Post on 23-Jan-2016
description
RS IBNU SINA
OlehNur Arifah
(C111 10 841)
Supervisordr. Nuraini Abidin, SpOG (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR
2015
DISKUSI MINGGUAN 9 September 2015
2
Nama : Ny. H
Tanggal Lahir/Umur : 07-06-1977 / 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RM : 12-48-00
Tanggal MRS : 3 September 2015
Alamat : Gori - Gori
Status Jaminan : BPJS
Ruangan : As-Syafii
Tgl pemeriksaan : 7 September 2015
HPHT : 28 Agustus 2015
Identitas Pasien
3
Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari poliklinik, dengan mioma uteri rencana operasi
Ibu mengeluh nyeri bila haid sejak 2 tahun terakhir Riwayat haid teratur setiap bulan, banyaknya ±4 kali ganti
pembalut. Keluhan perut membesar (-) Riwayat menikah 15 tahun Riwayat periksa di RS Luwu dikatakan ada mioma dan
direncanakan untuk operasi Riwayat keluarga dengan penyakit sama tidak ada Riwayat BAK lancar, BAB lancar Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-) Riwayat Obstetri :
i. 2012, abortus, dikuretii. 2013, abortus, dikuret
Anamnesis
4
Status Generalis :Keadaan Umum : baik, sadar
Status Vitalis :◦ TD : 120/80 mmHg◦ N : 84 kali/menit◦ P : 20 kali/menit◦ S : 36,5ºC (axilla)
Pemeriksaan Fisik
5
Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri: ttb MT : (+) NT : (-) Fluksus darah : (-)
Pemeriksaan Dalam Vagina
Vulva/vagina : tak/tak Portio : mencucu OUE/OUI :
tertutup/tertutup AD/CD : teraba massa
padat mobile, ukuran 6x5cm
Pelepasan darah (-)
Status Lokalis
6
USG Mioma uteri ukuran 6,36x5,87x5,6 cm
CT Scan Abdomen Mioma uteri ukuran 79 mm x 78 mm
Foto Thoraks Dalam batas normal
Vaginal Smear Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
7
Mioma Uteri
Diagnosis Kerja
8
Rencana operasi miomektomi Mulai kolon skema
Penatalaksanaan
9
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
WBC 9,0 4.00 – 10.0 103/uL
RBC 5,02 4.00 – 6.00 106/uL
HGB 10,0 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 32,2 37.0 – 48.0 %
PLT 376 150 – 400 103/uL
GLUKOSA
GDS 81 <100
Laboratorium (15-8-2015)
10
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
4-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancar
A : Mioma uteri DD/ adenomiosis
- Rencana CT Scan abdomen non-kontras hari ini - Stop kolon skema untuk sementara- Jadwal ulang operasi
5-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri DD/ adenomiosis
- Tunggu hasil CT Scan abdomen
- Rencana operasi 7-9-15, jam 11
6-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri DD/ adenomiosis
- Rencana operasi 7-9-15, jam 11
- IC- PMI- Lapor OK- Konsul Anestesi- Kolon Skema hari ini- Klisma 2 kali
11
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
7-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancar
A : Mioma uteri DD/ adenomiosis
- Rencana operasi 7-9-15, jam 11
- IC- PMI- Lapor OK- Konsul Anestesi- Kolon Skema hari ini- Klisma 2 kali- Pasang kateter tetap- Injeksi Cefotaxime 1 gr/IV
7-9-1517.00
S: nyeri luka operasiO: KU : baik MT/NT : -/- Luka operasi : verban kering Flatus : (-) Peristaltik : Lemah BAB : belum BAK : perkateter 500cc/6 jam A : Mioma uteri DD/ adenomiosis
- Drips IVFD RL + Oksitosin 20 IU 20 tpm saampai botol kedua,lanjut infus RL:D5% 2:1 28 tpm
- Inj Cefotaxime 1gr/12j/iv- Inj ketorolac 1 amp/8j/iv- Inj ranitidin 1 amp/ 8j/iv- Inj as. Traneksamat
1amp/8j/iv- Cek HB 2 jam Post Op
12
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
8-9-1506.00
S: nyeri luka operasiO: KU : baik MT/NT : -/- Luka operasi : verban kering Fluksus : darah (-) Flatus : (+) Peristaltik : Normal BAB : belum BAK : perkateter 700cc/6 jam HB post op 8,5 g/dlA : Mioma uteri DD/ adenomiosis
- Drips IVFD RL:D5% 2:1 28 tpm
- Inj Cefotaxime 1gr/12j/iv- Inj ketorolac 1 amp/8j/iv- Inj ranitidin 1 amp/ 8j/iv- Inj as. Traneksamat
1amp/8j/iv- Mobilisasi bertahap- Usul ganti oral
13
Nama : Ny. K
Tanggal Lahir/Umur : 31-12-1975 / 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RM : 12-33-32
Tanggal MRS : 5 September 2015
Alamat : Jln. Muh Jufri 1 no.1
Status Jaminan : BPJS
Ruangan : As-Syafii
Tgl pemeriksaan : 7 September 2015
HPHT : ?? Agustus 2015
Identitas Pasien
14
Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari SpOG, dengan mioma uteri rencana operasi
Keluhan sulit buang air kecil, sempat membaik 1 bulan lalu, pasien berobat ke dr Nugraha SpOG dan dikatakan ada tumor, direncanakan untuk operasi
Saat ini tidak ada lagi gangguan buang air kecil Riwayat sulit buang air kecil sejak 1 tahun yang lalu, bila sulit buang
air kecil, pasien akan berobat ke dokter dan dikateter. Riwayat periksa di Prof Arifuddin, SpOG 1 tahun lalu dikatakan ada
tumor dan disarankan untuk operasi namun pasien menolak. Riwayat berobat herbal (+) Riwayat haid dalam batas normal, teratur, banyaknya sampai ganti
pembalut >4x setiap kali haid Riwayat perut membesar (-) Riwayat buang air besar tidak ada keluhan Riwayat keluarga dengan penyakit sama tidak ada Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
Anamnesis
15
Status Generalis :Keadaan Umum : baik, sadar
Status Vitalis :◦ TD : 110/80 mmHg◦ N : 84 kali/menit◦ P : 20 kali/menit◦ S : 36,5ºC (axilla)
Pemeriksaan Fisik
16
Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri: ttb MT : (+) NT : (-) Fluksus darah : (-)
Pemeriksaan Dalam Vagina
Tidak di lakukan
Rectal Touche Spingter : mencekik Mukosa : licin Ampula : kosong Uterus : kesan membesar,
setinggi 3 jari di atas SOP, ukuran ± 10x8 cm
Adneksa : tidak ada kelainan
Status Lokalis
17
USG Mioma uteri subserosa ukuran
8,61x6,75x8,52 Pelvocalyectasis ren bilateralFoto Thorak Dalam batas normalCt Scan Sesuai mioma uteri tanpa obstruksi traktus
urinariusVaginal Smear Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
18
Mioma Uteri Subserosa
Diagnosis Kerja
19
Rencana operasi Mulai kolon skema
Penatalaksanaan
20
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
WBC 8,5 4.00 – 10.0 103/uL
RBC 4,61 4.00 – 6.00 106/uL
HGB 13,4 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 43,1 37.0 – 48.0 %
PLT 364 150 – 400 103/uL
GLUKOSA
GDS 70 <100
Laboratorium (5-9-2015)
21
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
WBC 7,3 4.00 – 10.0 103/uL
RBC 4,62 4.00 – 6.00 106/uL
HGB 13,6 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 43,8 37.0 – 48.0 %
PLT 341 150 – 400 103/uL
GLUKOSA
GDS 78 <100
Laboratorium (6-9-2015)
22
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
6-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri subserosa
- Cek ulang Darah Rutin & Kimia Darah (pengantar ada)- Mulai kolon skema hari ini (2 hari)- Rencana op hari Selasa 8/9/2015
7-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri subserosa
Rencana operasi Selasa• IC• PMI• Lapor OK• Konsul Anestesi• Kolon skema hari II• Klisma tinggi 2 kali• Konsul dr. Abdul Azis,SpU
8-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : +/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancarA : Mioma uteri subserosa
Operasi jam 9.00 hari ini
23
Nama : Ny. H
Tanggal Lahir/Umur : 26-08-1986 / 29 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
RM : 12-58-97
Tanggal MRS : 7 September 2015
Alamat : Jln. Maccini Baru No 77
Status Jaminan : BPJS
Ruangan : As-Syafii
Tgl pemeriksaan : 7 September 2015
HPHT : ?? Agustus 2015
HTP : ?? Mei 2015
Identitas Pasien
24
G2P1A0 Ibu masuk rumah sakit dengan pengantar dari
SpOG, dengan molahidatidosa Pasien mengeluh perdarahan 1 bulan yang lalu,
awalnya banyak, >3x ganti pembalut, tidak bergumpal dan berkurang dalam seminggu terakhir, seperti bercak-bercak
Riwayat nyeri perut bawah disangkal Riwayat keluar jaringan seperti gelembung mata
ikan disangkal Riwayat gangguan BAB dan BAK (-) Riwayat HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
Anamnesis
25
Status Generalis :Keadaan Umum : baik, sadar
Status Vitalis :◦ TD : 100/70 mmHg◦ N : 84 kali/menit◦ P : 20 kali/menit◦ S : 36,5ºC (axilla)
Pemeriksaan Fisik
26
Pemeriksaan Luar: Tinggi fundus uteri: 1 jari
SOP MT : (+) NT : (-) Fluksus darah : (+)
Pemeriksaan Dalam Vagina
Vulva/Vagina : tak/tak Portio : Lunak OUE/OUI : terbuka/terbuka
(teraba jaringan) AD/CD : tak/tak
Status Lokalis
27
USG (31-8-15) Tampak massa intra uteri dengan banyak
vaskularisasi ukuran 1,8x1,9 cm Neovaskularisasi (+)
Foto Thorak (26-8-15) Dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang
28
Molahidatidosa
Diagnosis Kerja
29
- Rencana kuret 8-9-2015, jam 09.00- Inj. Cefotaxim 1 gr/ 1 jam sebelum kuret
(skin test)- Lapor OK- IC- PMI- Konsul anestesi
Penatalaksanaan
30
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
WBC 7,65 4.00 – 10.0 103/uL
RBC 4,61 4.00 – 6.00 106/uL
HGB 12,1 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 36,8 37.0 – 48.0 %
PLT 249 150 – 400 103/uL
GLUKOSA
GDS 85 <100 mg/dL
B-HCG 1,014 <1 mIU/L
Laboratorium (26-8-2015)
31
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
WBC 6,1 4.00 – 10.0 103/uL
RBC 4,33 4.00 – 6.00 106/uL
HGB 11,3 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 36,3 37.0 – 48.0 %
PLT 218 150 – 400 103/uL
GLUKOSA
GDS 87 <100 mg/dL
Laboratorium (7-9-2015)
32
Tgl/Jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter
8-9-1505.30
S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : -/- Fluksus darah (+) BAB : biasa BAK : lancar
A : Molahidatidosa
-Rencana kuret jam 09.00- Inj. Cefotaxim 1 gr/ 1 jam sebelum kuret (skin test)- Lapor OK- IC- PMI- Konsul anestesi
8-9-15 S: tidak ada keluhanO: KU : baik MT/NT : -/- Fluksus darah (-) BAB : biasa BAK : lancar
A : Molahidatidosa
Instruksi post kuret- Awasi KU dan tanda
perdarahan- IUFD RL + 20 IU oxitosin
20 tpm- Cefadroxyl 2 x 500mg- As Mefenamat 3 x 500mg- SF 1 x 200mg- Metilergometrin 3 x
250mg- HB 2 jam Post Kuretase