < 0.05 mV

LOKASI ISKEMIABERDASARKAN PERUBAHAN DI

SANDAPAN EKG

SADAPAN LOKASI ISKEMIA / INFARK

• II ,III, aVF• V1,V2,V3•V1-V4• V1- V6• I,aVL ,V5,V6• I, V6• V7-V9 • V3R-V4R

•Inferior•Anteroseptal•Anterior•Anterior ekstensif•Lateral•Apikal•Posterior•Ventrikel kanan

ELEKTROKARDIOGRAM YANG NORMAL TIDAK MENGEKSKLUSI ADANYA

SINDROMA KORONER AKUT

ELEKTROKARDIOGRAM YANG NORMAL TIDAK MENGEKSKLUSI ADANYA

SINDROMA KORONER AKUT

ANGINA TIDAK STABIL (UAP/APTS) ADALAH DIAGNOSIS BERDASARKAN

ANAMNESIS

ANGINA TIDAK STABIL (UAP/APTS) ADALAH DIAGNOSIS BERDASARKAN

ANAMNESIS

Admission Nyeri Dada

TroponinRise/fall

Troponin normal

Bio-chemistry

EKGPersistent

ST-elevation

ST/T - abnormalitie

s

Normal or undetermined

ECG

Diagnosa Kerja

Sindroma Koroner Akut

STEMIDiagnosa NSTEMI/ UAP

Enzim Jantung Sebagai Penanda IMA

• Creatine Kinase-Myocardial band (CK-MB)

• Troponin I dan Troponin T • Creatine Kinase (CK)• Aspartate amino transferase (AST)• Lactate dehydrogenase (LDH)• Myoglobin

Cardiac troponin

• Penanda kerusakan/nekrosis otot jantung• Troponin lebih spesifik daripada CKMB• Troponin mulai meningkat jam ke-4 pasca

onset dan bertahan sampai 2 minggu di dalam darah

• High sensitive troponin sudah mulai banyak digunakan, yang mampu mendeteksi kadar sangat rendah sehingga dapat mendiagnosis IMA lebih awal

Contoh perlepasan penanda jantung pada pasien NSTE-ACS

(ESC 2007)

Penyebab lain peningkatan troponin selain SKA

PENYEBAB KARDIAK

• Kontusio • Operasi kardiak• Kardioversi• Biopsi endomyocardial• Gagal jantung• Diseksi aorta• Kardiomiopati hipertrofi• Takiaritmia• Bradiaritmia• Apical ballooning

syndrome• Post PCI• Myocarditis

NON KARDIAK Emboli paru Hipertensi pulmonal Gagal ginjal Stroke Penyakit infiltratif Obat kardiotoksik Penyakit kritis Sepsis Luka bakar

Jaffe, AS, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1-11

Admission Nyeri Dada

PersistentST-

elevation

ST/T - abnormaliti

esEKG

Normal or undetermin

ed ECG

Diagnosa Kerja

Sindroma Koroner Akut

STEMIDiagnosa NSTEMI/ UAP

TroponinRise/fall

Troponin normal

Bio-chemistry

NSTEMIUnstableAngina

Diagnosa STEMI

Terima Kasih

Tujuan

• Mampu membedakan secara patofisiologi : – spektrum penyakit jantung koroner – nyeri dada non kardiak – angina pektoris stabil – angina pektoris tidak stabil – angina pektoris tipikal infark miokard – Patofisiologi thrombus jalur agregasi platelets

dan koagulasi

Nyeri dadaNyeri dada

Non KardiakNon Kardiak

KardiakKardiak

Emboli paruEmboli paru

PneumothoraxPneumothorax

Gangguan pencernaanGangguan pencernaan

Penyakit aortaPenyakit aorta

Myo/pericardiumMyo/pericardium

Penyakit koronerPenyakit koroner

Spasme koronerSpasme koroner

Obstructive CADObstructive CAD

SKASKA

APSAPS

Tanda dan Gejala

• Sakit dada ( sakit, nyeri, rasa tertimpa beban, rasa terbakar) dibelakang tulang dada, lamanya 10 menit atau lebih. Bisa menjalar ke punggung, bahu, rahang atau lengan. Disertai rasa lemah, keringat dingin, rasa cemas dan bahkan bisa pingsan.

Karakteristik Nyeri Dada Non Angina

• Nyeri dada dipengaruhi oleh pernafasan atau penekanan terhadap dinding dada

• Nyeri di perut tengah atau bawah• Lokasi nyeri dapat ditunjuk dengan

satu jari• Durasi hanya beberapa detik

Presumably new LBBB