Identitas Pasien

Nama : Ny. Y

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Garut Kota

Status : Menikah

Usia : 59 tahun

Agama : Islam

Masuk RS : 15 Januari 2015

Keluar RS : 20 Januari 2015

I. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa pada tanggal 18 Januari 2015

a. Keluhan Utama

Sesak Nafas

b. Keluhan Tambahan

Sesak memberat walaupun pasien dalam keadaan istirahat, terdapat bengkak pada

perut dan kedua kaki.

c. Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah dirasakan sejak 1 tahun yang

lalu. Sebelumnya pasien merasa lebih cepat lelah dan sesak jika berjalan jauh atau

beraktifitas yang membuat pasien lelah. Sekarang pasien merasa sesak walaupun

dalam kondisi duduk atau istirahat. Pasien juga merasa bengkak pada kedua kaki

yang setelah itu diikuti dengan bengkak pada perut. Bengkak pada perut ini

membuat pasien merasa mual dan susah untuk makan, karena mual semakin dirasa

memberat jika pasien makan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat berobat jantung

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak pernah menderita penyakit seperti ini

sebelumnya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

(21 Agustus 2014)

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Keadaan gizi : Cukup

Kulit : Turgor normal

Vital Sign

- Tekanan Darah : 130/90 mmHg

- Nadi : 96 x/menit

- Respiration Rate : 28 x/menit

- Temperatur : 36,50 C (Axila)

Status Generalis

- Kepala

Bentuk : Normochepalic

Mata : Konjungtivatidak anemis, skleraanikterik

Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris, othoroe (-), nyeri (-)

Hidung : Rhinore (-), septum deviasi (-), sudah terpasang NGT

Mulut : Sianosis (-), bibir kering, gusi tidak berdarah

- Thorax

Inspeksi : Pernapasan simetris kiri dan kanan

Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesiculer +/+, Ronkhi-/-, Wheezing -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Permukaan cembung, perut membesar.

Palpasi : Soeffle, nyeri tekan (+), kembung (+), defans muskular (-), Hepar/Lien tak terabaPerkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

- Ekstremitas

Superior : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral teraba hangat

Inferior : Oedem (+/+), sianosis (-/-), akral teraba hangat

Kekuatan otot : 5 5

4 4

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(10 Januari 2015)

1. DARAH RUTIN

Hb : 13,8 g/dl (11,5-15,5)

Ht : 40 % (35-45)

Leukosit : 15.360 /mm3 (3.500-13.500)

Trombosit : 340.000 /mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit : 4.69 juta/mm3 (4.88-6.16)

2. KIMIA KLINIK

AST ( SGOT ): 24 U/L (s/d 31)

ALT ( SGPT ) : 15 U/L (s/d 31)

Ureum : 50 mg/dl (15~50)

Kreatinin : 2.4 mg/dl (0.39~0.73)

GDS :140 mg.dl (< 140)

3. ELEKTROLYTE

Natrium : 159 mEq/L (135-145)

Kalium : 5.4 mEq/L (3.6-5.5)

Klorida : 113 mEq/L (98-108)

Kalsium : 2.16 mg/dL (4.7-5.2)

IV. DIAGNOSA KERJA

Dx : CHF FC IV

V. DIAGNOSA BANDING

Udem Paru

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN

EKG

USG Abdomen

Rontgen Thorax

VII. PENATALAKSANAAN

O2 3L

Infus Asering 15tpm

Farsix 2x2 amp iv

Spironolaktone 2x100mg P.O

Concor 1x1/2 P.O

CPG 1x75mg P.O

Ranitidine 2x1 amp iv

Clobazam 2x10 mg P.O

Laxadyn Syr 3xC1 P.O

Ceftriaxone 1x2 gr iv