LAPORAN KASUS CEDERA KEPALA RINGAN

Oleh : Desti Omega RohyadiNpm: 11310093

Pembimbing : dr.Teguh Astanto,Sp.B

1. Identitas Pasien

• Nama : Ny.L• Umur : 30 th• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA• Status : Menikah• Agama : Islam• Bangsa : Indonesia• Tanggal masuk RS : 4-9-2015

2. Anamnesis• Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 4-9-15

a. Kel utama : Nyeri Kepala sejak 12 jam lalub. Kel tambahan : mual , demam ,lemas , nyeri pada dada seperti tertekan.c. Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke instalasi gawat darurat di antar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala terus menerus semakin memberat pada bagian yang terbentur . Menurut keluarga os jatuh di kamar mandi pada tanggal 3-09-2015 pada pukul 18.00 pm , pada saat kejadian os dapat kembali berdiri dan tidak merasakan mual dan nyeri kepala. Setelah 2 jam kejadian os pingsan +- 15 menit dan di bawa keluarga ke puskesmas ,setelah sadar os baru merasakan nyeri kepala , os juga muntah sebanyak 1 kali.setelah pingsan tersebut os mulai tidak dapat mengeluarkan suara dan juga mual terus menerus. Menurut keluarga os tidak demam dan menyangkal adanya kejang.

Tidak ada cairan keluar dari telinga pasien. Di IGD os di beri keterolac , ranitidin , ondancentron, cefotaxim dan di lakukan rontgen dada, pemeriksaan darah,gds . Saat di pindahkan ke bangsal ,pasien masih merasa nyeri pada bagian kepala dan dada. Gangguan pendengaran di sangkal, gangguan penglihatan di sangkal .

• Riwayat penyakit dahulu :riwayat alergi obat (-)riwayat hipertensi (-)DM (-)asma (-)stroke (-)

• Riwayat penyakit keluargahipertensi (-)DM (-)stroke (-)epilepsi (-)riw. Gangguan jiwa (-)

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : CM ,E4M6V5 Koperasi : Koperatif Keadaan Gizi : cukup Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 92x/m Suhu : 36,9 Pernapasan : 18 x/mb. Keadaan lokal Trauma stigmata : luka lecet di atas alis kiri , mulut sulit untuk di buka

- kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik(-)- kepala : Normocephali , rambut hitam , tidak ada alopesia, benjolan (-), nyeri tekan +- mata : konjungtiva anemis (-) , ptosis (-), lagoftalmus (-), pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+- telinga : normotia +/+, hematoma retroaurikuler (battle’s sign ) , perdarahan

(-),otorea -- hidung : deviasi septum (-) , perdarahan (-) , rhinorea (-)- mulut : lidah kotor + , perdarahan -

- leher : trakea lurus di tengah ,tidak teraba pembesaran KGB

• Pemeriksaan jantung : inspeksi : ictus cordis tidak tampakpalpasi : ictus cordis teraba di ICS Vperkusi : batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri

batas jantung kanan : ICS IV , 1 cm lateral linea sternalis kananbatas jantung kiri : ICS VI ,1 cm lateral linea midclavicularis kiri

auskultasi : S1-S2 reguler, Murmur (-), gallop (-)• Pemeriksaan paru

inspeksi : gerakan nafas simetris statis dan dinamispalpasi : nyeri tekan (+) perkusi : sonor pada kedua lapang paruauskultasi : suara napas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)

• Pemeriksaan abdomeninspeksi : datar palpasi : hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) perkusi : tympani di seluruh lapang abdomenauskultasi : BU (+)

Pemeriksan ekstremitas:

• Ekstremitas atas : akral hangat + , edema (-) , bahu kanan sakit jika di gerakan , krepitasi (-), deformitas (-)

• Ekstremitas bawah : akral hangat + , edema (-), krepitasi (-), deformitas (-)

Pemeriksaan Neurologisa. Tanda rangsang meningeal

kaku kuduk : -brudzinski I : -brudzinski II : -

peningkatan tekanan intakranial- penurunan kesadaran (-)- trias crushing (-)

b. N.KranialisN.I : Normosmia +N.II : - Acies visus : normal

campus visus : normalN.III ; N.IV ; N.VI Kedudukan bola mata : ortoforia – ortoforiapergerakan bola mata : nasal normal , temporal normal, atas normal , bawah normal Eksoftalmus : -nistagmus : -ptosis : -N.V : cabang motorik - membuka mulut : tidak baik- menggerakan rahang : tidak baik

N.VII : motorik orbitofrontal : kesan parese –N.VIII : Vestibular Cochlear tes rinne : + ( tuli sensorineural - )webber : tidak ada lateralisasi ( tuli konduktif - )schwabach : tidak di lakukan

N.IX ; N.X N.XI : Mengangkat bahu ; baikMotorik ; baik N.XII : Pergerakan lidah :lidah

ditengahsensorik : baik

• Gerakan involunter : – Tremor : -– Chorea :-– Atetose : -– Mioklani :-– Tics : -

• Refleks fisiologiskornea : +biceps : +2/+2triceps : +2/+2kremaster : tidak di lakukan Patella : +fissura ani : tidak di lakukan

• Refleks patologishoffman tromer : -/-babinsky : -/-chaddok : -/-gordon : -/-schaefer :-/-klonus lutut : -/-klonus tumit :-/-

• Keadaan psikisintelegensia : baiktanda regresi : -demensia : -

• Pemeriksaan labHb : 12,4 LK(14-18) WN(12-16)Ht : 36 LK(40-54) WN (38-47)Leukosit : 6900 (4500-10.700)Trombosit : 207.000 (159-400)Eritrosit : 4,5 LK(4,6-6,2) WN (4,2-6,4)GDS : 79 mg/dl • Pemeriksaan radiologis

CT-Scan Kepala tanpa kontras - Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens pada parenkim otak- Sulkus kortikalis dan fissure silvil kanan kiri tak menyempit- Differensiasi substansia alba dan grisea baik- Sistem ventrikel dan sisterna baik- Pons dan cerebellum baik- Pada bone window tak tampak diskontinuitas pada os cranium- Penebalan mukosa sinus maksilaris kanan (minimal)KESAN:- Tak tampak perdarahan,infark,maupul SOL intrakranial- Tak tampak kenaikan tekanan intrakranial- Tak tampak fraktur pada os cranium

RESUME

• Pasien Ny.L ,perempuan 30 tahun, datang dengan keluhan utama nyeri kepala terus menerus memberat setelah jatuh di kamar mandi Di dapatkan riwayat pingsan selama +- 15 menit riwayat muntah berisi makanan. Terlihat kebingungan setelah tersadar dari pingsan . Pada pemeriksaan fisik di dapatkan

Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentis GCS :E4M6V5=15TD ; 150/100 N 92 S 36,9 R 18

Usulan pemeriksaan

• MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

• Diagnosa Kerja : cedera kepala ringan• Diagnosa banding : cedera kepala sedang

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

CEDERA KEPALA

Cedera kepala adalah sutu kerusakan pada kepala bukan bersifat kongenital atau degeneratif tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar yang dapat mengurangiatau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

MEKANISME CEDERA

CEDERA KEPALA

CEDERA TEMBUS

CEDERA KEPALA BERAT

CEDERA TUMPUL

CEDERA KEPALA RINGAN

CEDERA KEPALA SEDANGBERATNYA CEDERA

KLASIFIKASI

KULIT

LASERASI

BASILARVULNUS

BERDASARKAN MORFOLOGI

KALVARIA

HEMATOM SUBGALEAL

HEMATOM SUBKUTAN

FRAKTUR TENGKORAK

DEPRESSED atau NONDEPRESSED

LINEAR atau STELATA

LESI INTRAKRANIAL

FOKAL

Hematoma epidural

DIFFUSE

Hematoma subdural

Kontusio serebri

Konkusi klasik

Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan intraserebral

Konkusi ringan

Cedera aksonal diffuse

Glasgow Coma Scale• EYE ( kemampuan membuka mata ) :

- secara spontan ( 4)- atas perintah ( 3 )- rangsangan nyeri (2)- tidak bereaksi ( 1)

• VERBAL ( kemampuan komunikasi ) :- orientasi baik ( 5)- jawaban kacau ( 4 )- kata-kata tidak berarti (3)- mengerang (2)- tidak bersuara ( 1)

• MOTORIK ( kemampuan motorik ) :- kemampuan menurut perintah ( 6 )- reaksi setempat ( 5 )- menghindar (4 )- fleksi abnormal (3)- ekstensi ( 2)- tidak bereaksi ( 1)

Cedera kepala berdasarkan GCS

CEDERA KEPALA RINGA N CEDERA KEPALA SEDANG CEDERA KEPALA BERAT

GCS 14-15 GCS 9-13 GCS 3-8

Tidak ada kehilangan kesadaran ,jika ada < 10 menit

Pingsan >10 menit Gejala serupa dengan CKS hanya lenih berat

Pusing (+) /sakit kepala (+) Sakit kepala ,mual,muntah ,kejang , amnesia retrogad

Penurunan kesadaran secara progresif

Muntah ,amnesia retrogad , kelainan neurologis (-)

Pemeriksaan neurologis ; kelumpuhan saraf dan anggota gerak

Ada fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang lepas

Perdarahan Intrakraniala. perdarahan Epidural

• Perdarahan yang terjadi di antara tabula interna-duramater

• Hematoma massif ->akibat pecahnya a.meningea media atau sinus venosus

• Tanda diagnostik klinis: - Lucid interval (+)- Kesadaran makin menurun - Pupil anisokor- Babinsky (+) kontralateral lesi- Fraktur di temporal

Epidural Hematoma

• Diagnostik : CT-Scan otak di temukan gambaran hiperdens di tulang tengkorak dan dura,umumnya di daerah temporal dan tampak bikonveks.

B. Perdarahan subdural

• Perdarahan terjadi di antara duramater-arakhnoid akibat robeknya “bridging vein”

• Jenis : akut : lucid interval 0-5 hari – Subakut : lucid interval 5-7 hari– Kronik : lucid interval >3 bulan

Subdural Hematoma

• Diagnostik : CT Scan otak ditemukan gambaran hiperdens diantara duramater dan arakhnoid , umunya karena robekan dari bridging vein dan tampak seperti bulan sabit.

c. Perdarahan subarachnoid

• Gejala dan tanda klinis:- Kaku kuduk- Nyeri kepala- Bisa terdapat gangguan kesadaran• Diagnosis :- CT Scan di temukan adanya perdarahan di ruang subarakhnoid.

Penanggulangan Trauma Kapitisprimary survey

AIRWAY Bebaskan jalan napas dengan memeriksa mulut bila perlu lakukan intubasi

BREATHING Pastikan pernafasan adekuat ,bila ada gangguan napas beri okesigen sesuai dengan kebutuhan.

CIRCULATION Pertahankan TD> 90 mmHg,beri cairan IV

DISABILITY Vital sign ,gcs,pupil,refleks patologis ,luka-luka , amamnesa.

EXPOSURE Status lokalis kepala

Penanganan ckr

• Gcs 13-15Terdiri atas :a. Simple head injury- Tdk ada penurunan kesadaran- Adanya trauma kepala (pusing)b. Commotio cerebri - Adanya penurunan kesadaran (pingsan <10 mnit)- Amnesia retrograde- Pusing,sakit kepala,muntah- Tdk ada defisit neurologis

- KRITERIA RAWAT:a. Amnesia post traumatika lbh dr 1 jamb. Riw. Kehilangan kesadaran lbh dr 15 mntc. Penurunan tingkat kesadarand. Nyeri kepala sedang hingga berate. CT Scan abnormal ( adanya fraktur ,perdarahan )f. Otorrhea , rhinorrheag. Semua cedera tembus

pada pasien-pasien yang di perbolehkan pulang tetap di lakukan observasi (1x24 jam ) bila timbul gejala-gejala: - mengantuk dan sukar di bangunkan - bingung , tiak mampu berkomunikasi- Mual dan muntah hebat - gelisah- Kejang- Nyeri kepala bertambah hebat

Prognosis

• Cedera kepala dapat menyebabkan kematian atau penderita dapat sembuh total.jenis dan beratnya kelainan tergantung

pada lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi.

DAFTAR PUSTAKA- Price SA, Wilson LM ,Anatomi dan Fisiologi Sistem Saraf. In: Pendit BU,

Hartanto H, Wulansari P, Mahanani DA, Editors. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, 6th ed. Jakarta : EGC 2005

- David, Bernath. Head Injury. Available at: www.e-medicine.com. Accessed on : 22 Juny 2013

- Neural System Development – Cerebrospinal Fluid. Available at : http://dryogeshgandhi.com/cranial.htm. Accessed on : 22 Juny 2013

- Anonym. Cedera Kepala. Available from URL : http://74.125.153.132/search?q=cache:UPD mMAULAGMJ:rusari.com. Di Akses : 10 November 2010