BAB I

PENDAHULUAN

1.1 latar Belakang

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang

baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan

manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,

sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat

dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan

merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang

harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan

oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.

Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan

informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua

kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan

asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada

klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai

acuan untuk menuntut tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang

mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.

Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status

kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh

bidan. Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-

aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek

penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.

Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan

kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi

yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah

fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana teknik pendokumentasian naratif dan flow sheet ?

2. Apakah kelebihan dan kekurangan teknik pendokumentasian naratif dan

flow sheet ?

3. Bagaimana model pendokumentasian POR dan SOR ?

4. Apakah kelebihan dan kekurangan model pendokumentasian POR dan

SOR ?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui teknik dan model pendokumentasian kebidanan.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui teknik pendokumentasian naratif dan flow sheet.

b. Memahami kelebihan dan kelemahan teknik pendokumentasian naratif

dan flow sheet

c. Untuk mengetahui model pendokumentasian POR dan SOR.

d. Memahami kelebihan dan kekurangan model pendokumentasian POR

dan SOR.

BAB II

ISI

2.1 Teknik Pendokumentasian

Terdadat 2 macam teknik pendokumentasian, yaitu naratif dan flow sheet.

A. Naratif

Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling

lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu

catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering

dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal

dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung

jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil

observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara

penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya

kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa,

bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga

yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di

formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan

perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang

membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas

kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung

sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga

dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang

harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil

observasinya yang relevan dan kejadian kronologis.

Keuntungan catatan naratif:

1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan

dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang

disukainya

3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif:

1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.

2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut

3. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah

pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara

mendalam

4. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis pasien secara menyeluruh

5. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun

pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat

setiap pasien

6. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang

sama

7. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi

menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat

mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk

dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan

yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah, ada baiknya anda

memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :

1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian,

perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain.

2. Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data

subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa,

prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan

memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang

diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi,

laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau

responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi

sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi

rencana kalau dinilai perlu

3. Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai

bagian dari catatan anda

4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan

psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan

rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien

5. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu

masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi

B. Flow Sheet

Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan

asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang

dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan

oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang

dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah

teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist

ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan

mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini

dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan

untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang

bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat

rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan

lembar alur.

Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain :

1. Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan

2. Menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar

dalam rekam medis pasien

3. Mempermudah kontinuitas asuhan.

4. Mengurangi duplikasi dalam pencatatan.

5. Melindungi aspek legal pasien dan bidan

6. Dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat.

7. Mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan

informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan

asuhan.

Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau

cheklist. Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan kebutuhan

sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor

keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan

sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa

digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan

kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE dan

catatan perkembangan.

Keuntungan dari teknik flowsheet antara lain :

1. Meningkatkan kualitas catatan.

2. Lebih mudah dibaca.

3. Memperkuat standar asuhan.

4. Dokumentasi lebih tepat, mengurangi adanya fragmentasi data.

5. Data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan

data beberapa periode.

6. Informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal, narasi

sedikit.

Kelemahan dari teknik flowsheet antara lain:

1. Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan

masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.

2. Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di

ruang ICU dan catatan pengobatan.

3. Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang

kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan

interpretasi dan memunculkan tanda tanya

4. Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh

terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap

penggunaan model flowsheet.

2.2 Model Pendokumentasian

A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin

dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan

ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan

oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya

pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan

pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,

dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari

suatu daftar masalah.

Pengertian

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan

disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini

mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh

dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian

layanan kepada klien.

Komponen

Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

a. Data Dasar

1. Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik

subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama

kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa

2. Data dasar mencakup :

-Pengkajian keperawatan

-Riwayat penyakit/ kesehatan

-Pemeriksaan fisik

-Pengkajian ahli gizi

-Data penunjang ( hasil laboratorium)

3. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana

mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

b. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang

sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya

daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah

ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi

nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah

tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga

diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan

petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama

kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks

maupun gambaran dari klien tersebut.

1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari

data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal

identifikasi masalah.

2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu

dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.

3. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,

sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.

4. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah

diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang

menemukan masalah tersebut.

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut

dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan

harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk

intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah

yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh

siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka

pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi

respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap

pencapaian tujuan.

1. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.

Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis

instruksi menulis instruksi rencana asuhan.

2. Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

a) Diagnostik

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu

dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah

duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien.

Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b) Usulan Terapi

Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.

Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit,

penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika

masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan

usulan tindakan asuhan kebidanan

c) Pendidikan klien

Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.

Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan

yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang

berkaitan dengan kesehatan

d. Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam

sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai

dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai

setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini

menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi

masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan

biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil

observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan

memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam

mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan

memudahkan follow up waktu pasien pulang.

1. Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–

tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua

anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan

pada lembar yang sama.

2. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan

b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.

c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a. Keuntungan

1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada

masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas

dokumentasi.

2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan

kebidanan.

3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan

dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data

disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini

memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses

yang digunakan dalam pengobatan pasien.

4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“

untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah

tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah

yang meminta perhatian khusus .

5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah

pencarian data dalam proses asuhan.

6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi

dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

b. Kelemahan

1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,

ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada

pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak

secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai

masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi

dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.

3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan

tindakan atau timbulnya masalah yang baru.

4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk

dalam daftar masalah.

5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika

sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat

lambat.

6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika

flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.

7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.

8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,

kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan

mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa

mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan

sebelumnya.

9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung

jawab untuk follow up.

B. Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas

dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.

Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat

catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi

dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan

melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan

yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,

bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan

lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan

perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu

pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Komponen

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:

1. Lembar penerimaan berisi biodata

2. Lembar order dokter

3. Lembar riwayssat medik atau penyakit

4. Catatan bidan

5. Catatan dan laporan khusus

Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

Keuntungan.  

1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi. 

2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan

dicatat. 

3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

Kerugian  

1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena

tidak berdasarkan urutan waktu. 

2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya,

tanpa harus mengulang pada awal. 

3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan

pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah

dan tindakan kepada klien. 

4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 

5. waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang

banyak. Perkembangan klien sulit di monitor.

Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :

Pengkajian, identifikasi

masalah, tindakan segera,

rencana tindakan, penyelesaian

masalah, evaluasi, hasil.

Bidan

Nama dan tanda tangan

Dokter Catatan meliputi : observasi

keadaan pasien, evaluasi

kemajuan pasien, identifikasi

masalah baru dan

penyelesaiannya, rencana

tindakan dan pengobatan

terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,

identifikasi masalah, perlunya 

rencana tindakan/menentukan

kebutuhan segera, intervensi,

penyelesaian masalah, evaluasi

tindakan dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

A. Teknik pendokumendasian naratif merupakan teknik pencatatan yang

umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk

narasi .

Keuntungan catatan naratif:

1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan

dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang

disukainya

3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian

perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif:

1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,

tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.

2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh

catatan atau sebagian besar catatan tersebut

3. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah

pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara

mendalam

4. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui

gambaran klinis pasien secara menyeluruh

5. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun

pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat

setiap pasien

6. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena

informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang

sama

7. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

B. Teknik pendokumentasian flow sheet

Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk

mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan

implementasi kebidanan.

Keuntungan dari teknik flowsheet antara lain :

1. Meningkatkan kualitas catatan.

2. Lebih mudah dibaca.

3. Memperkuat standar asuhan.

4. Dokumentasi lebih tepat, mengurangi adanya fragmentasi data.

5. Data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan

data beberapa periode.

6. Informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal, narasi

sedikit.

Kelemahan dari teknik flowsheet antara lain:

1. Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan

masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.

2. Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di

ruang ICU dan catatan pengobatan.

3. Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang

kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan

interpretasi dan memunculkan tanda tanya

4. Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh

terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap

penggunaan model flowsheet.

C. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan

disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini

mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh

dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian

layanan kepada klien.

Keuntungan

1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah

klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.

2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan

kebidanan.

3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan

jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun

berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan

penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam

pengobatan pasien.

4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk

diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut

membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta

perhatian khusus .

5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah

pencarian data dalam proses asuhan.

6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data

dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

Kelemahan

1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,

ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada

pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara

terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum

disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk

follow up belum disepakati atau terpelihara.

3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan

atau timbulnya masalah yang baru.

4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam

daftar masalah.

D. Source Oriented Record (SOR)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas

dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.

Keuntungan.  

4. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi. 

5. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan

dicatat. 

6. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,

kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

Kerugian  

6. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena

tidak berdasarkan urutan waktu. 

7. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya,

tanpa harus mengulang pada awal. 

8. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan

pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah

dan tindakan kepada klien. 

9. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk

menentukan masalah dan tindakan kepada klien. 

10. waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang

banyak. Perkembangan klien sulit di monitor.

3.2 Kritik dan Saran

Demikianlah makalah ini kami buat dengan sebaik-baiknya, namun

sebagai manusia penulis selalu tidak lepas dari kesalahan. Oleh karena itu,

kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk

menyempurnakan makalah ini, agar kami dapat memperbaiki pembuatan

makalah kami diwaktu yang akan datang.

DAFTAR PUSTAKA

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers,

Sudbury: England

Lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.

Buku Penunjang

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta.

Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta.