Presentasi Kasus Langsung CVD SI

Disusun Oleh:Amaliah Harumi Karim

(110103000067)

Pembimbing:dr. Yuniarti, SpS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RSUP FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA2014

ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : Ny. AI Jenis Kelamin : Perempuan TTL : Pandeglang, 2 April

1964 Umur : 50 tahun 4 bulan Pendidikan : Tamat SD Agama : Islam Status Pernikahan : Kawin Suku bangsa : Jawa Alamat : Kampung Babakan,

Bojong, Manggung Jaya, Pandeglang

No RM : 01312032

Keluhan Utama

Kelemahan di lengan dan tungkai kiri sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang(1)

Riwayat Penyakit Sekarang (2)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kencing manis (-). Os tidak pernah dirawat di rumah sakit

sebelumnya. riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu kandung pasien menderita darah tinggi,

sedangkan bapak kandung pasien menderita kencing manis.

Riwayat Sosial dan kebiasaan Kebiasaan merokok (-).

Pasien mengaku mengkonsumsi makanan dengan seimbang , tidak ada kencederungan selalu makan goreng-gorengan , santan, dan berbagai makanan berlemak lainnya.

Pasien mengaku sangat jarang berolahraga dan beraktivitas fisik lainnya.

Tidak ada riwayat penggunaan KB suntik ataupun pil.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum dan TTV Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis, GCS:

E4M6V5 = 15 Sikap : Berbaring Koperasi : Kooperatif Keadaan Gizi: BB = 68 kg , TB = 165 , IMT = 24,9 =

preobesitas Tekanan Darah : 160/100 mmHg kanan, 150/90

mmHg kiri = ht grade II Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,5 0C Pernapasan : 20 x/menit

Status Generalis Kulit : sianosis (-), ikterik (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- ptosis

-/-, lagoftalmus -/-

Telinga : Normotia +/+, darah -/-, serumen +/+

Hidung : Deviasi septum (-/-), sekret -/-

Mulut : lidah normoglossi , mukosa mulut lembab

Tenggorok : Faring hiperemis (-)

Leher :trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.

Pemeriksaan jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V,

linea midclavikula sinistra Perkusi : Batas kanan ICS IV linea

sternalis dextra, batas kiri ICS VI ,dua jari lateral linea midklavikula sinistra

Auskultasi: S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, tidak ada benjolan

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, Rhonki

- /-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Jejas (-), striae (+) Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak

teraba membesar Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas

Atas : Akral hangat +/+, edema -/- Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-

S. Neurologis

GCS : E4M6V5 = 15 Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : Negatif Laseque : >700 / >700

Kernig : >1350/ >1350

Brudzinsky I : Negatif Brudzinsky II : Negatif / Negatif

N.I Normosmia/Normosmia

N.II

Acies visus : baik/baik Visus campus: Baik/baik Lihat warna : Baik/baik Funduskopi : Tidak

dilakukan

N.III, IV, VI

• Kedudukan bola mata : ortoposisi +/+

• Pergerakan bola mata : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah)

• Exopthalmus : negatif / negatif

• Nystagmus : negatif / negatif

• Pupil

– Bentuk: bulat, isokor,

3mm/3mm

– Reflek cahaya langsung : +/+

– RCTL +/+

N.V Cabang Motorik : Baik / baik Cabang sensorik

Opthalmikus : Baik / baik Maksilaris : Baik / baik Mandibularis : Baik / baik

N.VII

N.VII (Fasialis) Motorik orbitofrontalis : baik / baik Motorik orbikularis orbita : baik / baik Motorik orbikulari oris : plica

nasolabialis kiri lebih datar dari kanan Pengecapan lidah : tidak

dilakukan Kesan : parese N. VII sinistra tipe

sentral

N.VIII

• Vestibular– Vertigo : -– Nistagmus : -/-

• Cochlear– Rinne : +/+– Weber :Tidak

ada lateralisasi– Swabach : sama

dengan pemeriksa

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus

Motorik: uvula lurus ditengah, arcus faring simetrisSensorik : refleks muntah (+)

N.XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : Baik / baik

Menoleh : Baik / baik

N.XII

• Pergerakan lidah:

-statis : saat di dalam lidah ke arah kanan

-dinamis : deviasi ke arah kiri• Atrofi : negatif • Fasikulasi: negatif • Tremor negatif • Kesan : parese N. XII sinistra

sentral

Pemeriksaan Motorik

Kekuatan Sistem Motorik Ekstremitas atas

proksimal – distal : 5555 / 3333

Ekstremitas bawah proksimal – distal : 5555 / 3333

Gerakan Involunter

Tremor : negatif / negatif Chorea: negatif / negatif Athetose: negatif / negatif Miokloni: negatif / negatif Tics : negatif /

negatif Trofi dan Tonus

• Trofik : eutrofik +/+• Tonus :

Normotonus/Normotonus

Pemeriksaan Sensorik

Sistem sensorik Propioseptif : Baik/baik Eksteroseptif : Baik/baik

Fungsi Serebelar Ataxia : TVD Tes Romberg : TVD Disdiadokokinesia : TVD Jari-jari : TVD Jari-hidung : TVD Tumit-lutut : TVD

Pemeriksaan Fungsi Luhur

• Astereognosia : negatif

• Apraxia : negatif

• Afasia : negatif

Fungsi Otonom Miksi : baik Defekasi : baik Sekret Keringat: baik Reflek-reflek Fisiologis

Kornea : +/+ Mandibula : +2 Bicep : +2/+2 Tricep : +2/+2 Radius :

+2/+2 Lutut : +2/+2 Tumit : +2/+2 Dinding perut : +

Refleks Patologis• Hoffman Tromer :

negatif / negatif• Babinsky :

negatif / negatif• Chaddok :

negatif / negatif• Gordon : negatif /

negatif• Schaefer :

negatif / negatif• Klonus lutut :

negatif /negatif• Klonus tumit :

negatif / negatif

Pemeriksaan Laboratorium HEMATOLOGI

Hemoglobin : 13,9 g/dl Hematokrit : 42% Leukosit :

8500 ribu/ul Trombosit :

262 ribu/ul Eritrosit : 5,64 jt/ul

VER / HER / KHER / RDW VER : 82,8 gr/dl HER : 27,7 gr/dl KHER : 33,4 gr/dl

• FUNGSI HATI– SGOT : 25– SGPT :17

• FUNGSI GINJAL– Ureum Darah :24– Creatinin Darah :0,5

Pemeriksaan Laboratorium (2)

Gula darah sewaktu : 87

Gula darah puasa : 68 Gula darah 2 PP : 79 Asam urat : 4 Elektrolit :

Na/K/Cl = 138/4,11/ 116

Profil Lipid : Trigliserida/Kolestrol total/HDL/LDL = 108/ 225/ 38/ 166

Pemeriksaan Radiologik

CT scan kepala : Kesan :

infark di basal ganglial kanan

Multiple infark lama di nukleus caudatus kiri dan periventrikel lateralis kiri

Rontgen Thorax :

Kesan : Kardiomegali dengan aorta

elongasi Pulmo dalam batas normal

RESUME

Pasien datang ke rumah sakit karena mengalami kelemahan di tangan dan kaki kiri sejak 2 jam SMRS. Keluhan kelemahan terjadi mendadak saat pasien selesai shalat. Mulainya keluhan lemah terasa bersamaan di seluruh bagian lengan dan tungkai, dengan intensitas sama . Keluhan lemah ini merupakan keluhan pertama kali. Pasien juga mengeluh mulut menjadi miring sejak 2 jam SMRS, bicara pelo (-).Tidak ada keluhan demam. Tidak ada keluhan muntah mendadak. Tidak ada keluhan kejang. Tidak ada keluhan pingsan. Tidak ada keluhan nyeri kepala. Tidak ada keluhan jatoh dan kecelakaan dalam waktu dekat. Os dinyatakan darah tinggi sejak 7 tahun terakhir dan tidak rutin berobat. Ibu kandung pasien menderita darah tinggi, sedangkan bapak kandung pasien menderita kencing manis.

RESUME (2) Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan gizi : BB = 68

kg , TB = 165 , IMT = 24,9 = preobesitas (berisiko)berdasarkan kriteria Asia Pasifik, tekanan darah : 160/100 mmHg kanan, 150/90 mmHg kiri = Hipertensi grade II (JNC VII), pada perkusi batas jantung, didapatkan : Batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS VI ,dua jari lateral linea midklavikula sinistra dan pada pemeriksaan neurologis didapatkan parese N VII sinistra sentral parese N. XII sinistra sentral , hemiparese sinistra. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan hiperkolestrolemia dan peningkatan LDL (Profil Lipid : Trigliserida/Kolestrol total/HDL/LDL = 108/ 225/ 38/ 166). Pada Pemeriksaan CT scan kepala: Kesan : infark di basal ganglial kanan multiple infark lama di nukleus caudatus kiri dan periventrikel lateralis kiri.

Diagnosis Kerja

CVD SI Hipertensi Grade II Preobesitas Diagonis neurologis

Diagnosis klinis : hemiparese sinistra ,parese N VII sinistra sentral dan N XII sinistra sentral

Diagnosis patologis : infark di basal ganglial kanan multiple infark lama di nukleus caudatus kiri dan periventrikel lateralis kiri.

Diagnosis etiologis : trombus Diagnosis topis : subkorteks

Tata Laksana Elevasi kepala 30 IVFD NaCl 0,9 % 500 cc / 12 jam Captopril 2 x 12,5 mg Aspilet 1x 80 mg Citicolin 2x 500 mg iv Asam Folat 1 x 1 tab Simvastatin 1 x 10 mg Ranitidin 2 x 1 gr iv

Prognosis

Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam