PERITONITIS ec PERFORASI GASTER

Gerard Benny Nanna

Data Pasien

• Nama Pasien : Tn. O.P• Umur Pasien : 66 tahun• Alamat : Solimandungan II• Pekerjaaan : petani• Tanggal Masuk : 19 April 2014

Anamnesis

• Autoanamnesis dan alloanamnesis• Keluhan utama

nyeri ulu hati• Keluhan Tambahan

mual

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri ulu hati,selain itu os mengeluh mual, muntah disangkal oleh os. keluhan ini os rasakan kurang lebih sekitar 1 jam SMRS. Nyeri lu hati os di rasakan tiba – tiba, BAB dan BAK os normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Maag (+)riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkalRiwayat penggunaan obat – obatan NSAID

disangkalRiwayat meminum jamu – jamuan disangkal

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis• Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang• Kesadaran : compos mentis• Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/90 mmHgFrekuensi Nadi : 87 x/mntFrekuensi Pernapasan : 19 x/mntSuhu Badan : 36,8 drajat celcius

• Mata : konjungtiva anemis +/+ , sklera ikterik -/-• Leher :Tak ada kelainan• Thoraks

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, diameter laterolateral > diameter antero posterior

Perkusi : Sonor kanan dan kiri, Batas jantung kanan di garis sternalis dextra setinggi ics IV

dan batas jantung kiri di garis aksila anterior setinggi ics V

Palpasi : vocal fremitus teraba simetris kiri dan kanan

Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I&II

reguler, murmur (-), galllop (-)• Abdomen : nyeri tekan epigastrium(+) , nyeri

ketok epigstrium(+), BU (+)• Ekstremitas : Edema -/-, akral hangat, CRT > 2”

Diagnosis

SYNDROMA DYSPEPSIA

Penatalaksanaan

• IVFD RL 20 gtt/menit• Ranitidin iv 1amp/12 jam• Ketorolac iv 1 amp/12 jam• Antacid syr 3x1 C (PC)• Diet lunak tidak merangsang

Follow up• Hari pertama tanggal 20 april 2014

S: Os mengeluh nyeri seluruh lapangan perut dan mengeluh sesakO: TD 130/80 mmHg,S:36,4,RR:19x/menit, N:89x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan seluruh lapangan perut, defans

muscular +, BU + menurun, pekak hati menghilangOS dikonsulkan ke bagian bedahOS dilakukan foto abdomen 3 posisi dan dilakukan

pemeriksaan labOS dianjurkan untuk dilakukan tindakan operasi, namun

os menolak, os dirawat di icu untuk dilakukan perawatan secara konservatif.

Pemeriksaan lab (20-4-2014) :Leukosit: 14,1trombosit : 258.000HB : 9,2

A: peritonitis ec perforasi gaster

P :IVFD RL 20 gtt/menittramadol iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jammetronidazole drips da Da RLpasang NGTpasang foley cateteros dipuasakan

Follow up

• Hari kedua tanggal 21 april 2014S: os mengeluh sesakO: TD 150/90 mmHg

S: 37,2, RR: 25x/menit,N:87x/menitmata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen +,BU +

lemah, BAB (-),Flatus (-),defans muscular (-),pekak hepar (-)

Follow up

A : peritonitis ec perforasi gasterP : 02 2-4 lpm

IVFD D5% 24 gtt/menit, D5% habis diganti dengan clinimixaminofilin drips da D5%tramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamMetronidazole drips

Follow up

• Hari ketiga tanggal 22 april 2014S: sesak (-), BAB (-), flatus (+)O: TD 150/90 mmHg, N:

89x/menit,S:37,1,RR:19x/menitmata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+), BU +

lemah,defans muscular +, pekak hepar (-)

Follow up

A : peritonitis ec perforasi gasterP :IVFD : clinimix 38 gtt/menit, setelah clinimix habis

ganti dengan RL 20 gtt/menittramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamMetronidazole drips

Follow up

• Hari keempat tanggal 23 April 2014S: sesak (-), BAB (-), flatus (+)O: TD 140/90 mmHg, N:

83x/menit,S:37,RR:17x/menitmata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+), BU +

lemah,defans muscular +, pekak hepar (-)

Follow upA : peritonitis ec perforasi gasterP :IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan RL

tramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamMetronidazole drips

Follow up

• Hari kelima tanggal 24 April 2014S: sesak (-), BAB (-), flatus (+)O: TD 130/90 mmHg, N:

87x/menit,S:37,RR:18x/menitmata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+), BU +

lemah,defans muscular +, pekak hepar (-)

Follow up

A : peritonitis ec perforasi gasterP :IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan

RLtramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamMetronidazole dripsBisolvon iv 1amp/8 jam

Follow up

• Hari keenam tanggal 25 April 2014S: sesak (-), BAB (-), flatus (+)O: TD 150/90 mmHg, N:

89x/menit,S:37,RR:19x/menitmata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+), BU +

lemah,defans muscular +, pekak hepar (-)

Follow up

A : peritonitis ec perforasi gasterP :IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan RL

tramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamMetronidazole dripsBisolvon iv 1amp/8 jam

Follow up

• Hari ketujuh tanggal 26 april 2014S: sesak (-), BAB (-), flatus (+)

O: TD 150/90 mmHg, N: 86x/menit,S:37,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+), BU +

lemah,defans muscular (-), pekak hepar (+) lemah

Follow upA : peritonitis ec perforasi gasterP :IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti

dengan RLtramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamMetronidazole dripsBisolvon iv 1amp/8 jam

• Hari kedelapan tanggal 27 april 2014S: sesak (-), BAB (-), flatus (+)

O: TD 140/90 mmHg, N: 88x/menit,S:37,RR:19x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+), BU +

lemah,defans muscular (-), pekak hepar (+) lemah

IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan RLtramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamMetronidazole drips dihentikanBisolvon iv 1amp/8 jam

OS direncanakan untuk pindah ke bangsal CHR

• Hari kesembilan tanggal 28 april 2014Os sudah di bangsal CHR

S: BAB (-), flatus (+)O: TD 140/90 mmHg, N:

87x/menit,S:37,2,RR:17x/menitmata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+), BU +

lemah,defans muscular (-), pekak hepar (+) lemah

IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan RLtramadol iv 1amp/12 jamketorolac iv 1amp/12 jam dihentikanranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamBisolvon iv 1amp/8 jam

• Hari kesepuluh tanggal 29 april 2014S: BAB (-), flatus (+)

O: TD 140/90 mmHg, N: 88x/menit,S:37,2,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+) sudah

berkurang, BU + lemah,defans muscular (-), pekak hepar (+)

• Hasil lab:• Leukosit: 19,3• Trombosit: 456.000• Hb: 8,6

IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan RLtramadol iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamBisolvon iv 1amp/8 jam dihentikan

• Hari kesebelas tanggal 30 april 2014S: BAB (-), flatus (+)

O: TD 130/90 mmHg, N: 88x/menit,S:37,2,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+) sudah

berkurang, BU + lemah,defans muscular (-), pekak hepar (+)

IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan RLtramadol iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jam

• Hari keduabelas tanggal 1 mei 2014S: BAB (-), flatus (+)

O: TD 140/90 mmHg, N: 88x/menit,S:37,2,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+) sudah

berkurang, BU + ,defans muscular (-), pekak hepar (+)

IVFD : Clinimix/24 jam jika habis diganti dengan RLtramadol iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jam

• Hari ketigabelas tanggal 2 mei 2014S: BAB (-), flatus (+)

O: TD 140/90 mmHg, N: 89x/menit,S:37,8,RR:18x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (+) sudah

berkurang, BU + ,defans muscular (-), pekak hepar (+)

IVFD : RL 20 gtt/menittramadol iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamdulcolax 2x1 tab

Paracetamol tablet 3x500 mgOs diberi makan bubur saring

• Hari keempat belas tanggal 3 mei 2014S: BAB (-), flatus (+)

O: TD 130/90 mmHg, N: 89x/menit,S:37,7,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (-), BU

+ ,defans muscular (-), pekak hepar (+)

IVFD : RL 20 gtt/menittramadol iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jamdulcolax 1x1 tab

Paracetamol tablet 3x500 mgOs diberi makan bubur saring

• Hari kelima belas tanggal 4 mei 2014S: BAB (+), flatus (+)

O: TD 130/90 mmHg, N: 89x/menit,S:37,1,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (-) , BU

+ ,defans muscular (-), pekak hepar (+)

IVFD : RL 20 gtt/menittramadol iv 1amp/12 jamranitidin iv 1amp/12 jamcefotaxime iv 1 amp/12 jam

Os diberi makan bubur saring

• Hari keenam belas tanggal 5 mei 2014S: BAB (+), flatus (+)

O: TD 130/80 mmHg, N: 84x/menit,S:36,3,RR:16x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (-) , BU

+ ,defans muscular (-), pekak hepar (+)

IVFD AFFCefixime 100 mg tab 2x1 tabRanitidin tab 2x1 tabInpepsa syrup 3x1 COs diberi makan bubur lunak

• Hari ketujuh belas tanggal 6 mei 2014S: BAB (+), flatus (+)

O: TD 130/80 mmHg, N: 83x/menit,S:36,3,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (-) , BU

+ ,defans muscular (-), pekak hepar (+)

Cefixime 100 mg tab 2x1 tabRanitidin tab 2x1 tabInpepsa syrup 3x1 COs diberi makan bubur lunak

• Hari kedelapan belas tanggal 7 mei 2014S: BAB (+), flatus (+)

O: TD 130/80 mmHg, N: 81x/menit,S:36,8,RR:17x/menit

mata : conjungtiva anemis -/-Abdomen : nyeri tekan abdomen (-) , BU

+ ,defans muscular (-), pekak hepar (+)

Cefixime 100 mg tab 2x1 tabRanitidin tab 2x1 tabInpepsa syrup 3x1 COs diberi makan bubur lunakOs boleh pulang