BAB II

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Trauma/cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering terjadi dan merupakan penyakit neurologis yang serius diantara penyakit neurologis lainnya serta mempunyai proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya.Diperkirakan 100 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala dan lebih dari 700 ribu orang mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah sakit. Dua pertiga dari kasus ini berusia dibawah 30 tahun, dengan jumlah laki laki lebih banyak dari wanita. Menurut hasil data dari rekam medis Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda periode Januari Juni 2009 di dapatkan kasus cedera kepala sebanyak 238 orang yang terdiri dari laki laki 149 orang dan perempuan 89 orang, dan 5 diantaranya meninggal dunia. Dari hasil ini didapatkan usia yang sering terkena cedera kepala antara usia 15 44 tahun. Didapatkan pula dari data yang terdapat di ruang St. Antonius Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda kasus cedera kepala ringan sebanyak 117 orang dari periode 01 Januari sampai dengan 07 Agustus 2009. Penyebab dari cedera kepala ringan adalah kecelakaan bermotor atau bersepeda dan mobil, jatuh, kecelakaan pada saat olahraga dan cedera akibat kekerasan.Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respons terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intracranial (TIK). Dampak lain yang bisa ditimbulkan akibat CKR (cedera kepela ringan) adalah hemoragik (perdarahan), infeksi, edema dan herniasi.Tindakan anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur. Tindakan keperawatan lain yang juga diperlukan adalah mempertahankan tirah baring dan mengobservasi tingkat kesadaran 24 jam pertama. Jika pasien masih muntah kesadaran dipuasakan terlebih dahulu berikan terapi intravena bila ada indikasi dan pemberian obat obat analgetik.

B. Tujuan

Adapun tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini :

1. Umum

Untuk memperoleh pengetahuan dan pengalaman secara langsung tentang pelaksanaan asuhan keperawatan secara komprehensif pada klien dengan diagnosa medis cedera kepala ringan.2. Khusus

Tujuan khusus yang ingin dicapai pada penulisan karya tulis ilmiah ini adalah :

2.1 Mampu memahami konsep penyakit cedera kepala ringan.

2.2 Mampu melakukan pengkajian pada pasien yang menderita cedera kepala ringan.

2.3 Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pada klien dengan cedera kepala ringan.

2.4 Mampu melakukan perencanaan tindakan keperawatan yang sesuai dengan klien cedera kepala ringan.2.5 Mampu melakukan tindakan keperawatan dengan klien cedera kepala ringan.2.6 Mampu melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang diberikan.

2.7 Mampu melakukan pendokumentasian atau tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup masalah pada karya tulis ilmiah ini adalah pemberian asuhan keperawatan kepada sdr.H yang dirawat di ruang St. Antonius Rumah Sakit Dirgahayu Samarinda pada tanggal 06 08 Agustus 2009 dengan diagnosa medis CKR.D.Metode Penulisan

Karya tulis ilmiah ini ditulis dengan menggunakan metode pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi. Adapun data yang diperlukan sebagai bahan untuk menyusun karya tulis ilmiah ini didapat dari :

1. Wawancara

Yaitu pengumpulan data melalui tanya jawab dengan klien (secara lansung) dan tanya jawab dengan keluarga klien (secara langsung) untuk mendapatkan data yang akurat dan validasi mengenai keadaan klien.

2. Observasi klien

Yaitu pengamatan langsung tentang kondisi klien dalam kerangka asuhan keperawatan.

3. Studi dokumentasi

Yaitu dengan mengkaji catatan medik dan keperawatan serta catatan tim medis lain yang berhubungan dengan kasus klien.

4. Studi kepustakaan

Yaitu mempelajari dan mengambil data dari buku buku yang berhubungan dengan judul dan masalah dalam penulisan karya tulis ilmiah ini.

E. Sistematika Penulisan

Sistematika penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari lima bab yaitu :

Bab I

: Pendahuluan yang meliputi latar belakang, tujuan penulisan, rungan lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan.

Bab II

: Landasan teori yang meliputi konsep dasar medis dan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Bab III : Tinjuan kasus yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

Bab IV : Berisikan tentang uraian pembahasan kesenjangan asuhan keperawatan secara nyata yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan landasan teoritis.

Bab V : Penutup berisikan tentang kesimpulan yang merupakan jawabab dari tujuan penulisan dan saran yang merupakan tanggapan dari kesimpulan yang telah dibuat.BAB IILANDASAN TEORIA. Konsep Dasar1. Anatomi Fisiologi SSP (Sistem Saraf Pusat) Sistem saraf terdiri dari sel-sel saraf (neuron) dan sel-sel penyokong (neuroglia dan sel Schwann). Kedua jenis sel tersebut demikian erat berkaitan dan terintegrasi satu sama lain sehingga bersama-sama berfungsi sebagai satu unit. Neuron adalah sel-sel sistem saraf khusus peka rangsang yang menerima masukan sensorik atau masukan aferen dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik, dan menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen ke otot-otot dan kelenjar-kelenjar, yaitu organ-organ efektor. Neuroglia merupakan penyokong, pelindung, dan sumber nutrisi bagi neuron-neuron otak dan medula spinalis. Sel Schwann merupakan pelindung dan penyokong, neuron-neuron dan tonjolan neuronal di luar sistem saraf pusat. Sistem saraf dibagi menjadi: sistem saraf pusat (SSP) dan sistem saraf tepi (PNS). SSP terdiri dari otak dan medula spinalis. PNS terdiri dari neuron aferen dan eferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf autonom.

Sel saraf SSP dilindungi oleh tulang tengkorak dan tulang belakang. Selanjtunya, SSP dilindungi pula oleh suspensi cairan serebrospinal yang diproduksi dalam ventrikel otak. SSP juga diliputi oleh tiga jenis lapis jaringan yang secara bersama-sama disebut sebagai meningen (durameter, arakhnoid, dan piameter). Otak dibagi menjadi: otak depan, otak tengah, dan otak belakang.

Bagian-Bagian Otak Medula spinalis merupakan suatu struktur lanjutan tunggal yang memanjang dari medula oblongata melalui foramen magnum dan terus ke bawah melalui kolumna vertebralis sampai setinggi vertebra lumbalis pertama (L1) orang dewasa. Medula spinalis terbagi menjadi 31 pasang saraf spinal. Segmen-segmen tersebut diberi nama sesuai dengan vertebra tempat keluarnya radiks sarat yang bersangkutan, sehingga medula spinalis dibagi menjadi bagian servikal, torakal, lumbal, dan sakral. Saraf perifer terdiri dari neuron-neuron yang menerima pesan-pesan sensorik yang menuju SSP atau menerima pesan-pesan motorik dari SSP, atau keduanya. Saraf spinal menghantarkan pesan-pesan sensorik maupun pesan-pesan motorik dan campuran. Saraf kranial berasal dari bagian permukaan otak. Lima pasang merupakan saraf motorik (saraf no III, IV, VI, XI, dan XII), tiga pasang merupakan saraf sensorik (saraf no I, II, dan VIII), dan empat pasang merupakan saraf campuran: motorik dan sensorik (saraf no V, VII, IX, dan X).

Pembagian sistem saraf pusat2. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2006)

Cedera kepala adalah trauma yang mengenai otak disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku, dan emosional. (Wahyu Widagdo, S.Kp, dkk. 2008)

Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS:15 (sadar penuh) tidak ada kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala. (Mansjoer,2000)

Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tulang tengkorak, dan otak, paling sering terjadi dan merupakan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologi dan merupakan proporsi epidemiologi sebagai hasil kecelakaan jalan raya. (Brunner & Suddarth. Keperawatan Medikal Bedah Vol.3.2002)

Kontusio serebral merupakan cedera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah hemoragi (klien tidak sadarkan diri). (Brunner & Suddarth. Keperawatan Medikal Bedah Vol.3.2002) Jadi cedera kepala ringan adalah cedera karena tekanan atau kejatuhan benda tumpul yang dapat menyebabkan hilangnya fungsi neurology sementara atau menurunnya kesadaran sementara, mengeluh pusing, nyeri kepala tanpa adanya kerusakan lainnya.

3. Etiologi

Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil. Kecelakaan pada saat olahraga.

Cedera akibat kekerasan.

Luka tembus dan luka tembus lainnya.4. Klasifikasi

Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS):

1. Ringan GCS 13 15 Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma.2. Sedang

GCS 9 12 Kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

Dapat mengalami fraktur tengkorak.3. Berat

GCS 3 8 Kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma.5. Tanda dan Gejala Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih Pusing, nyeri kepala

Kebingungan

Iritabel

Pucat

Mual dan muntah

Terdapat hematoma

Kecemasan

Sukar untuk dibangunkan

Bila ada fraktur, mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrhea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

Mungkin ada gangguan penglihatan dan pendengaran.

Gangguan pergerakan/kejang otot.

Syok mungkin menunjukan cedera multi system.6. Patofisiologis

Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.

Cedera primer adalah trauma yang langsung mengenai kepla saat kejadian. Sedangkan cedera sekunder merupakan kelanjutan dari trauma primer. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Epidural hematoma merupakan injury pada kepala dengan adanya fraktur pada tulang tengkorak dan terdapat lesi antara tulang tengkorak dan durameter. Perdarahan ini dapat meluas hingga menekan serebral oleh karena adanya tekanan arteri yang tinggi. Gejalanya akan tampak seperti kebingungan, letargi, sukar untuk dibangunkan dan akhirnya bisa coma. Nadi dan napas menjadi lambat, pupil dilatasi dan adanya hemiparase. Subdural hematoma adalah cedera kepala dimana adanya ruptur pembuluh darah vena dan perdarahan terjadi antara dura dan serebrum atau antara durameter dan lapisan arachnoid. Serebral hematoma adalah merupakan perdarahan yang terjadi adanya memar dan robekan pada serebral yang akan berdampak pada perubahan vaskularisasi sehingga dapat berakibat pada statisnya vaskularisasi, diltasi, dan edema. Kemudian proses tersebut akan mengakibatkan terjadinya herniasi otak yang akan mendesak ruang disekitarnya dan menyebabkan meningkatnya tekanan intakranial.Skema Patofisiologi

Jatuh, kecelakaan (bermotor, sepeda, mobil)

Trauma kepala

Terjadinya perdarahan serebral

Aliran darah ke otak menurun

Gangguan oksigenasi Kekurangan suplai oksigen dan glukosa

Gangguan metabolisme ( metabolisme an aerob )

Peningkatan asam laktat

Edema jaringan otak

Asidosis metabolik Meningkatnya volume dan TIK Nekrosis jaringan otak TIK Meningkat Penurunan kesadaran - Papil edema Gangguan perfusi jaringan - Nyeri kepala luar biasa

- Muntah proyektil

Nyeri

Herniasi

Herniasi

Pernapasan

Kardiovaskular

GastrointestinalHiperventilasi paru &

Hipertensi

Ransangan hypotalamus edema paru

Meningkatnya dan stimulasi vagus

frekuensi jantung Hiperventilasi

Peningkatan katekolaminGangguan pola napas Penurunan curah Peningkatan asam lambung

jantung

Mual, muntah

Gangguan pemenuhan nutrisi( Sumber : Suriadi & Rita Yulianni, 2006)7. Komplikasi

Hemorrhagie Infeksi

Edema

Herniasi 8. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium: darah lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT) Rotgen foto

CT Scan

MRI9. Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:Penatalaksanaan Keperawatan1. Observasi tingkat kesadaran 24 jam.2. Pertahankan tieah baring.

3. Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit samapi dengan 1 jam sekali atau sesuai kebutuhan.

4. Tinggikan posisi kepala 15-30 derajat untuk menurunkan tekanan vena jugularis.5. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.6. Batasi aktivitas pasien pada fase akut (nyeri kepala, pusing) dan bantu aktivitas yang tidak dapat dilakukan untuk memenuhi kebuhannya.Penatalaksanaan Medis1. Rontgen kepala.

2. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

3. Anak diistirahatkan atau tirah baring.

4. Profilaksis diberikan bila ada indikasi.

5. Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.

6. Pemberian obat-obat analgetik.

7. Pembedahan bila ada indikasi.10. Rencana Pemulangan

1. Jelaskan tentang kondisi klien yang memerlukan perawatan dan pengobatan.

2. Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara.

3. Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari pemberian obat.

4. Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang.

5. Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik.

6. Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman.

7. Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadual.

8. Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.

2. Pemeriksaan fisik

a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)

b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK

c. Sistem saraf :

Kesadaran ( GCS. Fungsi saraf kranial ( trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial. Fungsi sensori-motor ( adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.d. Sistem pencernaan

Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar ( tanyakan pola makan? Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan. Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik ( hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.

f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan ( disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.

g. Psikososial ( data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.

2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul adalah:

1. Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.

4. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah.

5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.

6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.

7. Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

8. Kecemasan orang tua klien berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

3. Intervensi Keperawatan

1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan: Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.

Intervensi:

Kaji Airway, Breathing, Circulasi.

Kaji klien, apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra.

Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir.

Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas.

Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 30 derajat.

Pemberian oksigen sesuai program.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

Tujuan: Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat, kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

Intervensi:

Tinggikan posisi kepala 15 30 derajat dengan posisi semiflower untuk menurunkan tekanan vena jugularis.

Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya

Peningkatan tekanan intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction, perkusi). Tekanan pada vena leher. Kembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher). Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan).

Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver.

Hindari tangisan pada klien, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang emosional.

Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program.

Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan edema serebral.

Monitor intake dan out put.

Lakukan kateterisasi bila ada indikasi.

Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.

Libatkan orang tua dalam perawatan klien dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.

Tujuan: Kebutuhan sehari-hari anak terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.

Intervensi:

Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.

Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.

Perawatan kateter bila terpasang.

Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.

Libatkan orang tua dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien.

4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.

Tujuan: Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cairan atau dehidrasi yang ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal.

Intervensi:

Kaji intake dan out put.

Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata cekung dan out put urine.

Berikan cairan intra vena sesuai program.

5. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.

Tujuan: klien terbebas dari injuri.

Intervensi:

Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.

Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam atau sesuai dengan protokol.

Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.

Berikan analgetik sesuai program.

6. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.

Tujuan: klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

Intervensi:

Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.

Mengatur posisi sesuai kebutuhan klien untuk mengurangi nyeri.

Kurangi rangsangan.

Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.

Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.

Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

7. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya injuri.

Tujuan: Anak akan terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas normal.

Intervensi:

Kaji adanya drainage pada area luka.

Monitor tanda-tanda vital: suhu tubuh.

Lakukan perawatan luka dengan steril dan hati-hati.

Kaji tanda dan gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam, muntah dan kenjang.

8. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.

Tujuan: Klien dan orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai dengan tidak gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif dalam perawatan klien.

Intervensi :

Jelaskan pada klien dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan tujuannya.

Anjurkan orang tua untuk selalu berada di samping anak.

Ajarkan klien dan orang tua untuk mengekspresikan perasaan.

Gunakan komunikasi terapeutik.

1