ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.I DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR (CEDERA KEPALA RINGAN) DI PAVILIUN ANAK (C3) RS MUHAMMADIYAH SRUWENG

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas PKK anak

Disusun Oleh: NOVI ISTIANI A1 0800454

PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2011

LEMBAR PENGESAHAN Asuhan Keperawatan pada An.I dengan Masalah Keperawatan Nyeri dengan Diagnosa Medis CKR (Cedera Kepala Ringan) di Paviliun Anak (C3) RS Muhammadiyah Sruweng

Telah disahkan Hari :

Tanggal

:

Pembimbing Lahan

Mahasiswa

(Sri Iriyani, AMK)

(Novi Istiani)

Pembimbing Akademik

( Ratna Desnilasari, S.Kep. Ns)

1. Pengkajian Hari, tanggal masuk Jam masuk Hari ,tanggal pengkajian Jam Ruang pengkajian : Selasa, 24 Mei 2011 : 16.00 WIB : Rabu, 25 Mei 2011 :20.10 WIB : Paviliun Anak (C3) RS Muhammadiyah Sruweng

Pengkaji

: Novi Istiani, Semester VI, Mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong.

2.

Identitas klien Nama Umur Alamat Jenis kelamin Agama Pendidikan Suku bangsa Status marital No RM Dx medis : An.I : 8 Tahun : Plumbon, Karang Sambung : Perempuan : islam : SD : Jawa/Indonesia :: 071143 : CKR (Cedera Kepala Ringan)

3.

Identitas penanggung jawab Nama umur alamat jenis kelamin agama pendidikan Status marital Pekerjaan Hubungan dengan klien : Tn. S : 42 Tahun : Plumbon, Karang Sambung : Laki-laki : Islam : SD : Menikah : Buruh : Ayah

4. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Keluhan utama Nyeri Kepala. b. Riwayat kesehatan sekarang Pasien datang ke IGD PKU Muhammadiyah Sruweng Hari Selasa, 24 Mei 2011 pukul 16.00 WIB diantar keluarga dengan keluhan Post jatuh terpeleset dari tangga kemarin sore, semalam pusing, mual, muntah, nyeri kepala, ada benjolan di lelinga kanan. Didapatkan hasil pemeriksaan fisik : N: 100x/menit, S: 36,5C, RR: 24x/menit. Teraphy yang diberikan yaitu, Piracetam 3 x , IVFD RL 12 Tpm. Saat dikaji : Pasien mengatakan kepalanya sakit. P: Nyeri bertambah ketika dibawa bergerak dan membuka mata dan berkurang ketika dibawa tidur, Q: Sakit seperti ditusuk-tusuk, R: Kepala bagian belakang telinga kanan, S: 6, T: 5 menit. Di dapatkan Hasil pemeriksaan fisik : N: 98x/menit, S: 35,9C, RR: 20x/menit. c. Riwayat kesehatan dahulu Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.

e. Riwayat Kehamilan An.I adalah anak pertama, sehingga kehadiran An.I sangat diharapkan. Usia Kehamilan : 37 Minggu, Pemeriksaan Kehamilan rutin di Bidan.. f. Riwayat Persalinan An.I lahir secara spontan, di tolong oleh Dkun Bayi. BBL : lupa?. g. Riwayat Imunisasi

Pasien Imunisasi lengkap. h. Riwayat Tumbang Tumbuh kembang pada anak usia 6 12 tahun Sektor Tumbang a) Loncat Tali. b) Badminton. c) Memukul. d) Menulis Menggambar, V e) Dapat dengan kalimat majemuk. V f) Dapat dalam membuat masalah suatu masalah yang pemecahan sederhana. . An.I sudah mampu melakukan kegiatan sesuai dengan umur, dapat diambil kesimpulan tumbuh kembang An.O Normal. i. Genogram Berkomunikasi menggunakan tunggal dan V V V dan V Pasien

Keterangan : : Laki-laki hidup : Perempuan Hidup : Klien

j. Pola fungsional Gordon 1) Pola Kesehatan- pola management kesehatan Keluarga klien membawa anggota keluarganya ketika ada yang sakit ke petugas kesehatan terdekat. 2) Pola nutrisi metabolik Ibu pasien mengatakan nafsu makan pasien menurun, pasien hanya makan biskuit dan minum Asi 7x. 3) Pola eliminasi Sebelum sakit : Pasien BAB 1x/hari, konsistensi : lunak, warna: kuning, bau: khas, BAK : 4-5 x/hari, warna: kuning jernih, bau : khas. Saat dikaji : Pasien BAB 6x/hari , warna : kuning, bau: khas, konsistensi cair, ada ampas, BAK : 3-4x/hari, warna: kuning, bau: khas. 4) Pola bergerak/aktivitas Sebelum sakit : Keempat ekstremitas dapat bergerak dengan baik, berjalan dengan tatihan. Saat dikaji : Pasien rewel, di gendong sama ibu, ekstremitas atas sinistra terpasang IVFD RL 12 tpm, klien dapat duduk, berdiri, jalan dengan bantuan namun untuk mandi, berpakaian dan eliminasi di Bantu oleh keluarga.

5) Pola istirahat dan tidur Sebelum sakit : Pasien tidur normal 6-8 jam/hari, tidur pulas, tidur siang : kadang, waktu : 1-2 jam. Saat dikaji : Pasien tidur maximal 6 jam, tidur siang: 1-2 jam, tidur pulas.

6) Konsep diri dan persepsi Pasien terlihat sangat gelisah, rewel, cemas. Keluarga bingung dengan keadaan pasien. 7) Peran dan pola hubungan Klien berperan sebagai anak dalam keluarga dan hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik. 8) Pola reproduktif dan seksual Klien berjenis kelamin laki-laki. Belum sunnat. 9) Pola pertahanan diri (koping) stress toleransi Bila pasien merasa tidak enak maka pasien menjadi rewel. 10) Pola keyakinan dan nilai Pasien belum bisa menjalankan sholat dan berdoa.

k.

Pemeriksaan umum 1. Keadaan Umum 2. GCS 3. Kesadaran 4. N 5. S : Cukup : E4V6M5 : CM : 98 x/menit : 35,9C 7. BB: 25 Kg 8. LILA : 19 Cm 9. Tinggi Badan : 135 Cm

6. RR l. Pemeriksaan fisik

: 20x/menit

1) Kepala : Bentuk Mesochepal, ada Hematom, rambut tipis dan tidak rontok, warna hitam, jenis rambut : ikal, kulit kepala bersih, nyeri di bagian belakang telinga kanan. 2) Mata : Konjungtiva anemis, pandangan kabur.

3) Hidung: Septum nasal simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih. 4) Mulut 5) Gusi 6) Lidah 7) Gigi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis. : Warna gusi: merah. : Warna lidah: merah muda, bersih. : Bersih, tidak ada gigi tanggal.

8) Telinga: Letak Simetris, serumen tidak ada, bersih, fungsi pendengaran baik. 9) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

10) Dada : paru-paru: I : Tidak ada retraksi dinding dada , bentuk simetris. Pal : tidak ada nyeri tekan Per : Bunyi sonor A : Suara napas vesikuler Jantung : I : iktus cordis tak tampak Pal : Nyeri tekan tidak ada Per : Bunyi pekak 11) Abdomen : I: Tidak ada distensi, simetris.

A : Bising Usus 14 x /menit Per: Timpani Pal : Tidak ada nyeri tekan. 12) Ekstremitas a. Atas Sinistra : Terpasang IVFD RL 20 tpm Dekstra : Dapat bergerak bebas, CRT : 2 detik

b. Bawah Sinistra : Tidak ada pembatasan gerak, bisa bergerak normal. Dekstra : Tidak ada pembatasan gerak, bisa bergerak normal, sakit di femur. 13) Kulit Turgor kulit 14) Genetalia m. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium a. Darah Pemeriksaan Laboratorium Para WBC Lymph # Mid# Gran# Result 9,6 x 103 / uL 2,3 x 103 / uL 0,6 x 103 / uL 6,7 x 103 / uL 24 Mei 2011/ jam 15.45 WIB Range 4.0 10.0 0.8 4.0 0.1 0.9 2.0 7.0 : baik, warna kulit : sawo matang, lembab, kulit bersih. : Tidak ada lesi, Tidak terpasang kateter.

Lymph% Mid% Gran% HGB RBC HCT L

24,0 % 6,7 % 69,3 % 11.1 g/dl 3,98 x 106 / uL 29,0 %

20.0 40.0 3.0 9.0 50.0 70.0 11.0 16.0 3.50 50.0 37.0 50.0

MCV MCH MCHC H RDW-CV RDW-SD PLT MPV PDW PCT

L

73,1 fL 27,8 Pg

82.0 95.0 27.0 31.0 32.0 36.0 11.5 14.5 35.0 56.0 150 500 7.0 11.0 15.0 17.0 0.108 282

H

38,2 g/dl 13,6 % 35,5 fL 389 x 103 / uL

L L

6,0 fL 14,7 0.233 %

n. Terapi No. 1. Tanggal 24 2011 Mei Oral : Donp erido n (k/p) 3 x 5 mg 3 x tab K/P 05.00, 13.00, 21.00 WIB 05.00, 13.00, 21.00 WIB Jenis Obat Dosis Waktu

-

Pamo l 500 mg

3 x 1,5 gr 4 x 500 mg

07.00, 15.00, 23.00 WIB 03.00, 09.00, 15.00, 23.00 WIB

Parenteral: - Piracetam - Ampicillin 2. 25 2011 Mei Oral : Pamo l 500 mg Donp erido n Parenteral : Dexa Kalne k Pirace tam Ampi cillin 3. 26 2011 Mei Oral : Pamol 500 mg Donpe ridon 2 x 1 mg 07.00, 19.00 WIB 3 x tab K/P 3 x 5 mg 05.00, 13.00, 21.00 WIB 05.00, 13.00, 21.00 WIB 2 x 1 mg 2x 250 mg 3 x 1,5 mg 4 x 500 mg 07.00, 19.00 WIB 07.00, 19.00 WIB 07.00, 15.00, 23.00 WIB 03.00, 09.00, 15.00, 23.00 WIB 3 x tab K/P 3 x 5 mg 05.00, 13.00, 21.00 WIB 05.00, 13.00, 21.00 WIB

Parenteral : Dexa Kalne k Pirace tam Ampi cillin

2x 250 mg 3 x 1,5 mg 4 x 500 mg

07.00, 19.00 WIB 07.00, 15.00, 23.00 WIB 03.00, 09.00, 15.00, 23.00 WIB

o. Analisa Data Hari, Tanggal Jam Rabu, 2010, 20.10 WIB DS : Pasien sakit, ketika mengatakan Agen Cedera Nyeri Akut P: Nyeri Biologi bergerak, (Peningkatan Data fokus Etiologi Problem Paraf

25 Mei kepalanya bertambah

berkuang ketika dibawa tiduran, HCL) Q: Seperti di tusuk-tusuk, R: di kepala bagian belakang telinga kanan, S: 6, T: 5 menit. DO : - Klien terlihat sering memegangi kepalanya, muka menahan nyeri, mata terpejam, .N: 98x/menit, S: 35,9C, RR: 20x/menit

Rabu, 2011

DS : - ibu mengatakan pasien belakang telinga kanan, keluarga takut karena luka di kepala tidak

25 Mei mengeluh sakit sekali di bagian

Krisis Situasi

Ansietas

20.15 WIB

terlihat. DO : pasien terlihat

memejamkan mata karena kalau mata di buka pusing, pasien hanya tidur dan ketika ditanya suara jawabannya lirih.

p. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri Akut b.d Agen Injury Fisik (Terbentur Tangga) 2) Ansietas b.d Krisis Situasi q. Intervensi Hari, tanggal, Jam Rabu, 25 1. Setelah dilakukan nyeri tindakan berkurang No. Dx NOC NIC

Mei 2011 20.10 WIB

keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan Indicator 1-5 (ekstrem,berat,sedang,ringan,ti dak ada gangguan) Indikator Awal 7an Menunjukan tehnik relaksasi untuk mencapai tingkat kenyamanan Menggunakan tindakan untuk mengurangi nyeri dengan dengan kriteria hasil :

anlagetik secara tepat 3

3 1 . M R/ u n t u k m e n g e t a h u i f a k t 4

4

o r p e n y e b a b t i m b u l n y a n y e r i 2 . B R/ M e

n g h i n d a r i t e r j a d i n y a n y e r i 3 . A R/ M e n

g u r a n g i r a s a n y e r i k e t i k a t i m b u l 4 .

P R/ Me ngu ran gi rasa nye ri 5 . I R/ Me nan gan i nye ri di awa Rabu, l 25 2. Setelah dilakukan tindakan ( a. Gunakan pendekatan yang tenang menanyakan keluhan kepada pasien) R: Untuk mengurangi cemas

Mei 2011 20.15 WIB

keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien tidak nampak cemas lagi, dengan criteria hasil : Pasien lebih tenang normal 150x/m) RR dalam rentang normal (2528x/m)

Nadi dalam rentang yang dialami pasien(supaya (80- tidak bertambah rewel nya) b. Anjurkan mendampingi keluarga pasien

untuk mengurangi rasa

takut R: Supaya pasien tetap tenang c. Anjurkan untuk permainan R: Untuk mengurangi rasa cemas pasien d. Observasi TTV dan KU pasien R: Untuk mengetahui tingkat kecemasan pasien keluarga menyediakan

r. Implementasi Hari, tanggal, jam Rabu, 25 1. Mei 2011 20.10 WIB 20.15 WIB a. Mengambil data dari pasien dan keluarga Pasien dan Keluarga No Dx Implementasi Respon TTD

kooperatif

b. Mengukur Suhu, Nadi - S : 35,7C, N : 94x/menit, dan RR d. Mengkaji Skala Nyeri RR : 20x/menit - P: Nyeri bertambah ketika bergerak, berkurang ketika dibawa tiduran, Q: seperti di tusuk-tusuk, bagian R: Kepala telinga belakang

20.20 WIB

kanan, S : 6, T : 5 menit e. Memberikan posisi yang nyaman - Posisi miring kanan miring kiri

f. Menganjurkan klien - Pasien Kooperatif untuk cukup g. Menganjurkan klien 20.25 WIB untuk menginformasikan ketika nyeri muncul kepada perawat Keluarga dan Pasien Kooperatif istirahat yang

a. m 2. Rabu, 25 Mei 2011 20.15 WIB e n g g u n a k a n 20.10 WIB p e n d e k a t a n y a n

a. Klien tampak tenang

b. Keluarga kooperatif,klien tampak tenang, klien di damping oleh ibu

c. KU cukup, S:3590C N : 98x/m, RR: 20x/mnt

g t e n a n g b. m e n g a n j u r k a n k e l u a r g a m e n d a m

p i n g i p a s i e n u n t u k m e n g u r a n g i r a s a t a k u

t c. m e n g o b s e r v a s i K U d a n T T V p a s i e Kamis, 26 Mei 2011 06.30 n Mengkaj i kembali skala Pasien masih mengatakan nyeri, Nyeri P:

WIB

nyeri

bertambah ketika dibawa duduk berkurang ketika di beri obat, Q: tusukR: dan

06.35 WIB 06.40 WIB Mengob servasi S, N, RR Menganjurkan kembali pasien untuk istirahat

Nyeri seperti di tusuk, Kepala belakang telinga kanan, S: 3, T: 1 Menit. S: 357 0C, N: 100x/menit, RR: 22x/menit Keluarga Kooperatif dan

pasien mau istirahat

s. Evaluasi Hari, Tanggal,Jam Kamis, Mei 2011 06.30 WIB 26 1. S: Pasien mengatakan nyeri berkurang, P: Nyeri bertambah ketika dibawa bergerak, berkurang ketika dibawa tidur, Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk, R: Kepala bagian belakang telinga kanan, S: 3, T: 1 Menit O: muka menahan nyeri, klien masih terlihat tiduran di tempat tidur, N: 100x/menit, S: 357C, RR: 22x/menit No.Dx Evaluasi TTD

A: Masalah belum teratasi P: - Kaji kembali skala nyeri Observasi TTV Anjurkan kembali pasien banyak istirahat 2. 06.40 WIB - S :- Ibu pasien mengatakan pasien sudah tidak rewelO : - KU cukup, N : 100x/m, S : 3570C, RR:

22x/menit A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi Gunakan pendekatan yang tenang Anjurkan pasien untuk istirahat Anjurkan keluarga untuk selalu melaporkan ketika anak rewel Jumat, Mei 2011 12.05 WIB 27 1. karena rasa nyeri S: Pasien mengatakan sudah tidak nyeri, P: Nyeri sudah tidak timbul, Q: tidak ada, R: kepala bagian telinga kanan belakang, S: 0, T: 0 Detik. O: Pasien sudah bisa jalan tanpa digendong, Muka fresh, Pasien sudah mau berbicara dan bermain dengan ibunya. A: Masalah teratasi P: Pasien Boleh Pulang Anjurkan kontrol jika ada keluhan lagi Anjurkan minum obat yang sudah di

resepkan dari dokter Anjurkan banyak istirahat

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, J. Elizabeth.2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Kumala, Poppy.1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC. Mansjoer, A, dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. Jakarta : Media Euskulapius.FKUI. Price, Sylvia.A. 1994. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: EGC. Suparman, dkk. 1990. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Soetjiningsih. 1998. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC. Wilkinson, M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Edisi 7. Jakarta: EGC.