Post on 23-Dec-2015
description
Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Garut Kota
Status : Menikah
Usia : 59 tahun
Agama : Islam
Masuk RS : 15 Januari 2015
Keluar RS : 20 Januari 2015
I. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesa pada tanggal 18 Januari 2015
a. Keluhan Utama
Sesak Nafas
b. Keluhan Tambahan
Sesak memberat walaupun pasien dalam keadaan istirahat, terdapat bengkak pada
perut dan kedua kaki.
c. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah dirasakan sejak 1 tahun yang
lalu. Sebelumnya pasien merasa lebih cepat lelah dan sesak jika berjalan jauh atau
beraktifitas yang membuat pasien lelah. Sekarang pasien merasa sesak walaupun
dalam kondisi duduk atau istirahat. Pasien juga merasa bengkak pada kedua kaki
yang setelah itu diikuti dengan bengkak pada perut. Bengkak pada perut ini
membuat pasien merasa mual dan susah untuk makan, karena mual semakin dirasa
memberat jika pasien makan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat berobat jantung
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.
II. PEMERIKSAAN FISIK
(21 Agustus 2014)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Keadaan gizi : Cukup
Kulit : Turgor normal
Vital Sign
- Tekanan Darah : 130/90 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Respiration Rate : 28 x/menit
- Temperatur : 36,50 C (Axila)
Status Generalis
- Kepala
Bentuk : Normochepalic
Mata : Konjungtivatidak anemis, skleraanikterik
Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris, othoroe (-), nyeri (-)
Hidung : Rhinore (-), septum deviasi (-), sudah terpasang NGT
Mulut : Sianosis (-), bibir kering, gusi tidak berdarah
- Thorax
Inspeksi : Pernapasan simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesiculer +/+, Ronkhi-/-, Wheezing -/-
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi : Permukaan cembung, perut membesar.
Palpasi : Soeffle, nyeri tekan (+), kembung (+), defans muskular (-), Hepar/Lien tak terabaPerkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
- Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral teraba hangat
Inferior : Oedem (+/+), sianosis (-/-), akral teraba hangat
Kekuatan otot : 5 5
4 4
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(10 Januari 2015)
1. DARAH RUTIN
Hb : 13,8 g/dl (11,5-15,5)
Ht : 40 % (35-45)
Leukosit : 15.360 /mm3 (3.500-13.500)
Trombosit : 340.000 /mm3 (150.000-440.000)
Eritrosit : 4.69 juta/mm3 (4.88-6.16)
2. KIMIA KLINIK
AST ( SGOT ): 24 U/L (s/d 31)
ALT ( SGPT ) : 15 U/L (s/d 31)
Ureum : 50 mg/dl (15~50)
Kreatinin : 2.4 mg/dl (0.39~0.73)
GDS :140 mg.dl (< 140)
3. ELEKTROLYTE
Natrium : 159 mEq/L (135-145)
Kalium : 5.4 mEq/L (3.6-5.5)
Klorida : 113 mEq/L (98-108)
Kalsium : 2.16 mg/dL (4.7-5.2)
IV. DIAGNOSA KERJA
Dx : CHF FC IV
V. DIAGNOSA BANDING
Udem Paru
VI. PEMERIKSAAN ANJURAN
EKG
USG Abdomen
Rontgen Thorax
VII. PENATALAKSANAAN
O2 3L
Infus Asering 15tpm
Farsix 2x2 amp iv
Spironolaktone 2x100mg P.O
Concor 1x1/2 P.O
CPG 1x75mg P.O
Ranitidine 2x1 amp iv
Clobazam 2x10 mg P.O
Laxadyn Syr 3xC1 P.O
Ceftriaxone 1x2 gr iv