PENGELOLAAN PASIEN DEWASA DENGAN ASITES

KARENASIROSIS

RATIH NOVI PRATIWI

1102008205

PEMBIMBING : Dr. Sutiadi Kusuma, Sp. PD

asites

Komplikasi sirosis

Perdarahan varises

Asites

Ensefalopati hepatik

ASITES

85% asites karena sirosis

15% asites bukan karena penyakit hati

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Fisik

Shifting dullnes Dilakukan pada perut yang terlihat membesar Cairan asites ±1500 mL sudah ada sebelum

undulasi positif Sensitivitas 83% dan spesifisitas 56%

Distensi vena jugularis Obesitas dan asites

Memerlukan USG

Parasintesis Abdomen

Metode yang cepat dan cost-efektif Mendiagnosa penyebab asites Kompilkasi

Hematoma dinding perut (1% dari pasien) Hemoperitoneum ( < 1/1000 parasintesis)

Pencegahan komplikasi: Transfusi Tidak efektif Tes rutin koagulasi

Tidak dilakukan parasintesisPasien koagulopati dengan: Bukti klinis hiperfibrinolis test waktu lisis Bukti klinis intravaskular koagulasi euglobulinTerapi dengan asam aminocaproic epsilon

normal : parasintesis

Lokasi Parasintesis

Dulu: garis tengah antara umbilikus dan pubis

Sekarang: Kuadran kiri bawah Kuadran kanan bawah

Hindari : Area arteri epigastrik inferior Kolateral yang terlihat (gunakan

laparoskopi) Sulit: gunakan USG

Lokasi Parasintesis

Analisa Cairan Asites

Tes skrining: Jumlah dan diferensial sel Albumin Konsentrasi protein total

Suspek infeksi Kultur bakteri Dipstick: menentukan neutrofil (sensitivitas 45%)

Tes tambahan Total protein Laktat dehidrogenase (LDH) Glukosa

Sitologi untuk carsinoma peritoneal (sensitivitas 96,7%)

Antigen Carcinoembryonic cairan asites > 5 ng / mL atau asites fosfatase alkali > 240 U / L

Perforasi usus ke dalam cairan asites SAAG (gradient albumin asites-serum)

>1.1 g/dl hipertensi portal Resiko tinggi peritonitis tuberkulosus

Kultur mycobacterium Lapaskopi dengan biopsi

Table 3 Ascitic Fluid Laboratory Data

Runyon, Bruce A. 2009

Routine Optional Unusual Unhelpful

Cell count and differential

Culture in blood culture bottles

AFB smear and culture

pH

Albumin Glucose Cytology Lactate

Total protein Lactate dehydrogenase

Triglyceride Cholesterol

Amylase bilirubin Fibronectin

Gram’s stain Glycosaminoglycans

Diagnosis Banding

Penyebab asites 80 % akibat sirosis 15 % bukan kelainan hati 5 % campuran : sirosis + penyebab lain

Antigen kanker 125 Tidak spesifik untuk menentukan

penyebab asites pada semua pasien

Table 2 Differntial Diagnosis of Ascites

Cirrhosis

Alcoholic hepatitis

Heart failure

Cancer (peritoneal carcinomatosis, massive liver metastases, etc)

“mixed” ascites

Pancreatitis

Nephrotic syndrome

Tuberculous peritonitis

Acute liver failure

Budd-Chiari syndrome

Sinusodial obstruction syndrome

Postoperative lymphatic leak

Myxedema

Runyon, Bruce A. 2009

TERAPI

Terapi Asites

Bukan hipertensi portal (SAAG < 1.1 g/dL) Mengobati penyakit dasar

Penyakit hati akibat alkohol Infeksi virus hepatitis B hepatitis autoimun

Pasien sirosis dan asites Pembatasan diet sodium Regimen diuretik

Sprinolactone furosemid

Pembatasan Diet Sodium

2000 mg/hari (88mmol/hari) Hitung pengeluaran natrium dalam urin: urin

24 jam > urin acak Kelengkapan nilai urin 24 jam: lihat kadar

kreatinin Laki-laki 15 mg/kgBB/hari Perempuan 10 mg/kgBB/hari

Tujuan terapi: pengeluaran pengeluaran natrium >78mmol/hari

Pembatasan cairan tidak begitu diperlukan

Pengobatan Diuretik

Dosis tunggal spironolakton dan furosemid (100 mg dan 40 mg)

Kombinasi: >> natriuresis dan pengaturan normokalemia

Dosis ditingkatkan setiap 3-5 hari Amiloride untuk pengganti spironolakton

pada ginekomastia ( > mahal & < efektif) Pembatasan natrium dan kombinasi obat

(spironolakton dan furosemid) > 90% efektif

Rawat jalan: pasien stabil dan respon terhadap pegobatan (rawat inap 1 minggu)

Penanganan Asites Tense

Paracentesis dengan volume besar > 5L membutuhkan IV albumin ( 8 g/L cairan

yang keluar) Tidak mengatasi masalah dasar (retensi natrium) Diikuti dengan terapi diet dan diuretik Bukan sebagai lini pertama BB tidak turun dan pengeluaran natrium < 78

mmol/hari : berikan dosis lebih tinggi. Evaluasi tiap 2-4 minggu Sirosis+asites: prognosis buruk

transplantasi hati

Asites Refractory

Adalah: Tidak responsif terhadap pembatasan diet

natrium dan dosis tinggi pengobatan diuretik Berulang cepat setelah terapi paracentesis

Kegagalan terapi diuretik: Minimal atau tanpa penurunan berat badan Tidak memadai ekskresi natrium urin (78

mmol/hari) Pengembangan komplikasi klinis yang signifikan

Pilihan untuk pasien refrakter Terapi paracenteses seri Transplantasi hati Transjugular intrahepatic portasystemic

stent-shunt (TIPS) Shunt peritoneovenous Terapi medis eksperimental

Serial Parasintesis

Efektif kontrol asites 6-L parasintesis mengeluarkan 780

mmol natrium (130 mmol/L x 6L = 780 mmmol) Konsumsi natrium 88 mmol/hari & ekskresi

10mmol/hari tanpa lewat urin tidak dikeluarkan 78 mmol/hari

Menghilangkan 10 hari retensi natrium (780 mmol atau 78 mmol/hari)

Pasien mengeluarkan natrium lebih banyak: pengurangan parasintesis

Pergantian koloid setelah parasintesis (albumin) 105 pasien (albumin (10 g/L) vs no albumin)

No albumin: perubahan elektrolit, renin plasma, kreatinin serum secara signifikan (asimptomatik)

studi lain: menurunkan harapan hidup Infus : 5 dan 10 g/L cairan yang diambil

ES serial parasintesis: Menguras protein Memperburuk malnutrisi infeksi

TIPS

Mengendalikan asites Meningkatkan ensepalopati Meningkatkan pasien bebas

transplantasi Resistan diuretik sensitive diuretik Terapi lini kedua

Table 4 Large-Scale Randomized Controlled Trials of TIPS versus Serial Large-Volume Paracenteses

Runyon, Bruce A. 2009

Ref. Numb

er

Inclusion Criteria

Method of randomization and analysis

N Control of Ascites

Survival encephalopathy

91 Tense ascites and of 4 weeks of therapy

No details 60 61% vs 18 % (p=0.006)

69% vs 52% (p=0.11)

58% vs 48%

92 Ascites refractory to medical therapy

Scaled opaque envelope

Intention to treat

70 51% vs 17% (p=0.003)

41% vs 35% All 77% vs 66% (p= 0.29)

Severe 60% vs 34% (p=0.03)

94 Refractory ascites

No details; intention to treat

109

58% vs 16% (p< 0.001)

40% vs 37% Moderate-severe 38% vs 12% (p= 0.058)

95 Refractory or recidivant

No details 66 79% vs 42% (p=0.0012)

77% vs 52% (p=0.021)

Severe (p=0.039)

Terapi Eksperimental

Perlu banyak penelitian untuk penggunaannya

Infus albumin 50 g setiap minggu

Menguragi BB pada asites refractory yang tidak dilakukan TIPS

Oral clonidine 0.075 mg vs placebo

Cloninide: meningkatkan pengeluaran asites dan sedikit komplikasi

Parasintesis+albumin vs clonidine+spironolakton

clonidine+spironolakton: lebih sedikit rawat inap

Sindrome Hepatorenal

Sirosis dengan asites Serum kreatinin 1,5 mg / dL Tidak ada peningkatan serum kreatinin

(penurunan ke level 1,5 mg / dL atau kurang) setelah 2 hari pemberian diuretik dan albumin

Tidak adanya shock Tidak ada perawatan saat ini atau terakhir dengan

obat nefrotoksik Tidak adanya penyakit ginjal parenkim dan / atau

USG ginjal yang abnormal.

Jenis Sindrom Hepatorenal

Penurunan fungsi ginjal yang progresif (<2wk):•Dua kali lipat kreatinin serum yaitu >2.5 mg/dL•Penurunan 50% clearance kreatinin 24 jam <20 mL/ menit

•Tidak ada perubahan yang progresif•Penyebab kematian tersering

Terapi Sindrom Hepatorenal

Hemodialisis Mengontrol azotemia dan menjagakeseimbangan elektrolit sebelum transplantasi hati

FarmakoterapiDopamineOctreotide dan midodrine + albuminNorepinefrin+albumin

Terlipressin Transplantasi hati

Peritonitis Bakterial Spontan

Kultur bakteri cairan asites positif Jumlah PMN cairan asites tinggi (> 250 sel/mm³) Tanpa sumber penyebab intra-abdominal yang jelas Diagnosis:

Parasintesis dan analisa cairan asites Tes dipstik untuk cairan asites dan hitung jumlah sel

secara otomatis Terapi Empirik:

Antibiotik Cefotaxime: suspek SBP (2g IV setiap 8 jam) Ceftriaxone (ikatan protein tinggi) Terapi oral: ofloxacin (400mg 2kali sehari selama 8 hari)

Table 5 Treatment of Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

Runyon, Bruce A. 2009

Ref No.

Study Design Method of Randomiza

tion and Analysis

N Results P Mortality P

145 Cefotaxime vs ampicilin/Tobramycin for severe infections

Random number table

73 Cure of infection 85% vs 56%

<0.02

Infection-related mortality 19% vs 31%Hospitalization mort 33% vs 43%

NS

148 Cefotaxime 5 days vs 10 days

For DBP

Sealed opaque envelope

Intention to treat

100 Cure 93% vs 91%

Recurrence 12% vs 13%

NS infection-related mortality 0% vs 4%

Hospitalization mortality 33% vs 43%

NS

NS

150 Oral ofloxacin vs cefotaxime for SBP

Sealed envelope

123 Resolution 84 % vs 85%

NS Hospitalization mortality 19% vs 19 %

NS

152 Cefotaxime with or without albumin for SBP

Sealed envelope

126 Resolution 98% vs 94%Renal failure 0.00210% vs 33%

NS Hospitalization mortality 10% vs 29%

<0.01

Peritonitis Bakteri Sekunder

Infeksi cairan asites disebabkan dari sumber pembedahan intra-abdomen

Diagnosis : PMN ≥ 250 sel /mm³ Beberapa organisme (sering jamur dan

Enterococcus) Protein total 1 g/dL 2 Dehidrogenase laktat di atas batas normal serum of Glukosa 50 mg/dL 3

Terapi: cephalosporin generasi III dan laparotomi

Pencegahan SBP

Norfloksasin 400 mg/hari, dengan: pasien asites dengan rendah protein (≤ 1 gr/dL) pasien yang sebelumnya SBP Norfloksasin 400 mg oral 2x/hari selama 7 hari

mencegah infeksi pada pasien perdarahan varises.

Ofloksasin IV (400 mg/hari) untuk perdarahan aktif

Ceftriaxone intravena 1 g/hari selama 7 hari Trimetoprim/sulfametoksazol atau dosis

tunggal oral 750 mg siprofloksasin per minggu

TABLE 6 Prevention of Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)

Runyon, Bruce A. 2009

Ref No.

Study Design Method of randomizati

on and analysis

N Results P Mortality P

157

Norfloxacin vs no drug in inpatient with AFTP

No details 63 SBP 0% vs 23%

< 0.05

Infection-related mortality (0% vs 13%)Hospitalization mortality (6% vs 15%)

NS

NS

158

Norfloxacin vs placebo in patient with prior SBP

No details 80 SBP recurrence 12% vs 35%

0.014 18% vs 25% NS

159

Norfloxacin vs no drug in patient with cirrhosis and gut hemorrhage

No details 119

Infection 10% vs 37%

0.001 7% vs 12% NS

161

Norfloxacin vs cectruaxone in patient with cirrhosis and gut hemorrhage

Computer-generated envelopes

111

Infection 33% vs 11%

0.003 9% vs 11% NS

162

Trimethoprin/sulfamethoxazale vs no drug in patient with cirrhosis and ascites

No details 67 SBP or bacteremia (3% vs 27%)

0.025 7% vs 20% 15

165

Meta-analysis of antibiotic prevention of infection in patient with cirrhosis and gut hrmorrhage

Meta-analysis 534

32% reduction in infection

< 0.001

9% increase in survival 0.004

171

Norfloxacin vs placebo in patient who met criteria

Computer-generated envelopes

68 SBP 7% vs 61%HRS 28% vs 7%

0.0010.02

3-mo 94% vs 62 %12-mo 60% vs 48%

0.0030.05

TERIMA KASIH