PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

NamaPasien :

Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir :

Alamat :

No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Sayamenyetujuiuntukperawatan di RumahSakit XXYY

sebagaipasienrawatjalanataurawatinaptergantungkepadakebutuhanmedis.

Pengobatandapatmeliputipemeriksaan x-ray/radiology, tesdarah,

perawatanrutindanprosedurseperticairaninfusatausuntikandanevaluasi

(contohnyawawancaradanpemeriksaanfisik).

Persetujuan yang sayaberikantidaktermasukpersetujuanuntukprosedur/tindakaninvasif

(misalnya, operasi) atautindakan yang mempunyairesikotinggi.

Jikasayamemutuskanuntukmenghentikanperawatanmedisuntukdirisayasendiri.Sayamema

hamidanmenyadaribahwaRumahSakit XXYYataudoktertidakbertanggungjawabatashasil

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Sayamemahamiinformasi yang adadidalamdiriSaya, termasukDiagnosis,

hasillaboratoriumdanhasiltesdiagnostikyangakan di gunakanuntukperawatanmedis,

RumahSakitXXYYakanmenjaminkerahasiaannya.

Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentangtentangdiagnosis,

hasilpelayanandanpengobatanbiladiperlukanuntukmemprosesklaimasuransi/

perusahaandanataulembagapemerintah

Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentang diagnosis,

hasilpelayanandanpengobatansayakepadaanggotakeluargasayadankepada:

III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN

Sayamemilikihakuntukmengambilbagiandalamkeputusanmengenaipenyakitsayadandalam

halperawatanmedisdanrencanapengobatan.

Sayatelahmendapatinformasitentang “Hakdantanggungjawabpasien “ di

RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.

SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarang-

barangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.

SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,

jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.

Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di

tempatresmi yang telahdisediakan RS.

Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan yang

diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,

termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,

Anggotakeluargasaya yang menunggusaya,

bersediauntukselalumemakaitandapengenalkhusus yang diberikanoleh RS, dan demi

keamananseluruhpasiensetiapkeluargadansiapapun yang akanmegunjungisayadiluar jam

berkunjung, bersediauntukdiminta/diperiksaidentitasnyadanmemakaiidentitias yang

Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:

Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama

(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): .............................

Sayamemahamitentanginformasibiayapengobatanataubiayatindakan yang

dijelaskanolehpetugasRumahSakit

TANDA TANGAN

Dengantandatangansayadi bawah, sayamenyatakanbahwasayatelahmembacadanmemahami

item padaPersetujuanUmum/ General Consent.

(walijikapasien< 18 tahun) Tanggal

Saksi Tanggal