Diisi oleh KPPBCNomor:Tanggal:Kode Kantor:000CK 1Lembar :Asli/Kedua/Ketiga

100415

060700

PEMESANAN PITA CUKAI HASIL TEMBAKAU

1. Nama Pabrik: PR. PUJO GRUP PACEKELAN2. Alamat Pabrik: Ds. Kidul RT 002 RW 001, Pacekelan, Purworejo3. Nama Pengusaha: AGUNG BUDY PRASETYO4. Nomor NPPBKC: 0607.1.3.50495. NPWP:3653221225310006. TYang Diberi Kuasa: -7. MLKCara Pembayaran: Tunai8. Jenis Hasil Tembakau: ...9. Warna Pita Cukai: Merah Dominan Hijau10. Jumlah Cukai

SeriMerekIsi tiapKemasanHJE (Rp)TarifCukaiRp/btgLembarJumlahCukai (Rp)

1234567

2PUJO2010.0002230739.200

Jumlah30739.200

11. Dikurangi pengembalian cukai sesuai CK NomorTgl= RpJumlah cukai yang seharusnya dibayar= Rp 739.20012. Pungutan Negara Lainnya :a. PPN HT : Rp.Nilai kompensasi PPN HT Berdasarkan :-SPT masa / tahun :Nomor / tanggal bukti penerimaan surat : .b. : Rp.Jumlah Pungutan Negara lainnya yang seharusnya dibayar= Rp

Setuju DilayaniPurworejo, 10 April 2015Pejabat Bea danCukaiPengusahaPabrik

AGUNG BUDY PRASETYOI. Kolom untuk BendaharawanBendaharawan DJBC di Yogyakarta Menerangkan bahwa: 1. Nama Pabrik Rokok : PUJO GRUP PACEKELAN2. Berkedudukan dikabupaten : PURWOREJO3. Nomer dan tanggal CK1 :4. Jumlah cukai yang dibayar : Rp 739.200 (Tujuh Ratus Tiga Puluh Ribu Dua Ratus Rupiah)5. Peluanasan cukai secara tunai :- Nomor SSPCP / Tanggal :-NTB /Tanggal :-NTPN /Tanggal :6. Pelunasancukaisecarakredit :Dibukukan dalam bentuk Buku Rekening Kredit : No. Urut -Penundaan pembayaran berakhir tanggal ..-Jenis jaminan -Nilai Jaminan Rp ..( .. )Nomor/Tanggal BuktiP enerimaan Jamin .Yogyakarta, 10 April 2015Bendaharawan DJBC

II. Tanda Terima Penerimaan Pita Cukai

1. Nama Penerima Pita Cukai : AGUNG BUDY PRASETYO2. AlamatPenerima Pita Cukai : Ds. KIDUL RT 002/001 PACEKELAN PURWOREJO3. Kuasa dariPada hari ini telah menerima Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1 Nomor : 000..Tanggal 10 April 2015 Dengan lengkap

Yogyakarta, 10 April 2015Yang menyerahkan:Yang menerima :Pejabat Bea danCukaiPengushaPabrik

..AGUNG BUDY PRASETYO

III. Penyerahan Pita CukaiDiberitahukan Kepada Bendaharawan DJBC di Yogyakarta Bahwa Pita Cukai yang dipesan dengan dokumen pemesanan CK-1 Nomor: 000 Tanggal Telah diserahkan pada tanggal

Yogyakarta, 10 April 2015

Pejabat Bea danCukai