PKL CKR - Annisa Zakiroh
-
Upload
andikaprasdipta -
Category
Documents
-
view
274 -
download
5
description
Transcript of PKL CKR - Annisa Zakiroh
ANNISA ZAKIROH | 1111103000033
PRESENTASI KASUS LANGSUNGTrauma Kepala
Pembimbing : dr. Ika Yulieta M. Sihombing, Sp.S
• Nama Pasien : Ny. RT• Jenis Kelamin : Perempuan• Umur : 42 tahun 1 bulan• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : SLTA• Agama : Kristen• Status Perkawinan: Menikah• Alamat : Jl. Kramat Pulo RT. 003 RW. 003,
Kramat, Senen, Jakarta Pusat
IDENTITAS PASIEN
KELUHAN UTAMA
Pasien mengalami pingsan selama 30 menit sejak 5 jam SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 5 jam SMRS, pingsan ±30 menit setelah KLL jatuh dari sepeda motor.
• Terbangun tidak pingsan lagi, lupa kejadian sesaat sebelum dan saat kecelakaan ±30 menit.
• Tidak terdapat kejang.• Nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala.• Muntah menyemprot 1 x berisi makanan.• Dahi kanan benjol, mata kanan lebam mata tidak bisa
dibuka.• Luka terbuka di kepala (-), luka-luka di tubuh (-).
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Cairan/darah keluar dari hidung/telinga (-), nyeri di leher (-), kelemahan sesisi (-), baal (-), mulut mencong (-), cadel (-), pelo (-), gangguan pendengaran (-), gangguan penglihatan (-), pusing berputar (-), demam (-).
• Perawatan <24 jam: nyeri kepala berdenyut terutama kepala bagian depan kanan, muntah 1x berisi makanan, mual (-).
• Perawatan >24 jam: nyeri kepala berdenyut berkurang, hanya nyeri dahi sebelah kanan, muntah (-), mual (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat trauma kepala sebelumnya (-)• Riwayat penurunan kesadaran (-)• Riwayat hipertensi (-), kencing manis (-),
kolesterol tinggi (-), asam urat tinggi (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat hipertensi dan kencing manis (-).
RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL
• Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-).• Makan 3 kali sehari, jarang konsumsi sayuran
dan buah.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Status gizi : BB= 65 kg, TB= 155 cm, BMI=27,05%• Tanda vital : – Tekanan darah: 120/70 mmHg– Nadi : 84x/menit – Suhu : 35,5˚ C– Pernafasan : 22x/menit
Keadaan lokal• Trauma stigmata : Hematoma frontalis dextra,
hematoma palpebra dextra
PEMERIKSAAN FISIK
Status GeneralisKepala : Normocephal, sebaran rambut merata, rambut tidak mudah dicabut, alopesia (-), hematoma frontal dextra.Mata : konjungtiva anemis tvd/-, sklera ikterik tvd/-, pupil RCL tvd/+, RCTL tvd/+, ᴓ tvd/3mm, raccoon eyes -/-, hematoma palpebra +/-THT : • Telinga: normotia, hiperemis -/-, nyeri tekan tragus -/-, liang
telinga lapang +/+, sekret -/-, hematoma retroaurikuler -/-• Hidung: Deviasi septum -/-, cavum nasal lapang, sekret -/-,
concha nasal inferior hiperemis -/-, eutrofi/eutrofi, concha nasal media hiperemis -/-, eutrofi/eutrofi
PEMERIKSAAN FISIK
Tenggorokan: mukosa bukal normal, atrofi papil lidah (-), tonsil T1/T1, dinding arkus posterior hiperemis (-), granul (-)Gigi dan mulut: bibir edema (-), lidah kotor (-), perdarahan (-)Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB leher (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)Paru :• I: massa (-), pelebaran sela iga (-), gerakan dada simetris saat
statis maupun dinamis• P: nyeri tekan (-), emfisema subkutis (-), ekspansi dada normal,
vokal fremitus simetris pada kedua lapang paru• P: sonor pada kedua lapang paru• A: vesikuler di kedua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung:• I: Ictus cordis tidak terlihat.• P: Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 jari lateral midklavikula sinistra• P: Batas jantung kanan pada ICS V linea parasternal dextra, batas jantung kiri
pada ICS V, 2 jari lateral midklavikula sinistra, pinggang jantung di ICS III line parasternal sinistra
• A: BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen:• I: datar, tidak buncit, spider navy (-), striae (-)• P: supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak
teraba• P: timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)• A: bising usus (+) normalPemeriksaan ekstremitas:• Superior: Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-• Inferior: Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/-
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIS
a. GCS: E4M6V5 compos mentisb. TRM:
a. Kaku kuduk : -b. Lasegue : >70/>70c. Kernig : >135/>135d. Brudznsky I : - / -e. Brudzinsky II : - / -
STATUS NEUROLOGISa. Saraf kranialis
Nervus Kranialis Hasil PemeriksaanN.I Normosmia/normosmia
N. IIAcies visus: tvd / 6/60Visus campus: tvd/normalLihat warna: tvd/normalFunduskopi: tidak dilakukan
N. III, IV dan VI
Kedudukkan bola mata: tvd/orthoposisPergerakkan bola mata: tvd/normal ke segala arahNasal: tvd/+Temporal: tvd/+Nasal atas: tvd/+Temporal atas: tvd/+Nasal bawah: tvd/+Temporal bawah: tvd/+Exopthalmus: tvd/-Nystagmus: tvd/-PupilBentuk : tvd/bulat, isokhor: tvd, tvd/3mmReflek cahaya langsung : tvd/+Reflek cahaya tidak langsung : tvd/+Reflek akomodasi : tvd/+
STATUS NEUROLOGISNervus Kranialis Hasil Pemeriksaan
N. V
Cabang Motorik : normal/normalCabang SensorikOphtalmikus : normal/normalMaksilaris : normal/normalMandibularis : normal/normal
N. VII
Motorik orbitofrontalis: tvd/normalMotorik orbikularis: normal/normalMotorik buccinator: normal/normalMotorik frontalis: tvd/normalPengecapan lidah: tidak dilakukan
N. VIII
Vestibular: Vertigo: -Nistagmus: tvd/-Koklearis: Tes rinne: +/+Weber: tidak terdapat lateralisasiScwabach: sama dengan pemeriksa
N. IX dan X Motorik : arcus faring simetris, uvula di tengahSensorik : tidak dilakukan
N. XIMengangkat bahu: normal/normalMenoleh: normal/normal
N. XII Pergerakkan lidah : dalam batas normali, Atrofi : -, Fasikulasi : -
STATUS NEUROLOGIS
Sistem motorik :
Refleks-refleks Fisiologis• Bisep : +2/+2 • Trisep : +2/+2• Radius : +2/+2• Patella : +2/+2• Achilles : +2/+2Refleks-refleks Patologis• Hoffman Tromer: - / - • Babinsky : - / -• Chaddok : - / -• Oppenhiem : - / -
• Gordon : - / -• Gonda : - / - • Schaefer : - / - • Klonus lutut : - / - • Klonus tumit : - / - Sistem sensorik : NormoestesiaFungsi Otonom• Miksi : Baik• Defekasi : Baik• Sekresi Keringat: Baik
5555 55555555 5555
Gerakan Involunter• Tremor : -• Chorea : -• Atetose : -• Mioklonik : -• Tics : -• Trofi : eutrofi -/-• Tonus : normotonus +/+Fungsi Cerebellar dan Koordinasi • Ataxia : normal• Tes Rhomberg : normal• Disdiadokinesia : normal
• Jari-Jari : normal• Jari-Hidung :
normal• Tumit-Lutut :
normalFungsi Luhur• Asterognosia :
normal• Apraxia : normal• Afasia : normalKeadaan Psikis• Intelegensia : normal• Tanda regresi : normal• Demensia : normal
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN LABORATORIUMPemeriksaan Hasil Nilai rujukanHematologi
HemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrosit
13,7 g/dL
41%22,1 ribu/ul282 ribu/ul4,81 juta/ul
11,7-15,5
33-455,0-10,0150-440
3,80-5,20VER/HER/KHER/RDW
VERHERKHERRDW
85,2 fl
28,5 pg33,4 g/dl
13,4%
80,0-100,0260-34,032,0-36,011,5-14,5
Fungsi HatiSGOTSGPT
2614
0-340-40
Fungsi GinjalUreum darahKreatinin darah
24 mg/dl0,6 mg/dl
20-40
0,6-1,5Glukosa Darah Sewaktu 104 mg/dl 70-140
Elektrolit DarahNatrium KaliumKlorida
140 mmol/l3,64 mmol/l109 mmol/l
135-147
3,10-5,1095-108
PEMERIKSAAN CT SCAN• Tak tampah perdarahan
intraparenkimal, epidural, subdural, subarachnoid pada CT scan kepala saat ini.
• Tulang-tulang kepala intak.• Subgaleal hematom regio
frontal kanan sampai regio palpebra kanan.
PEMERIKSAAN CT SCAN• Tak tampah perdarahan
intraparenkimal, epidural, subdural, subarachnoid pada CT scan kepala saat ini.
• Tulang-tulang kepala intak.• Subgaleal hematom regio
frontal kanan sampai regio palpebra kanan.
RESUME
• Ny. RT, 42 tahun, penurunan kesadaran (+) 30 menit 5 jam SMRS. Amnesia retrogard (+) 30 menit, kejang (-), nyeri kepala (+) berdenyut di seluruh kepala, muntah menyemprot (+) 2x berisi makanan, hematoma frontal dextra, edema palpebra dextra.
• Hasil PF: keadaan umum tampak sakit sedang, keasadaran compos mentis, TD: 120/70 mmHg, HR: 84x/menit, RR: 22x/menit, suhu: afebris. Hematoma frontal dextra, edema palpebra dextra. Pemeriksaan laboratorium: Leukositosis (22.100/ul). Pemeriksaan CT scan: normal.
DIAGNOSISDiagnosis Klinis• Riwayat penurunan kesadaran• Sefalgia• Riwayat muntah proyektil• Riwayat amnesia retrogard• LeukositosisDiagnosis Patologi• Komosio serebriDiagnosis Etiologi• Trauma Diagnosis Topis• Parenkim otakDiagnosis Kerja• Cedera kepala ringan
RENCANA PEMERIKSAAN
• CT scan• Laboratorium darah lengkap
TATALAKSANA
Nonmedikamentosa• Observasi 2 x 24 jam• Tidur dengan posisi kepala
30˚Medikamentosa• NaCl 0,9% 2 x 500 ml iv• Paracetamol 3 x 500mg po• Cefixime 2 x 200 mg po• Domperidone 3 x 1 tab po
PROGNOSIS
• Ad vitam : Bonam• Ad functionam: Bonam• Ad sanationam: Bonam
TERIMA KASIH
Definisi Trauma kapitis
”Trauma Mekanik Terhadap Kepala Baik Secara Langsung Ataupun Tidak Langsung
Yang Menyebabkan Gangguan Fungsi Neurologis Yaitu Gangguan Fisik, Kognitif, Fungsi Pdikososial Baik Temporer Maupun
Permanen”
TRAUMA KAPITIS = CEDERA KEPALA = HEAD INJURY = TRAUMATIC BRAIN INJURY
Soertidewi, Lyna, dkk. Konsensus Nasional Penanganan trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta : PERDOSSI .2006
Klasifikasi trauma kapitis
• Patologi– Komosio serebri– Kontusio serebri– Laserasio serebri
• Derajat kesadaran berdasarkan skala koma glaskow
• Lokasi lesi– Lesi diffuse– Lesi kerusakan vaskuler otak– Lesi fokal
• Kontusio dan laserasi serebri• Hematoma intracranial
– Hematoma ekstradural ( hematoma epidural)
– Hematoma subdural– Hematoma intraparenkhimal
» Hematoma subarachnoid
» Hematoma intrasereberal
» Hematoma intraserebellar
Kriteria Diagnosis KlinisKategori SKG Gambaran Klinik CT Scan Otak
Pingsan Defisit
neurologis
Minimal 15 (-) (-) Normal
Ringan 13 – 15 < 10 menit (-) Normal
Sedang 9 – 12 > 10 menit – 6 jam (+) Abnormal
Berat 3 - 8 > 6 jam (+) Abnormal
* Jika abnormalitas CT Scan berupa perdarahan intrakranial, penderita dimasukan klasifikasi trauma kaipitis berat
Soertidewi, Lyna, dkk. Konsensus Nasional Penanganan trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta : PERDOSSI .2006
Lapisan dari meningen
Epidural Hematom (EDH)
• Terkumpulnya darah/bekuan darah dalam ruang antara tulang kepala dan duramater.
• Merupakan komplikasi paling serius dari cedera kepala yang memerlukan diagnosis segera dan intervensi operasi.
• Mortaliti: 5-50%
Epidural Hematom (EDH)
• Rontgen :– Fraktur linear– Gambaran hematom (+)
Patofisiologi
• Biasanya terjadi pada trauma linier singkat yang memisahkan duramater periosteal dengan tulang dan robeknya pembuluh darah diantaranya akibat pergeseran yang tiba-tiba.
• Fraktur tengkorak ditemukan pada 85-95% kasus dewasa.
• Perluasan hematom dibatasi oleh duramater yang masih kuat melekat.
• Regio yang paling sering terkena adalah temporoparietal dan arteri meningea media. (66%)
Frekuensi• Komplikasi epidural hematoma mencapai 2% dari seluruh
kasus cedera kepala. (Perkiraan 40.000 kasus per tahun)• Jenis kelamin
– Lebih sering pada laki-laki (4:1)• Usia
– Jarang pada individu <2 tahun.– Jarang pada individu >60 tahun karena duramaternya sudah
menempel sangat kuat pada calvaria.
PERJALANAN KLINIK EDH
Perbedaan Epidural dan Subdural
EPIDURAL HEMATOM SUBDURAL HEMATOM
Robek Robeknya A. Meningea media Robeknya “Bridging vein”
Gejala klinik Interval lucid, pupil anisokor, hemiparese/plegia, serangan kejang fokal, TIK meningkat, refleks babinski yang terjadi kemudian.
Sefalgia progresif, penurunan kesadaran(perburukan GCS), papil edema, Hiperrefleks, Babinski +, TIK meningkat
Letak lesi Letaknya diantara os. Kranii-duramater
Letaknya antara arachnoid-duramater.
Gambaran Ct-Scan
Hiperdens Biconveks Hiperdens Lesi bulan sabit.
Subdural Hematom
PENATALAKSANAAN TRAUMA KAPITIS AKUT
• PRIMARY PRIMER– Airway– Breathing– Circulation– disability
• SECONDARY SURVEY– Laboratorium– Manajemen terapi
Indiskasi operasi trauma kapitis
1. EDH• >40 cc dengan midline
shiting pada daerah temporal/ frontal/ parietal dengan fungsi batang otak masih baik
• > 30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda tanda penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak masih baik
• EDH progresif
2. SDH– SDH luas (>40cc/5mm)
dengan GCS > 6, fungsi batang otak masih baik
– SDH dengan edema serebri/ kontusio serebri disertai midline shift dengan fungsi batang otak masih baik
3. ICH (perdrahan intraserebral) pasca trauma.– Penurunan kesadaran
progresif– Hipertensi dan
bradikardi dan tanda tanda gangguan nafas (cushing reflex)
– Perburukan defisit neurologi fokal
4. Fraktur impresi 1 (satu) diploe
5. Fraktur kranii dengan laserasi serebri
6. Fraktur kranii terbuka7. Edema serebri berat
yang disertai tanda peningkatan TIK
KONSENSUS MANAJEMEN DI UGD
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
Sesuai dengan beratnya trauma kapitis (ringan, sedang, berat), berdasarkan urutan:1. Survei primer menstabilkan kondisi pasien
A. Airway (Jalan napas): bebaskan jalan napas, bila perlu intubasi. Awas fraktur tulang leher!
B. Breathing (Pernapasan): pastikan pernapasan adekuat frekuensi, pola napas, jenis pernapasan, kesimetrisan dada, cari etiologi gangguan pernapasan: otak/paru? Bila perlu Beri O2 hingga saturasi >92%.
C. Circulation (Sirkulasi): TD sistolik >90 mmHg. Beri NaCl 0,9% atau RL, hindari cairan hipotonis. Bila pelu obat vasopressor dan atau inotropik.
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
1. Survei primer menstabilkan kondisi pasienD. Disability (mengetahui lateralisasi dan kondisi umum
dengan pemeriksaan cepat status umum dan neurologi).• Tanda vital: TD, FN, RR, Suhu.• GCS• Pupil: ukuran, bentuk, refleks cahaya• Pem. Neurologis cepat: hemiparesis, refleks patologis.• Luka-luka• Anamnesa: AMPLE (allergies, medications, past illness,
last meal, event/environment reated to the injury).
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
2. Survei sekunder pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil.
E. Laboratorium• Darah: Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, trombosit,
ureum, kreatinin, GDS, AGD dan elektrolit.• Urine: perdarahan +/-?• Radiologi
– Foto polos kepala: posisi AP, lateral, tangensial– CT scan otak– Foto lainnya sesuai indikasi (foto cervical)
F. Manajemen terapi
Penanggulangan Trauma Kapitis Akut
2. Survei sekunder pemeriksaan dan tindakan lanjutan setelah kondisi pasien stabil.
F. Manajemen terapi• Siapkan untuk operasi pada pasien yang memiliki
indikasi• Siapkan untuk masuk rang rawat• Penanganan luka-luka• Pemberian terapi obat sesuai kebutuhan
Indikasi Operasi Penderta Trauma Kapitis
1. EDHa. >40 cc dengan midline shifting pada daerah
temporal/frontal/parietal dgn fungsi batang otak baik.b. >30 cc pada daerah fossa posterior dengan tanda-tanda
penekanan batang otak atau hidrosefalus dengan fungsi batang otak baik.
c. EDH progresif.d. EDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi
operasi.
Indikasi Operasi Penderta Trauma Kapitis
2. SDHa. SDH luas (>40cc/5mm) dengan GCS>, fungsi batang otak
masih baik.b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi
operasi.c. SDH dengan edema serebri/kontusio serebri disertai
midline shift dengan fungsi batang otak masih baik.
Indikasi Operasi Penderta Trauma Kapitis
2. SDHa. SDH luas (>40cc/5mm) dengan GCS>, fungsi batang otak
masih baik.b. SDH tipis dengan penurunan kesadaran bukan indikasi
operasi.c. SDH dengan edema serebri/kontusio serebri disertai
midline shift dengan fungsi batang otak masih baik.
3. ICHa. Penurunan kesadaran progresif.b. Hipertensi dan bradikardi dan tanda gangguan napas.c. Perburukan defist neurologis fokal.
Indikasi Operasi Penderta Trauma Kapitis
4. Fraktur impresi > 1 diploe.5. Fraktur kranii dengan laserasi serebri.6. Fraktur kranii terbuka (perncegahan infeksi
intrakranial).7. Edema serebri berat yang disertai tanda
peningkatan TIK, dipertimbangkan operasi dekompresi.
Kasus Ringan (Simple Head Injury)
1. Pemeriksaan status umum dan neurologi2. Perawatan luka-luka3. Pasien dipulangkan dengan pengawasan ketat oleh keluarga
selama 48 jam, bila:• Pasien cenderung mengantuk• Sakit kepala yang makin berat• Muntah proyektilPasien harus segera kembali ke Rumah Sakit.
4. Pasien perlu dirawat bila ada hal berikut:• Gangguan orientasi (waktu dan tempat)• Sakit kepala dan muntah• Tidak ada yang mengawasi di rumah• Letak rumah jauh dan sulit kembali ke RS.
KONSENSUS DI RUANG RAWATPelayanan medis: Tujuan yang paling utama dari tatalaksana trauma kapitis tertutup harus maksimal terhadap fisiologis dari perbaikan otak sendiri.A. KRITIKAL (GCS 3-4): Perawatan di ICU.B. TRAUMA KAPITIS SEDANG DAN BERAT (GCS 5-12)
1. Lanjutkan penanganan ABC.2. Pantau tanda vital (suhu, pernapasan, tekanan darah),
pupil, GCS, gerakan ekstremitas, sampai pasien sadar.• Pemantauan dilakukan tiap 4 jam• Lama pantauan sampai GCS 15• Perhatian pada pencegahan terjadinya hipotensi• Jaga jangan sampai terjadi kondisi sebagai berikut:
– TD sistolik <90 mmHg– Suhu >38 C– RR >20x/menit
KONSENSUS DI RUANG RAWATB. TRAUMA KAPITIS SEDANG DAN BERAT (GCS 5-12)
3. Cegah kemungkinan terjadinya peningkatan TIK dengan:• Posisi kepala ditinggikan 30• Manitol 20% (hati-hati kontraindikasi). Dosis awal:
KONSENSUS NEURORESTORASI DAN NEUROREHABILITASI
KONSENSUS PENELITIAN MULTISENTER
DAFTAR PUSTAKA
• Soertidewi, Lyna, dkk. Konsensus Nasional Penanganan trauma kapitis dan trauma spinal. Jakarta: PERDOSSI 2006.
• Mardjono Mahar, Sidharta Priguna. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-9. Dian Rakyat. 2003. Bab VIII Mekanisme trauma susunan saraf. Hal 248-63.
• Utama, Hendra editor. Updates in neuroemergencies II. Jakarta: PERDOSSI. 2004.