Kepada,

Yth. Koordinator Pendidikan

Bagian/Departemen ...

Di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku orang tua dari :

Nama :

NIM :

Alamat :

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti kepaniteraan klinik di

Bagian/Departemen ... selama kurang lebih 4 hari. Mulai hari Senin, 25 Mei 2015 sampai dengan

Kamis, 28 Mei 2015......

Permohonan izin ini diajukan karena sesuai dengan hasil pemeriksaan yang terlampir pada surat

keterangan dokter.

Demikian surat ini saya sampaikan untuk dapat dimaklumi dan atas izin yang diberikan saya ucapkan

terimakasih.

Palembang, 24 Mei 2015

Hormat Saya