Consent General
-
Upload
mahabbah-abdullah -
Category
Documents
-
view
9 -
download
2
description
Transcript of Consent General
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
NamaPasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
SelakuPasien/Walihukum RS XXYY denganmenyatakanpersetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Sayamenyetujuiuntukperawatan di RumahSakit XXYY
sebagaipasienrawatjalanataurawatinaptergantungkepadakebutuhanmedis.
Pengobatandapatmeliputipemeriksaan x-ray/radiology, tesdarah,
perawatanrutindanprosedurseperticairaninfusatausuntikandanevaluasi
(contohnyawawancaradanpemeriksaanfisik).
Persetujuan yang sayaberikantidaktermasukpersetujuanuntukprosedur/tindakaninvasif
(misalnya, operasi) atautindakan yang mempunyairesikotinggi.
Jikasayamemutuskanuntukmenghentikanperawatanmedisuntukdirisayasendiri.Sayamema
hamidanmenyadaribahwaRumahSakit XXYYataudoktertidakbertanggungjawabatashasil
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Sayamemahamiinformasi yang adadidalamdiriSaya, termasukDiagnosis,
hasillaboratoriumdanhasiltesdiagnostikyangakan di gunakanuntukperawatanmedis,
RumahSakitXXYYakanmenjaminkerahasiaannya.
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentangtentangdiagnosis,
hasilpelayanandanpengobatanbiladiperlukanuntukmemprosesklaimasuransi/
perusahaandanataulembagapemerintah
Sayamemberiwewenangkepada RS untukmemberikaninformasitentang diagnosis,
hasilpelayanandanpengobatansayakepadaanggotakeluargasayadankepada:
III.HAK DAN TANGGUNG JAWABPASIEN
Sayamemilikihakuntukmengambilbagiandalamkeputusanmengenaipenyakitsayadandalam
halperawatanmedisdanrencanapengobatan.
Sayatelahmendapatinformasitentang “Hakdantanggungjawabpasien “ di
RumahSakitXXYYmelalui Leafletdan banner yang diediakanolehpetugas.
SayamemahamibahwaRumahSakit XXYYtidakbertanggungjawabataskehilanganbarang-
barangpribadidanbarangberharga yang di bawakeRumahSakit.
SayaTidak di perkenankanuntukmembawabarang-barangberhargakeruangrawatinap,
jikaadaanggotakeluargaatautemanharusdimintauntukmembawapulanguangatauperhiasan.
Bilatidakadaanggotakeluarga, RS sakitmenyediakantempatpenitipanbarangmilikpasien di
tempatresmi yang telahdisediakan RS.
Sayatelahmenerimainformasitentangperaturan yang
diberlakukanolehRumahSakitdansayabesertakeluargabersediauntukmematuhinya,
termasukakanmematuhi jam berkunjungpasiensesuaidenganaturan di rumahsakit,
Anggotakeluargasaya yang menunggusaya,
bersediauntukselalumemakaitandapengenalkhusus yang diberikanoleh RS, dan demi
keamananseluruhpasiensetiapkeluargadansiapapun yang akanmegunjungisayadiluar jam
berkunjung, bersediauntukdiminta/diperiksaidentitasnyadanmemakaiidentitias yang
Sayamengijinkan/ tidakmengijinkan(coretsalahsatu)RumahSakitmemberiaksesbagi:
Keluargadanhandaitaulanserta orang orang yang akanmenengoksaya ( sebutkannama
(bilaadapermintaankhususygtidakdiijinkan ): .............................
Sayamemahamitentanginformasibiayapengobatanataubiayatindakan yang
dijelaskanolehpetugasRumahSakit
TANDA TANGAN
Dengantandatangansayadi bawah, sayamenyatakanbahwasayatelahmembacadanmemahami
item padaPersetujuanUmum/ General Consent.
(walijikapasien< 18 tahun) Tanggal
Saksi Tanggal