FORMULIR PENDAFTARAN PENDAMPING DESA

Nomor Pendaftaran : OL46380

FORM 1a

1. Nama Lengkap : MOH. RIZA ROMDHONI

(tanpa gelar)

Bukti Identitas Diri

2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3502182805850001

3. Tempat Lahir : PONOROGO

Kota/Kabupaten : PONOROGO

Provinsi : JAWA TIMUR

4. Tanggal Lahir : 28-05-1985

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki

6. Alamat Rumah : jl. raya jenangan rt/rw 003/01

RT. 003 RW. 001

Kelurahan : JENANGAN

Kecamatan : JENANGAN

Kabupaten / Kota : PONOROGO

Provinsi : JAWA TIMUR

Kode Pos : 63492

7. Alamat Korespondensi : jl. raya jenangan rt/rw 003/01

RT. 003 RW. 001

Kelurahan : JENANGAN

Kecamatan : JENANGAN

Kabupaten / Kota : PONOROGO

Provinsi : JAWA TIMUR

Kode Pos : 63492

8. Alamat Tempat Bekerja :

Kabupaten / Kota :

Provinsi :

9. Status Kepegawaian :

10. Tempat Bekerja :

Nomor Telepon/Fax/E-mail

11. Telpon Rumah : -

Telpon Kantor : - (Ext.)

Nomor HP : 085856807711

Nomor Faximil : -

E-mail (E-mail Pribadi) : online.pcp@gmail.com

12. Universitas : universitas muhammadiyah ponorogo

Program Studi : teknik mesin

No Ijazah : 0234-5.1/f.tek-ump/iv/2011

Tanggal Ijazah : 2014-04-21

PENGALAMAN

Pengalaman Kerja di Pelayanan Masyarakat

No Institusi Level/Tingkat Masa

1 panwaslu Kecamatan 2013-06-04 - 2014-08-04

2 2015-08-07 - 2015-08-07

3 2015-08-07 - 2015-08-07

4 2015-08-07 - 2015-08-07

5 2015-08-07 - 2015-08-07

Pengalaman Organisasi Sosial Kemasyarakatan

No Institusi Level/Tingkat Masa

1 2015-08-07 - 2015-08-07

2 2015-08-07 - 2015-08-07

3 2015-08-07 - 2015-08-07

4 2015-08-07 - 2015-08-07

5 2015-08-07 - 2015-08-07

Pengalaman Yang Relevan Dengan Posisi Yang Dilamar

No Institusi Level/Tingkat Masa

1 2015-08-07 - 2015-08-07

2 2015-08-07 - 2015-08-07

3 2015-08-07 - 2015-08-07

4 2015-08-07 - 2015-08-07

5 2015-08-07 - 2015-08-07

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Ponorogo, 07 August 2015

Yang membuat pernyataan

(MOH. RIZA ROMDHONI )

Catatan :

Formulir 1c ini harap dilampirkan pada berkas permohonan Pendamping Desa yang akan di kirim keSEKNAS PENDAMPING DESA

SEKNAS PENDAMPING DESAJl. TMP Kalibata No.17Jakarta Selatan 12740

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL46380

Seknas Pendamping Desa telah menerima permohonan online Pendamping Desa, atas nama :

Nama : MOH. RIZA ROMDHONIMinat Posisi : Pendamping DesaAlamat Korespondensi : jl. raya jenangan rt/rw 003/01 RT. 003 RW. 001

Kecamatan. JENANGAN Kelurahan. JENANGAN Ponorogo, Jawa Timur 63492

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ponorogo, 07 August 2015

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL46380SEKNAS PENDAMPING DESA

Jl. TMP Kalibata No.17, Jakarta Selatan 12740Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

______________________________________________________________________________________Nomor Pendaftaran : OL46380

Dikirim Ke:

SATKER PROVINSI JAWA TIMUR

__________________________________________________________________________________________

Pengirim:

Moh. Riza Romdhoni

jl. raya jenangan rt/rw 003/01 RT. 003 RW. 001Kecamatan. JENANGAN Kelurahan. JENANGANPonorogo, Jawa Timur 63492

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)