LAPORAN JAGA JUMAT, 6 FEBRUARI 2015TIM DOKTER MUDA JAGA

1

Laporan Jaga IGD

morning report

Ny. Giyem

74 Tahun

Karanganyar

25/12/1940

01-19-51-30

Identitas Pasien

Identitas Pasien

morning report

3

Kaeluhan Utama: Penurunan Kesadaran (alloanamnesis)

4

IGD

• Pasien datang dengn keluhan penurunan kesadaran diertai kejang 8,5 jam SMRS. Kejang pada tubuh bagian kiri dan kepala menoleh ke kiri. Makan & minum tak ada kelainan. Pasien memiliki riwayat stroke lumpuh sisi kiri 5 th yll. Setelah stroke pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu Rw stroke (+) 5 th yll, hemiparese (S),

tidak kontrol rutin Rw kejang (+) 5 th yll, tidak kontro rutin,

hanya minum obat bila kejang Rw HT (+) sejak 5 th yll, tidak kontrol rutin Riwayat trauma kepala (-) Rw konsumsi obat Rw DM (-)

Merokok (-) Alkohol (-)

5

Riwayat Kebiasaan

Pemeriksaan Fisik...jam 21.00

morning report

6

Status Generalis

Vital signs TD: 224/123 mmHg

RR : 24 x/menit, VAS: -

N: 90 x/menit S : 36,7 ° C,

mata Deviasi konjugae (S), RCL +/+ (menurun), RCTL +/+ (menurun), pupil isokor

Kepala dan Leher Dbn

Kulit Dbn

Pembesaran kelenjar limfe

(-)

Dada Jantung Cardiac : Ictus Cordis teraba ICS V MCL SS1,S2 Single ES -/G-/M-

Dada VES / VES , Rh -/- ; Whz -/-

Abdomen Tymphani, H/L tidak teraba

Ekstremitas Edema (-), akral dingin, CTR > 2”

morning report7

Pemeriksaan Neurologis

Kesadaran E2V1M2

Fungsi Luhur Sde

Meningeal Sign Kaku Kuduk (+) Brudzinski I (-) Brudzinski III (-)

Laseq (-) Brudzinski II (-) Brudzinski IV (-)

Kernig (-)

N. Cranialis I : sde VII : sde

II, III isokor (3mm/3 mm) RCL +/+ (menurun), RCTL +/+ (menurun)

VIII : nistagmus (-), Tes pendengaran belum dievaluasi

III, IV, VI : deviasi konjugae (S) IX, X parese

V: sde XI : belum dievaluasi

XII : sde

Motorik Kekuatan

Tonus Reflek Fisiologis Reflek Patologis

sde ↑ ↑↑ B +2/+2 T +2/+2

- -

↑ ↑↑ P +2/+2 A +2/+2

- + Babinsky, Chadok

Tes Koordinasi blm dievaluasi

Sensorik blm dievaluasi

Otonom Dbn

Kolumna Vertebralis

Belum dievaluasi

Scoring Stroke

morning report

8

Score Siriraj:5,3

Algoritma Gajah Mada:2

Diagnosis Kerja

morning report

9

Klinis:Penurunan kesadaran, kejang, deviasi konjugae (S), kontraktur, hemiparese (S)

Topis:subcortex

Etiologis: Susp ICH dan IVH (reccurent stroke)Epilepsi simptomatik

Penunjang – Laboratorium

Hb 13,8 g/dL

Ht 40%

Leukosit 21.800/ul

Eritrosit 5,3x106 /ul

Trombosit 275.000/ul

GDS 160 mg/dL

Natrium 137 mmol/L

Kalium 3,8 mmol/L

Klorida 99 mmol/L

SGOT 26 u/L

SGPT 28 u/L

Ureum 17 mg/dL

Kreatinin 1,1 mg/dL

10

morning report

PT 14,7 detik

APTT 31,2 detik

INR 1,220

HbsAg Non reaktif

Penunjang11

morning report

EKG : sinus takikardi HR 106x/ menit, LVH

Diagnosis Kerja

morning report

12

Klinis:Penurunan kesadaran, kejang, deviasi konjugae (S), kontraktur, hemiparese (S)

Topis:subcortex

Etiologis: Susp ICH dan IVH (reccurent stroke)Epilepsi simptomatik

Tata Laksana

morning report

13

Head up 30° Inf RL 20 tpm Inf Manitol 100 cc/jam O2 nasal canule 3 lpm Fenitoin 2x100mg IV Perdipin 10mg kecepatan 5cc/jam diencerkan dalam 35cc NaCl Inj B12 500 mcg /12jam drip Inj Ranitidin 50mg/12 jam iv Inj Furosemid 20mg iv NGT DC Paracetamol 2x1000 mg via NGT

November 2011morning report

14

Rencana Diagnosis

morning report

15

Pro CT Scan Kepala Polos

morning report16

Terima Kasih