EPIDEMIOLOGI KLINIK

Cissy Rachiana S.P. Agus Hadian Rahim

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/RS DR.HASAN SADIKIN, BANDUNG

PENDAHULUAN

TUJUAN SPESIFIK EPIDEMIOLOGI

• MENDITEKSI ETIOLOGI ATAU PENYEBAB

SUATU PENYAKIT • MENDITEKSI FAKTOR RISIKO YANG

MENINGKATKAN RISIKO SESEORANG

MENDERITA PENYAKIT TERSEBUT.

PENDAHULUAN

PENDEKATAN EPIDEMIOLOGIK• PERTAMA

MENENTUKAN APAKAH ADA ASOSIASI

ANTARA PAPARAN DENGAN TIMBULNYA

SUATU PENYAKIT/FAKTOR RISIKO• KEDUA

APAKAH ASOSIASI TERSEBUT

MERUPAKAN HUBUNGAN KAUSAL?

PEMILIHAN METODE PENELITIAN EPIDEMIOLOGI

Dibedakan atas 2 tahap yaitu :

1. Observasi atau Intervensi

2. Kohort atau Kasus kontrol

Studi Observasional

Data Rutin (Surveillance)

SURVAI CROSS-SECTIONAL (Pervalence)

Studi Longitudinal / prospektif (Incidence)

StudiDeskriptif

Retrospektif

Prospektif

StudiKohor

StudiAnalitik

STUDI KASUS KONTROL

StudiEksperimental(Intervensi)

Komunitas

Individual (Randomized Controlled Trials)

Gambar : Jenis-jenis studi epidemiologi

PEDOMAN DALAM MEMILIH METODE

Observasi atau Intervensi OBSERVASI INTERVENSI

1. Masalah kesehatan yang diteliti sering ditemukan

2. Jika bermaksud untuk mencari penjelasan pertama hubungan sebab-akibat

3. Jika tidak mungkin dilakukan penelitian intervensi karena aspek etika

4. Jika diduga akibat yang ditimbulkan terlalu berbahaya

5. Jika ingin mengetahui tendensi hubungan kausal saja

1. Jika masalah kesehatan yang diteliti jarang ditemukan

2. Jika bermaksud untuk lebih menjelaskan hubungan sebab-akibat (tindak lanjut penelitian observasi)

3. Jika dalam melaksanakan penelitian tidak ditemukan hambatan etika penelitian

4. Jika diketahui akibat yang ditimbulkan tidak berbahaya

5. Jika ingin mengetahui ada atau tidaknya hubungan kausal yang sebenarnya

PEDOMAN DALAM MEMILIH METODE

Kohort atau Kasus kontrol

KOHORT KASUS KONTROL

1. Apabila yang diketahui adalah penyebab dan yang ingin diketahui adalah akibat

2. Apabila akibat yang ingin diketahui banyak ditemukan

3. Apabila jarak waktu antara adanya penyebab dan timbulnya akibat relatif singkat

4. Apabila ingin lebih mengetahui hubungan sebab akibat

5. Apabila angka drop out diperkirakan rendah

1. Apabila yang diketahui adalah akibat dan yang ingin diketahui adalah penyebab

2. Apabila akibat yang telah diketahuhi tersebut jarang ditemukan

3. Apabila jarak waktu antara adanya penyebab dan timbulnya akibat terlalu lama

4. Apabila ingin mengetahui hubungan awal sebab-akibat

5. Apabila angka drop out diperkirakan tinggi

STUDI CROSS SECTIONAL &

STUDI KASUS KONTROL

Cissy Rachiana S.P. Agus Hadian Rahim

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

RS DR.HASAN SADIKIN

BANDUNG

PopulasiTertentu

Mengumpulkan data paparan dan penyakit

Terpapar ;Ada

penyakit

Terpapar ; Tidak ada penyakit

Tidak Terpapar ;

Ada penyakit

Tidak Terpapar ;Tidak ada penyakit

DISAIN STUDI CROSS SECTIONAL I

STUDI CROSS SECTIONAL(STUDI PREVALENS)• PAPARAN DAN PENYAKIT YANG DISEBABKANNYA

DITENTUKAN SECARA BERSAMAAN• KASUS YANG DIIDENTIFIKASI ADALAH KASUS PREVALENS

dcTIDAK

TERPAPAR

baTERPAPAR

TIDAK ADA PENYAKIT

ADA PENYAKIT

dcTIDAK

TERPAPARdcTIDAK TERPA

PAR

baTERPAPARbaTERPA

PAR

TIDAK ADA

PENYAKIT

ADA PENYAKIT

TIDAK ADA

PENYAKIT

ADA PENYAKIT

DISAIN STUDI CROSS SECTIONAL II

avs.

c a

vs.

b

a + b c + d a + c b + d

dcTidak

terpapardcTidak terpa

par

baTerpaparbaTerpa

par

Tidak ada penyakit

Ada Penyakit

Tidak ada penyakit

Ada penyakit

Prevalens penyakit dibandingkan antara subjek terpapar dan

tidak terpapar

Prevalens paparan dibandingkan antara subjek dengan penyakit dan tanpa

penyakit

DISAIN STUDI CROSS SECTIONAL III

MENENTUKAN ASOSIASI ANTARA PAPARAN DAN PENYAKIT

1. PREVALENS PENYAKIT PADA SUBYEK TERPAPAR DIBANDINGKAN DENGAN PREVALENS PENYAKIT PADA SUBYEK TIDAK TERPAPAR

a/a+b

-----------

c/c+d

2. PREVALENS PAPARAN PADA SUBYEK DENGAN OENYAKIT DIBANDINGKAN DENGAN PAPARAN PADA SUBYEK TIDAK BERPENYAKIT

a/a+c

----------

b/b+d

HAL PENTING YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA

STUDI CROSS SECTIONAL

1. KASUS YANG DITELITI ADALAH KASUS PREVALENS

2. TIDAK MEWAKILI SELURUH KASUS

3. TIDAK MUNGKIN MENENTUKAN HUBUNGAN LAMANYA PAPARAN DENGAN KEJADIAN PENYAKIT

STUDI KASUS KONTROL/KOHOR > DIPERCAYA DALAM MENENTUKAN HUBUNGAN ETIOLOGIK

STUDI KASUS KONTROL(Case copmparison study, Case referent study, Retrospective study)

• Studi untuk mengetahui apakah sesuatu paparan

berkaitan dengan timbulnya suatu penyakit atau masalah tertentu.

• Pelaksanaan dengan membandingkan frekuensi paparan suatu faktor risiko pada suatu kelompok

yang menderita penyakit (kasus) dan kelompok yang bebas penyakit (kontrol).

PERSYARATAN STUDI KASUS KONTROL

1.  ADANYA KELOMPOK PEMBANDING ATAU KONTROL

YANG TIDAK MENDERITA PENYAKIT,

2.  CUKUPNYA PESERTA STUDI, SEHINGGA FAKTOR

KEBETULAN TIDAK BERPENGARUH TERHADAP HASIL,

3. KEDUA KELOMPOK HARUS SEBANDING/SETARA,

KECUALI PAPARAN YANG DITELITI.

Waktu pelaksanaan studi kaitannya dengan hasil dan paparan ____________________________________

Studi kasus kontrolPaparan Penyakit ? --------------- x ------------ ? --------------- 0 ------------

Studi kohor prospektifPaparan Penyakit x -------------- ---------------------? 0 -------------- ----------------------?

Studi kohor retrospektifPaparan Penyakit x ---------------- ? ------------------ 0 -----------------? ------------------

_____________________________________ Hennekens et al. : Epidemiology in Medicine, hal 24 (1987)

TAHAPAN PEMIKIRAN UNTUK MELAKSANAKAN STUDI

LAPORAN KASUS

KASUS SERIAL

STUDI KASUS KONTROL

STUDI PROSPEKTIF (KOHOR)

KEUNTUNGAN STUDI KASUS KONTROL

1. RELATIF MURAH

2. JUMLAH SUBYEK BISA KECIL

3. IDEAL UNTUK PENYAKIT YANG JARANG ATAU MASA LATENNYA PANJANG

4. RELATIF CEPAT

5. DAPAT DITELITI > SATU FAKTOR RISIKO

6. TIDAK ADA RISIKO UNTUK SUBYEK

7. DAPAT MEMAKAI CATATAN YANG SUDAH ADA

8. KETERKAITAN MASALAH ETIK MINIMAL

KERUGIAN STUDI KASUS KONTROL

1. BIAS INFORMASI

2. RECALL BIAS

3. BIAS SELEKSI

4. TIDAK BISA MENDAPATKAN ANGKA INSIDENS

Terpapar

Tidak Menderita PenyakitDengan Penyakit

Tidak Terpapar Terpapar Tidak Terpapar

Disain dari studi kasus kontrol

bb + d

a

a + cProporsiterpapar

b + da + cTotal

dcTidak terpapar

baTerpapar

Kemudian mengukur paparan masa lalu

Kontrol(Tanpa Penyakit)

Kasus(Dengan Penyakit)

Disain dari studi kasus kontrol

bb + d

a

a + c

c

ba

KELOMPOK DAPAT DIBUAT MENJADI 4 BUAH, YAITU :

a Kasus dengan riwayat paparan

b Kontrol dengan riwayat paparan

c Kasus tanpa riwayat paparan

d Kontrol tanpa riwayat paparan

PELAKSANAAN STUDI KASUS KONTROL

1. MEMILIH KELOMPOK KASUS

2. MEMILIH KELOMPOK KONTROL

KRITERIA KASUS

• HARUS DIBUAT SANGAT JELAS DAN SPESIFIK,

• SEMUA KASUS HARUS MEMPUNYAI PENYAKIT SAMA,

(STADIUM YANG SAMA DAN TIPE YANG SAMA PULA).

• DATA DEMOGRAFI HARUS SAMA (UMUR, JENIS KELAMIN, RAS, STATUS PENDIDIKAN, STATUS PERKAWINAN, KEADAAN LINGKUNGAN DLL.)

SUMBER KASUS

1. Rumah sakit/klinik kesehatan

2. Komunitas

3. Pasien praktek pribadi

KRITERIA SELEKSI YANG OPTIMAL ANTARA LAIN :

    1. Sebaiknya kasus yang diikutsertakan adalah

incident cases,       2. Mempunyai karakteristik tertentu yang jelas

3. Identifikasi subyek dilakukan pada suatu periode tertentu

  4. Subyek berasal dari populasi yang jelas dan

tertentu 5. Subjek dapat diambil dari bermacam-macam

sumber (data rumah sakit, praktek pribadi dokter, data kematian dll)

KRITERIA SUBYEK KONTROL

• PEMILIHAN SUBYEK KONTROL MERUPAKAN DETERMINAN VALIDITAS PENELITIAN

• MERUPAKAN KENDALA TERPENTING • KARAKTERISTIK DEMOGRAFI,

SOSIOEKONOMI YANG SETARA DENGAN SUBYEK KASUS

• MENDAPAT PAPARAN FAKTOR RISIKO YANG SETARA

MATCHING

1. INDIVIDUAL MATCHINGSETIAP DITENTUKAN 1 SUBYEK KASUS PILIH 1 ATAU LEBIH SUBYEK KONTROL

YANG SETARA

2. GROUP MATCHINGSETELAH 1 KELOMPOK SUBYEK KASUS

DIPILIH PILIH SEKELOMPOK SUBYEK KONTROL YANG SETARA

SUMBER KELOMPOK KONTROL

• RUMAH SAKIT/PUSAT PELAYANAN KESEHATAN• POPULASI DIMANA KASUS TINGGAL• KELUARGA KASUS• ORANG DISEKITAR KASUS

• TEMAN SEKOLAH• TEMAN BERMAIN• TETANGGA• TEMAN SEKERJA

JENIS-JENIS STUDI KASUS KONTROL

1. STUDI DI RS/KLINIK1. SUBYEK KASUS DARI KLINIK/DIRAWAT DI RS2. CENDERUNG MENIMBULKAN BIAS SELEKSI3. LEBIH MURAH4. KESULITAN DALAM PEMILIHAN SUBYEK KONTROL

2. STUDI DI KOMUNITAS1. SUBYEK KASUS BERASAL DARI POPULASI DAN WAKTU

TERTENTU2. JARANG MENIMBULAKN BIAS SELEKSI3. SUBYEK KONTROL LEBIH MUDAH DIPILIH4. PELAKSANAANNYA > SULIT

3. COHORT NESTED STUDY1. SUBYEK KASUS DIAMBIL DARI SATU PENELITIAN KOHOR2. CONFOUNDING BIAS DAPAT DIHINDARKAN

PENYAKIT

PAPARAN

Ya Tidak

Ya a b a + b

Tidak c d c + d

a+c b+d a+b+c+d

Risk ratio (relative risk) : Ratio dari insidens untuk sakit pada subyek terpapar dibagi insidens untuk sakit diantara subyek tidak terpapar

a/a+bPada studi kohor risk ratio (relative risk) adalah -------- c/c+d

ANALISIS HASIL STUDI

PENYAKIT

PAPARAN

Ya Tidak

Ya a b a + b

Tidak c d c + d

a+c b+d a+b+c+d

Pada studi kasus kontrol odds ratio adalah : a/a+c Nilai 1 Tidak ada hubungan c/a+c a/c ad Nilai + Ada suatu risiko ---------- = ---- = ---- Nilai - Ada proteksi b/b+d b/d bc d/b+d

ODDS RATIO RATIO ANTARA KESEMPATAN UNTUK SUBYEK KASUS MENDAPAT PAPARAN TERHADAP SUBYEK KONTROL UNTUK MENDAPAT PAPARAN

ODDS RATIO MERUPAKAN ESTIMASI DARI RISK RATIO PADA :

1. INSIDENS PENYAKIT YANG DITELITI RENDAH

2. KELOMPOK KONTROL MEWAKILI POPULASI UMUM DALAM PAPARAN

3. KELOMPOK KASUS MEWAKILI SEMUA KASUS

ODDS RATIO MENGUKUR HUBUNGAN ANTARA

FAKTOR RISIKO DAN PENYAKIT INDIKATOR HUBUNGAN

KAUSAL

TIDAK MENGUKUR KEBERMAKNAAN

PENGUKURAN KEBERMAKNAAN : Chi square test, Confidence

interval

TABEL : STUDI KASUS KONTROL PADA CHILDHOOD AUTISME

PENYAKIT (CHILDHOOD AUTISM)

Ya Tidak

Terpapar(lambat menangis waktu dilahirkan)

6 (5%) 4 (2%)

Tidak terpapar 112 242

Total 118 246

Odds ratio = 6 x 242 / 4 x 112 = 3.2Risiko childhood autisme 3 x lebih besar pada bayi yang menangis terlambat

TABEL : ODDS RATIO PADA MATCHED PAIR

KONTROL

KASUS

Terpapar Tidak terpapar

Terpapar a b

Tidak terpapar c d

Matched pair : Pemilihan subyek kontrol untuk setiap subyek kasus yang ditentukan satu persatuOdds ratio : b/cUji kebermaknaan : Uji McNemar

TABEL : CONTOH STUDI KASUS KONTROL FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEMATIAN NEONATAL DIPEDESAAN

HASIL

Kasus Kontrol

Risiko paparan(Non-Steril)

38 1120

Tanpa risiko paparan(Steril)

63 3615

Total 101 4735

Odds ratio ad/bc = 38x3615/1120x63 = 1.95 b/b+d = 1120/4735

1120/4735 x (1.95-1

PAR = ------------------------------- = 0.49

1120/4735 x (1.95-1) +1

Referensi

1. Beaglehole R., Bonita R., Kjellström., Basic Epidemiology., WHO, Geneva, 2000.

2. Gordis L., Epidemiology, Elsevier Saunders, 3th edition, 2004.

3. Bambang Sutrisna, Pengantar Metoda Epidemiologi, Dian Rakyat, cetakan ke dua, 1994.

Studi Kohortdan

Randomized Clinical Trials

Cissy Rachiana S.P. Agus Hadian Rahim

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RS DR.HASAN SADIKINBANDUNG

Studi Kohort

• Studi insidensi• Dimulai dgn kelompok sehat / bebas

penyakit• Nama lain : Studi Longitudinal

Studi Kohort

• Desain

Karena diikuti dari sehat s.d sakit memerlukan waktu dan biaya

Populasi Kelompok sehat

Terpapar

Tdk Terpapar

Sakit

Sehat

Sakit

Sehat

Studi Kohort

• Dimulai dengan informasi penyebab penyakit

• Sering pengukuran langsung terhadap faktor penyebab penyakit

• Sederhana, tapi perlu waktu lama• Perlu periode lama sejak gejala sampai

timbul penyakit

Studi kohortCohort Study

Tipe :• Studi Kohort prospektif/kedepan

• Studi kohort retrospektif/kebelakang

Cohort Study

• Prospective 2008 Defined population

Non randomized

2015 exposed Non exposed

disease No disease disease No disease2025

Cohort Study

• Retrospective

1985 Defined population

NON RANDOMIZED

1995

2008

exposed Non exposed

disease No disease disease No disease

Cohort Study

Comparison of the attributes of retrospective

and

prospective cohort studies

Studi Kohort Retrospektif

• Kurang lengkap & informasi kurang akurat coz dpt info dr orng lain ex: cttn dokter /perawat yg kurnag

• Tidak Berguna untuk utk eksposur tdk kontiniu

• Tidak berguna utk eksposur baru emergensi,

• Lebih murah• Waktu lebih pendek

Studi Kohort Prospektif

Prospective cohort studies• Lebih lengkap & Informasi lebih akurat• Tidak Berguna untuk utk eksposur tdk

kontiniu• Berguna utk eksposur baru emergensi• Lebih mahal• Waktu lebih lama

Keuntungan Studi kohort

• Langsung dapat menilai risk ratio (RR)• Dapat memberikan informasi ttg insidensi

penyakit• Hubungan eksposur↔ penyakit lebih jelas• Bias minimal ex: recall bias, informasi yg

slh, selection bias (object sejenis)

Kerugian Studi Kohort

• Perlu waktu lama / Time consuming• Sering perlu sampel besar• Mahal• Tidak efisien utk kasus jarang• Banyak LFU (Loss to follow up) dapat

mengurangi validitas

Studi Kohort

Risk RatioKeluaran Terpapar

(meroko)Tidak Ter papar (tdk merokok)

Total

Mati A B A+B

Tidak mati C D C+D

Total A+C B+D A+B+C+D

Studi Kohort

Risk ratio = Risiko Relatif ( RR)

(A) = Orang terpapar kemudian mati

(B) = Orang tidak terpapar kemudian mati (C) = Orang terpapar kemudian tidak mati

(D) = Orang tidak terpapar kemudian tidak mati

Studi Kohort

Rterpapar = orang terpapar mati

semua orang terpapar

= A

A+C

Studi Kohort

Rtidak tepapar = tidak terpapar, mati

semua orang tidak terpapar

= B

B+D

Studi Kohort

• Risk Ratio = Rterpapar

Rtidak terpapar

= A/(A+C)

B/(B+D)

Studi Kohort

• Risk difference (RD) = Rterpapar – Rtidak terpapar

= A B

A+C B+D

Attributable Risk Percent

ARP = Rterpapar -- Rtidak terpapar X 100

Rterpapar

= A/(A+C) - B/(B+D)

A/(A+C)

Studi Kohort

Apgar score 0-3

Apgar score 4-6

Total

Mati 42 43 85

Tidak Mati 80 302 382

Total 122 345 467

Studi Kohort

Studi Kohort

• R terpapar = 42/122 = 0,344 = 34%

• R tidak terpapar = 43/345 = 0,125 = 12,5%

• Rasio Relatif (RR) = 2.8

• Beda Risiko (Risk difference) = 0,344-0,125 = 0,219

• ARP =0,344 - 0,123 X 100

0,344

Randomized Clinical Trials (RCT)

Randomized Clinical Trials

• Merupakan desain penelitian utama• Menghasilkan hubungan terkuat untuk

menyimpulkan sebab-akibat• Hasil yang kuat karena adanya

intervensi/intrvensi merubah sstu ex : obat baru, SPO baru, tindakan baru

Randomized Trials

Tujuan:

Evaluasi efikasi dan efek samping suatu intervensi baru

• Obat baru• Cara pengobatan• Mengukur pencegahan• Teknologi layanan kesehatan• Program skrening• Pelayanan kesehatan

Jenis Penelitian

Nama lain Subyek

Randomised Controlled Trials

Uji lapangan

Uji komunitas

Clinical Trials

Studi Intervensi komunitas

Pasien

Orang sehat

Masyarakat

Intervensi Randomisasi

Kelompok kontrol

Buta Tersamar (Blinding)

Randomisasi

Kelompok intervensi (yang dapat pengobatan) adalah berdasarkan kebetulan semata (probability), tidak dipengaruhi oleh peneliti maupun subyek.• tos koin• tabel nomor random• randomisasi menggunakan komputer

Kenapa harus dilakukan randomisasi?

• Untuk mencapai kesamaan dari karakteristik dasar dari kelompok intervensi, sehingga adil;

• Kedua kelompok mempunyai data demografi sama dan faktor prognostik (seimbang untuk dibandingkan)

Randomized Clinical Trials Desain RCT

Populasi tertentu

RANDOMISASI

Obat Obat

baru saat ini

Membaik Tidak membaik Membaik Tidak baik

population

group 1

group 2

Outcome

Outcome

new treatment

control treatment

Buta Tersamar (Blinding)

• Pasien tidak tau dapat obat apa (single blinded) - Terutama bila keluhan dinilai (sakit kepala,

sakit punggung) - Bagaiman carany? Menggunakan placebo .• Baik peneliti maupun subyek tidak tahu (double

blinded)- Kenapa ? Menghindari bias

• Blinding tidak selalu bisa/mungkin ( membandingkan tindakan operasi dan medis)

Randomized Clinical Trials Observational Vs Experimental Studies

Stratified Randomization

Simple randomization: by chance treatments groups might not be fully comparable for important variable

So, first stratify the study population (stratum=layer) according to these factor(s), and randomize patients within each stratum

Stratified Randomization

180+120+150+50 = 500

New Treatment Current Treatment

Stratify by sex

Stratify by age

Randomize

Randomized Clinical Trials Crossover

• Planned• Unplanned

Randomized Clinical Trials Design of a planned crossover trial

Randomized Clinical Trials Unplanned crossover in a study of cardiac bypass surgery : I. Original study design

Randomized Clinical Trials Unplanned crossover in a study of cardiac bypass surgery : II. Reality: Unplanned crossovers

Factorial Study Design (aspirin and beta-caroteen)

Factorial Study Design (aspirin and beta-caroteen)

Both aspirin and beta-carotene (cell a)

beta-carotene only

(cell b)

aspirin only

(cell c)

Neither aspirin nor

beta-carotene(cell d)

Aspirin

Beta-carotene

+

-

-

+

Ethical Consideration: Randomized Trials

• Is randomization ethical?• Is use of a placebo ethical?• Is non-randomization ethical?• “most important for a doctor is not to harm

the patient” (Hippocrates)• Informed consent of patients• When should a trial be stopped earlier

than planned? Independent data monitoring board

Type of Study Ability to “Prove”Causation

Randomisedcontrolled trials

Strong

Cohort studies Moderate

Case-controlstudies

Moderate

Cross-sectionalstudies

Weak

Ecologicalstudies

Weak

TERIMAKASIH