dokumentasi kebidanan
-
Upload
styandiana -
Category
Documents
-
view
216 -
download
5
description
Transcript of dokumentasi kebidanan
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan
manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan,
sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat
dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan
merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang
harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan
oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.
Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan
informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua
kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada
klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai
acuan untuk menuntut tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang
mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status
kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh
bidan. Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-
aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek
penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.
Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan
kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi
yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah
fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana teknik pendokumentasian naratif dan flow sheet ?
2. Apakah kelebihan dan kekurangan teknik pendokumentasian naratif dan
flow sheet ?
3. Bagaimana model pendokumentasian POR dan SOR ?
4. Apakah kelebihan dan kekurangan model pendokumentasian POR dan
SOR ?
1.3 Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui teknik dan model pendokumentasian kebidanan.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui teknik pendokumentasian naratif dan flow sheet.
b. Memahami kelebihan dan kelemahan teknik pendokumentasian naratif
dan flow sheet
c. Untuk mengetahui model pendokumentasian POR dan SOR.
d. Memahami kelebihan dan kekurangan model pendokumentasian POR
dan SOR.
BAB II
ISI
2.1 Teknik Pendokumentasian
Terdadat 2 macam teknik pendokumentasian, yaitu naratif dan flow sheet.
A. Naratif
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling
lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu
catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering
dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal
dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung
jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara
penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya
kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga
yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di
formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan
perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang
membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas
kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung
sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga
dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang
harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian kronologis.
Keuntungan catatan naratif:
1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif:
1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut
3. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah
pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara
mendalam
4. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh
5. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien
6. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama
7. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi
menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat
mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk
dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan
yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah, ada baiknya anda
memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :
1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian,
perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain.
2. Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data
subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa,
prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan
memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang
diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi,
laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau
responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi
sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi
rencana kalau dinilai perlu
3. Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai
bagian dari catatan anda
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan
psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan
rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien
5. Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu
masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi
B. Flow Sheet
Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan
asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang
dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan
oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang
dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah
teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist
ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan
mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini
dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan
untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang
bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat
rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan
lembar alur.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain :
1. Untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan
2. Menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar
dalam rekam medis pasien
3. Mempermudah kontinuitas asuhan.
4. Mengurangi duplikasi dalam pencatatan.
5. Melindungi aspek legal pasien dan bidan
6. Dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat.
7. Mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan
informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan
asuhan.
Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau
cheklist. Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan kebutuhan
sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan
sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa
digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan
kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE dan
catatan perkembangan.
Keuntungan dari teknik flowsheet antara lain :
1. Meningkatkan kualitas catatan.
2. Lebih mudah dibaca.
3. Memperkuat standar asuhan.
4. Dokumentasi lebih tepat, mengurangi adanya fragmentasi data.
5. Data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan
data beberapa periode.
6. Informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal, narasi
sedikit.
Kelemahan dari teknik flowsheet antara lain:
1. Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan
masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.
2. Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di
ruang ICU dan catatan pengobatan.
3. Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang
kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan
interpretasi dan memunculkan tanda tanya
4. Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh
terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap
penggunaan model flowsheet.
2.2 Model Pendokumentasian
A. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin
dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan
ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan
oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya
pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi,
dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari
suatu daftar masalah.
Pengertian
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
Komponen
Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a. Data Dasar
1. Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik
subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
2. Data dasar mencakup :
-Pengkajian keperawatan
-Riwayat penyakit/ kesehatan
-Pemeriksaan fisik
-Pengkajian ahli gizi
-Data penunjang ( hasil laboratorium)
3. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang
sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya
daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah
ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi
nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah
tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga
diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan
petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama
kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks
maupun gambaran dari klien tersebut.
1. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari
data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah.
2. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
3. Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah
diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang
menemukan masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut
dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan
harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk
intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah
yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh
siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka
pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi
respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap
pencapaian tujuan.
1. Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah.
Dokter menulis instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis
instruksi menulis instruksi rencana asuhan.
2. Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a) Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu
dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah
duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien.
Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b) Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit,
penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika
masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan
usulan tindakan asuhan kebidanan
c) Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang.
Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan
yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang
berkaitan dengan kesehatan
d. Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam
sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai
dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai
setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini
menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi
masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan
biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil
observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan
memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam
mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan
memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1. Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–
tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua
anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan
pada lembar yang sama.
2. Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a) SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE : Problem, Intervensi Evaluasi
3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR
a. Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan
dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses
yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“
untuk diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah
tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah
yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi
dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
b. Kelemahan
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai
masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi
dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan
tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika
sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat
lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,
kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan
mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa
mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan
sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung
jawab untuk follow up.
B. Source Oriented Record (SOR)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat
catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi
dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan
yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter,
bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan
lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu
pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu:
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar order dokter
3. Lembar riwayssat medik atau penyakit
4. Catatan bidan
5. Catatan dan laporan khusus
Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
Keuntungan.
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
3. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
Kerugian
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena
tidak berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya,
tanpa harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5. waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak. Perkembangan klien sulit di monitor.
Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tgl/Bln/Thn Waktu Bidan Catatan ini meliputi :
Pengkajian, identifikasi
masalah, tindakan segera,
rencana tindakan, penyelesaian
masalah, evaluasi, hasil.
Bidan
Nama dan tanda tangan
Dokter Catatan meliputi : observasi
keadaan pasien, evaluasi
kemajuan pasien, identifikasi
masalah baru dan
penyelesaiannya, rencana
tindakan dan pengobatan
terbaru.
Dokter
Nama dan tanda tangan
Perawat Catatatan meliputi : pengkajian,
identifikasi masalah, perlunya
rencana tindakan/menentukan
kebutuhan segera, intervensi,
penyelesaian masalah, evaluasi
tindakan dan hasil.
Perawat
Nama dan tanda tangan
Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi Kebidanan, 2008, Hal 21.
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
A. Teknik pendokumendasian naratif merupakan teknik pencatatan yang
umumnya banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk
narasi .
Keuntungan catatan naratif:
1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif:
1. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti.
2. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut
3. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah
pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara
mendalam
4. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh
5. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat
setiap pasien
6. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena
informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang
sama
7. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
B. Teknik pendokumentasian flow sheet
Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk
mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan
implementasi kebidanan.
Keuntungan dari teknik flowsheet antara lain :
1. Meningkatkan kualitas catatan.
2. Lebih mudah dibaca.
3. Memperkuat standar asuhan.
4. Dokumentasi lebih tepat, mengurangi adanya fragmentasi data.
5. Data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan
data beberapa periode.
6. Informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal, narasi
sedikit.
Kelemahan dari teknik flowsheet antara lain:
1. Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan
masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan.
2. Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di
ruang ICU dan catatan pengobatan.
3. Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang
kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan
interpretasi dan memunculkan tanda tanya
4. Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh
terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap
penggunaan model flowsheet.
C. POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh
dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian
layanan kepada klien.
Keuntungan
1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah
klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan
jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan
penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk
diagnosa kebidanan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut
membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data
dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.
Kelemahan
1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara
terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum
disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan
atau timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam
daftar masalah.
D. Source Oriented Record (SOR)
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Keuntungan.
4. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi.
5. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
6. Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
Kerugian
6. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena
tidak berdasarkan urutan waktu.
7. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumya,
tanpa harus mengulang pada awal.
8. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
9. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
10. waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak. Perkembangan klien sulit di monitor.
3.2 Kritik dan Saran
Demikianlah makalah ini kami buat dengan sebaik-baiknya, namun
sebagai manusia penulis selalu tidak lepas dari kesalahan. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan untuk
menyempurnakan makalah ini, agar kami dapat memperbaiki pembuatan
makalah kami diwaktu yang akan datang.
DAFTAR PUSTAKA
Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers,
Sudbury: England
Lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.
Buku Penunjang
Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta.
Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta.