LAPORAN JAGACEDERA KEPALA RINGAN

Rizqina Putri

1008151821

SKDI : EDH 2

ICD X : S 06.4

S 52. 601 AS 82. 4S 82. 2

IDENTITAS PASIEN

Nama : Mr. R Jenis : Laki-laki Usia : 7 tahun Tanggal masuk : 17 September 2014

PRIMARY SURVEY

Airway & C-spine control :

a. Objective:◦ Pasien dapat menjawab pertanyaan ◦ Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stidor).◦ Tidak terdapat jejas di atas klavikula.

b. Assessment:◦ Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)◦ Airway clear

c. Action (-)

Breathing & Ventilationa. Objective

Inspeksi :Nafas spontan, gerakan dinding dada simetris, tidak ada bagian dinding dada yang tertinggal , tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 20 x/ menit.

palpasi : krepitsasi (-)Perkusi : sonor / sonorAuskultasi : vesikuler, suara jantung normal

b. AssessmentBreathing clear

c. Action (-)

Circulationa. Objective

◦ Pasien composmentis◦ Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik◦ TD 110/ 70 mmHg◦ Nadi 94 x/menit

b. Assessment◦ Sirkulasi baik

c. Action◦ Pasang IVFD Ringer Laktat 20 tpmd. EvaluasiProduksi urin, frekuensi nadi, tekanan darah dan CRT.

Disability : ◦ Pupil isokor◦ Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)◦ GCS: E3V5M6

Exposure Suhu tubuh 36,5 C (suhu aksila) Akral hangat Pasien diselimuti

SECONDARY SURVEYANAMNESIS

Alloanamnesis.

Keluhan utama:

Sakit kepala dan bahu sejak 9 jam SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit) akibat kecelakaan lalu lintas.

Riwayat Penyakit Sekarang• 9 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada kepala, akibat

kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor dengan kecepatan ± 60 km/jam dan terjatuh . Pasien tidak memakai helm. Pada saat kejadian pasien sadar, muntah (-), keluar darah dari hidung (-), mulut dan telinga (-). Pasien kemudian dibawa ke puskesmas, lalu dirujuk ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Asma (-), alergi obat tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga dengan riwayat asma, hipertensi dan DM.

PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

GCS : 15 (E4 V5 M6)

Keadaan Gizi : Baik

Vital Sign

TD : 110/70 mmhg

Nadi : 94 kali/menit

Suhu : 36,5˚C

Pernafasan : 20 x/menit

Kepala & Leher : status lokalis

Toraks : DBN

Abdomen : DBN

Ekstremitas : DBN

KGB : DBN

Genitourinarius : DBN

STATUS LOKALIS Kepala dan Leher Regio os parietalis sinistra

Look : terdapat hematomFeel : nyeri tekan (+)

Refleks patologis

Refleks Patologis

Dekstra Sinistra

Babinsky - -

Chaddock - -

Oppenheim - Tidak dilakukan

Gordon - Tidak dilakukan

Schaffer - Tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA

• Cedera Kepala Ringan dengan susp. Lesi intrakranial

PEMERIKSAAN PENUNJANG• Darah Rutin• Foto Rontgen Thoraks• CT-Scan Kepala

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 8 Mei 2014WBC : 11.730/mm3

HB : 12,76 g/dLHT : 36,75 %PLT : 183.500/mm3

RONTGEN THORAKS

CT-SCAN KEPALA

DIAGNOSIS AKHIR• Cedera kepala ringan suspek Hematoma Epidural

PENATALAKSANAAN• IVFD RL 20 tpm• Inj Ceftriaxon 2 x 500 mg• Ranitidin 2 x 0,5 tablet

TERIMAKASIH