Post on 17-Jan-2016
description
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Wringinjajar, Mranggen
Ruangan : Nakula 1.4
Nomor CM : 316888
Tanggal Masuk : 16 Maret 2015
II. SUBJEKTIF
Anamnesa : Autoanamnesa, tanggal 16 Maret 2015, 15.00 WIB
Keluhan Utama : Benjolan pada leher sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh adanya benjolan pada leher sebelah kanan sejak 3 tahun yang
lalu. Awalnya benjolan dirasakan muncul pertama kali hanya sebesar biji jagung,
makin lama dirasakan semakin membesar hingga dirasakan pasien saat ini sebesar
kelereng. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya benjolan tersebut dan sejak
1 bulan terakhir, pasien suka merasa kencang yang tiba – tiba tanpa dipengaruhi
aktivitas pada tempat benjolan. Keluhan mudah berkeringat, berdebar – debar,
tangan gemetar, perubahan suara, sukar menelan, berat badan menurun, emosi
yang tidak stabil disangkal pasien. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh
pasien. Pasien sudah pergi berobat ke pengobatan alternatif dan dokter keluarga.
Dari dokter keluarga pasien mendapatkan obat untuk diminum selama seminggu
1
tapi keluhan tidak membaik dan pasien tidak melanjutkan minum obat tersebut
lagi. Pasien lupa obatnya. Pasien makan 2-3 kali sehari, porsi biasa dengan
makanan yang biasa dimasak di rumah menggunakan garam beryodium.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat kencing manis : disangkal tetapi nilai gula darah pasien sempat
tinggi sekitar 6 bulan yang lalu dan minum obat penurun gula darah rutin
selama 1 bulan. Pasien berhenti minum obat saat gula darah sudah normal.
Riwayat terpapar radiasi : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat Maag : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat TBC : disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat Kencing Manis : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Serangan Jantung : disangkal
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat Tumor : disangkal
RIWAYAT KEBIASAAN
Makan: pasien makan seperti biasa 2- 3x sehari, porsi biasa dengan lauk pauk
yang biasa dimasak di rumah menggunakan garam beryodium. Pasien juga
sering makan buah seperti wortel, jeruk, melon dan sayur – sayuran yang
sering dimasak sup.
Minum: pasien sering minum 3 – 5 gelas sehari
RIWAYAT PENGOBATAN
2
Pasien sudah meminum obat yang diberikan oleh dokter keluarga tapi keluhan
tidak berkurang. Pasien lupa nama obatnya.
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Pasien tidak bekerja, pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien menggunakan BPJS non PBI untuk pengobatan.
III. OBJEKTIF
Status Generalis
o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
o Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4V5M6
o Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,4o C
o TB : 155 cm
o BB : 74 kg
o IMT : 30,3 obesitas kelas II (IMT Asia Pasifik)
Status Internus
o Kepala : mesocephal, simetris
o Rambut : warna hitam, persebaran merata, dan tidak mudah dicabut
o Mata : eksoftalmus -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
pupil isokor, diameter 3 mm
o Hidung : bentuk normal, simetris, sekret (+), deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
o Telinga : normotia, discharge ( -), peradangan -/-
o Intra-oral
Bibir : bibir kering (-), bibir sianosis(-).
Mulut : lidah hiperemis (-), tremor (-), stomatitis (-).
Palatum : malformasi (-)
Gingiva : hiperemis (-), stomatitis (-)
Gigi : gigi tanggal (+), protesa (-)
3
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Keterangan:
: gigi tanggal
o Leher : trakea terletak di tengah, deviasi trakea (-),
pembesaran kelenjar getah bening (-)
o Paru
- Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
- Palpasi : stem fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat
- Perkusi : sonor pada lapang paru kanan dan kiri
- Auskultasi : suara paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan
wheezing(-/-)
o Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari pada ICS V MCL Sinistra, tidak kuat
angkat.
- Perkusi :
Batas atas ICS II Parasternal Line Sinistra
Batas bawah kiri ICS V ±2 cm lateral MCL Sinistra
Batas bawah kanan ICS V Sternal Line Dekstra
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
o Abdomen
- Inspeksi : tampak datar, simetris, scar (-),striae (-), inflamasi (-),
hernia(-), peristaltik (-)
- Auskultasi : Bising Usus 20 x/ menit
- Perkusi : Timpani pada ke empat kuadran, nyeri ketok CVA (-)
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muscular (-),
hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar.
4
o Ekstremitas
Superior Inferior
Tremor -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT < 2s < 2s
o Kelenjar getah bening :Tidak teraba pembesaran KGB di submandibular,
submental, cervical, supraclavicula, aksila dan inguinal.
Status Lokalis
Regio colli anterior
Inspeksi : tampak benjolan pada daerah coli anterior sebelah dekstra,
warna sama dengan kulit sekitar, benjolan terlihat ikutbergerak
ke atas saat pasien menelan, hiperemis (-), scar (-),
ekskoriasi (-), tanda-tanda radang (-), ulkus (-).
Palpasi : teraba benjolan pada daerah coli anterior sebelah dekstra
berukuran ± 2 cm x 2 cm x 1 cm, konsistensi kenyal,
permukaan rata, tidak dapat digerakkan dari kulit dasarnya,
ikut bergerak saat pasien menelan, tidak teraba thrill,
nyeri tekan (-), fluktuasi (-) ,indurasi(-), suhu sama dengan kulit
sekitar, tidak teraba pembesaran KGB.
Auskultasi : arterial bruit (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (11-03-2015)
Hematologi
Hemoglobin : 14,1 g/dl (12,0-16,0)
Hematokrit : 41,6 % (35-47%)
Leukosit : 9,3/uL (4,8-10,8/uL)
Trombosit : 323 10^3/ul (150-400 10^3/ul)
5
Masa pendarahan/BT : 02 min 30 sec (1- 3 min)
Masa pembekuan/CT : 08 min 15 sec (5-15 min)
Kimia Klinik
Gula darah sewaktu : 156 mg/dl (70-105 mg/dl)
Ureum : 25,3 mg/dl (15-43 mg/dl)
Creatinin : 0,8 mg/dl (0,7-1,1 mg/dl)
Natrium : 141 mmol/L (134-147 mmol/L)
Kalium : 4,00 mmol/L (3,5-5,2 mmol/L)
Calsium : 1,20 mmol/L (1,12-1,32 mmol/L)
Imunologi
HbsAg (-)
Imunoserologi
Free T4 : 15,99 ug/dL (9,0 – 20,0 pmol/l)
TSHs : 0,9813 mIU/L ( 0,35 – 4,94 mIU/L)
T3 Total : 2,00 ng/mL ( 0,9 – 2,5 nmol/L)
Foto thorax PA (13-03-2015)
- Cor : CTR <50%, bentuk dan letak normal
- Pulmo : corakan bronkovaskular normal
Tak tampak bercak pada kedua paru
- Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal
Kesan : cor : normal
Pulmo dan tulang : tak tampak kelainan
V. RESUME
6
Telah diperiksa seorang perempuan berusia 46 tahun dengan keluhan adanya
benjolan pada leher sebelah kanan sejak 3 tahun yang lalu sebesar kelereng yang
pada awalnya benjolan dirasakan muncul pertama kali hanya sebesar biji jagung,
makin lama dirasakan semakin. Pasien merasa tidak nyaman dengan adanya
benjolan tersebut dan suka merasa kencang yang tiba – tiba tanpa dipengaruhi
aktivitas pada tempat benjolan sejak 1 bulan terakhir pasien. Keluhan mudah
berkeringat, berdebar – debar, tangan gemetar, perubahan suara, sukar menelan,
berat badan menurun, emosi yang tidak stabil disangkal pasien. Keluhan ini baru
pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sudah pergi berobat ke pengobatan
alternatif dan dokter keluarga. Dari dokter keluarga pasien mendapatkan obat
untuk diminum selama seminggu tapi keluhan tidak membaik dan pasien tidak
melanjutkan minum obat tersebut lagi. Pasien lupa obatnya. Pasien makan 2-3 kali
sehari, porsi biasa dengan makanan yang biasa dimasak di rumah menggunakan
garam beryodium. Riwayat kencing manis disangkal pasien tetapi pasien sempat
meminum obat penurun gula darah karena gula darahnya yang tinggi sekitar 6
bulan yang lalu, selama 1 bulan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai
gula darah sewaktu tinggi, nilai free T4, total T3 dan TSHs dalam batas normal.
o Status Lokalis
Regio coli anterior
Inspeksi : tampak benjolan pada daerah coli anterior sebelah
dekstra, warna sama dengan kulit sekitar, benjolan
terlihat ikut bergerak ke atas saat pasien menelan,
hiperemis (-), scar (-), ekskoriasi (-), tanda-tanda
radang (-), ulkus (-).
Palpasi : teraba benjolan pada daerah coli anterior sebelah
dekstra berukuran ± 2 cm x 2 cm x 1 cm, konsistensi
kenyal, permukaan rata, tidak dapat digerakkan dari
kulit dasarnya, ikut bergerak saat pasien menelan,
tidak teraba thrill, nyeri tekan (-), fluktuasi(-),
indurasi(-), suhu sama dengan kulit sekitar, tidak teraba
pembesaran KGB.
Auskultasi : arterial bruit (-)
7
VI. ASSESMENT
Diagnosa:
Struma nodosa non toxic dextra susp. tumor jinak
Diabetes Melitus tipe II
Overweight kelas II
VII. TERAPI
o Non medikamentosa
Inform consent
Diet
Berat badan ideal : 90% x (TB dalam cm – 100)x 1 kg =
90% (155-100) x 1 kg = 49,5 kg
Kebutuhan kalori : 25 kalori/kgBB = 25 kalori x 55kg= 1375 kkal
Penyesuaian dengan umur, aktivitas & BB
1375 kkal – (5% x 1375 kkal) + (20% x 1375 kkal) – (30% x
1375 kkal) = 1375 – 68,75 + 275 – 412,5 = 1168,75 kkal.
Karbohidrat : 45 - 65% dari jumlah kalori 526 – 760 kkal.
Protein : 10- 20% dari jumlah kalori 117 – 234 kkal.
Lemak : 20 – 25 % dari jumlah kalori 234 – 293
kkal.
Lemak jenuh < 7%
Lemak tidak jenuh ganda < 10%
Lemak tidak jenuh tunggal 3 – 8 %
Kolesterol dibatasi < 200 mg/hari.
Garam : < 3000 mg atau 6 -7 gram garam dapur
(1 sendok teh).
Mikronutrien (vitamin, mineral) serat : 25 gram/hari
Edukasi
o Medikamentosa
IVFD Aminofluid 30 tpm
Inj. Cefuroxim 3 x 750 mg
o Operatif : Tiroidektomi
8
VIII. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
IX. KOMPLIKASI
Lokal
o Perdarahan
o Infeksi (cellulitis)
o Cedera N. Laringeus rekurens
o Cedera trakea
o Cedera esofagus
o Edema laring
Sistemik
o Hipoparatiroidisme -> hipokalsemia
9