EPILEPSIPembimbing:

Dr. X, sp S.

Penyusun:Nurul Mahirah Binti Meor Halil

030.04.267

IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. X• Jenis kelamin : Perempuan• Tanggal lahir : 11 September 2003• Tempat Lahir : Jakarta• Umur : 7 tahun• Pekerjaan : Tidak bekerja• Pendidikan : Belum tamat SD• Status : Belum menikah• Agama : Islam • Alamat : X• Bangsa : Jawa• Warganegara : Warganegara Indonesia• Tanggal datang ke poli : 16 Februari 2011

ANAMNESIS

• Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan bapa pasien pada tanggal 16 Februari 2011 di Poli Saraf

Keluhan Utama

• Wajah dan leher kaku, miring ke kiri 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

• Wajah dan leher kaku, miring ke kiri, 1 hari SMRS selama kurang lebih 2 menit timbul dan menghilang secara tiba-tiba

• Saat kaku, pasien langsung berhenti berbicara mulut pasien terbuka tidak bisa ditutuplidah terletak di dalam mulut, tampak lemas

• mengeluarkan suara “aaa..aaa” secara repetisi sepanjang kaku

Riwayat Penyakit Sekarang

• Tidak keluar busa atau air liur dari mulut• mata pasien mendelikgerakan bola mata ke

atas dan miring ke samping sesuai miringnya wajahhanya kelihatan mata putih dan tetap begitu sehingga sadar

Riwayat Penyakit Sekarang

• pasien bernapas seperti biasa saat kejadian• badan tidak kejang kelojotan, tidak

mengompol• saat kejadian pasien sedang duduk di kerusi

namun tidak jatuh lunglaidibaringkan, pasien masih tidak membaik.

• pasien tidak sadar sewaktu kejadian tidak bereaksi ketika dipanggil keluarga

• setelah itu pasien lupa akan apa yang telah terjadi dengan dirinyamerasa sangat lemah seluruh tubuh terbaring lalu tidur selama setengah jam.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Kejadian terjadi pertama kali 6 bulan yang lalu berobat alternatif tidak ada perubahan Serangan terjadi kurang lebih seminggu sekali.

• Setiap kali serangan, gejala hampir sama seperti sekarang.

• Timbul berkala di siang hari.• Serangan muncul tanpa pengaruh ada orang

maupun tidak disekitarnya.

• Pasien tidak tahu pemicu serangansebelum serangan – perasaan tidak nyaman (-) – pandangan berubah (-), – kejadian marah (-), – tersinggung (-), – pusing (-), – sakit kepala (-), – tampak pucat (-), – berkeringat (-), – nyeri di perut (-) – tampak tertekan (-),– kelelahan (-), – habis beraktivitas berat (-),– Terhirup bau asing (-),– Mendengar suara (-),– panas (-)

Riwayat Penyakit Sekarang

• Cahaya dan sinar terang dari TV dan lampu tidak memicu serangan.

• Sejak 6 bulan prestasi di sekolah menurun. • Pasien belum mendapat mens.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Sebelum 6 bulan yang lalubelum pernah mengalami gejala begini

• Saat kecil riwayat kejang (-),riwayat dioperasi di kepala (-)

• Mengakui pernah jatuh didorong teman saat bermain tidak mengenai atau menyakiti kepalanya

• Pernah di rawat di rumah sakit baru lahir kuning seminggu.

• Sakit jantung (-) dan alergi (-)

Riwayat Kelahiran• Ibu pasien saat hamil berusia 31 tahun• Ditolong oleh bidanmengalami kesulitan lahir dilarikan ke

rumah sakitdilahirkan dengan jalan lahir normal dibantu penarik dahi tengah pasien terdapat parut sejak lahir.

• Berat badan 2,6 kg• Bapa pasien tidak tau persis riwayat kelahiran

(Lama proses kelahiran, komplikasi kelahiran, apgar score, warna air ketuban, langsung menangis, kulit biru)

• Pasien tidak mengalami kelainan bentuk kepala saat lahir. • Saat hamil, ibu pasien rutin periksa ke bidan konsumsi

suplemen hamil riwayat konsumsi obat-obatan lain (-) • Riwayat ibu panas saat hamil (-) pingsan (-) diabetes

mellitus(-) hipertensi (-) kejang (-)

Riwayat Imunisasi• lengkap Riwayat tumbuh kembang• Sesuai dengan anak seusianya

Riwayat Penyakit Keluarga :• Sehat keluhan yang sama seperti pasien (-) ayan (-).

Riwayat Pendidikan :• SD tingkat dua, sejak 6 bulan terakhir prestasi ↓

Hubungan Sosial

Keluarga induk• baik Teman• baik

Riwayat Keluarga

• anak pertama dari dua bersaudara• kedua orang tuanya masih ada• Adik perempuan 1 tahun

Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan

• senang bermain• makan tiga kali sehari dengan porsi yang

cukup dan seimbang suplemen(-), jajan (-) • Sehari tidur ± 8 jam• Penggunaan tembakau (-), minum alkohol (-),

minum caffein seperti kopi, teh, minuman bersoda (-), penggunaan narkoba (-), konsumsi obat rutin dan lama (-)

Rumah dan Lingkungan Tempat Tinggal

• bersama keluarga daerah kompleks• Rumah : batu setinggi satu lantailantai dasar

ubin3 kamar, ruang tamu, pintu belakang, dapur ,kamar mandi sumber air bersih (+) pam layak huni

• Pencahayaan (+) listrik, ventilasi cukup • tempat pembuangan sampah (-), pabrik (-)

disekitar lingkungan rumah

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : Tampak tidak sakit• Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15• Kooperasi : Kooperatif• Sikap : Aktif• Keadaan gizi : Cukup• Postur : Asthenikus• Berat Badan : 20 kg• Tinggi badan : 120 cm• Tekanan Darah : 100/60 mmHg• Nadi : 110 x / menit, isi cukup, irama reguler, equal• Suhu Badan : 36,60 C• Pernafasan : 24 x / menit, irama reguler tipe

abdominotorakal Penggunaan otot nafas tambahan (-)

Keadaan lokal

• Trauma Stigmata : Vulnus (-), hematom (-) • Pulsasi Aa. Carotis : Teraba cukup, irama reguler, kanan

dan kiri equal • Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar • Columna vertebralis : Lurus di tengah• Kepala : Normocephali, rambut hitam tidak

mudah dicabut. Sikatrik di regio frontal 1 cm x 0,5 cm.

• Kulit : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), lesi (-)

• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Keadaan lokal

• Hidung : Normotia, deviasi septum (-)• Mulut : Bibir edema (+), lidah kotor (-),

perdarahan(-)• Tenggorok : Faring hiperemis (-),

tonsil T1-T1.• Gigi : Caries (-), missing incisivus

satu atas kanan• Telinga : Normotia +/+, cairan-/-• Leher : Kelenjar getah bening tidak

teraba membesar, tiroid di tengah, JVP 5-2 cm H2O

Pemeriksaan Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm

medial dari linea midklavikularis sinistra• Perkusi : Batas jantung atas : ICS III garis sternalis kiri

Batas jantung kanan: ICS IV, 1 cm lateral linea sternalis kanan

Batas jantung kiri : ICS VI, 2 cm lateral linea midclavikularis kiri

• Auskultasi : BJ 1 BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksan Paru

• Inspeksi : Gerakan nafas simetris statis dan dinamis

• Palpasi : Vocal fremitus simetris, krepitasi (-)

• Perkusi : Sonor di kedua lapang paru• Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-,

wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi : Datar• Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak

teraba membesar, nyeri tekan (-)

• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

• Auskultasi : BU (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas

• Akral hangat :+/+• Oedem :-/-• Clubbing fimger :-/-• Krepitasi :-/-• Deformitas :-/-• CRT :< 2 detik/<2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Tanda Rangsang Meningeal • Kaku Kuduk : -• Brudzinski I : -• Brudzinski II : - • Kanan Kiri• Laseque : >70˚ >70˚

• Laseque menyilang : - -• Kernig : >135˚ >135˚

• Peningkatan tekanan intrakranial – Papil oedem - tidak dilakukan pemeriksaan– Trias cushing (-)– Babinski (-) di kedua sisi

N. Kranialis

• N.I : Normosmia

• N.II• Acies visus : 3/6 (keterbatasan ruangan)• Campus visus : normal• Tes buta warna : normal

N.III ; N.IV ; N.VI

• Kedudukan bola mata : ortoforia - ortoforia• Pergerakan bola mata :– Nasal : normal– Temporal : normal– Atas : normal– Bawah : normal– Temporal bawah : normal

• Eksoftalmus : -/-• Nistagmus : -/-• Ptosis : -/-

N.III ; N.IV ; N.VI

• Pupil – Bentuk : Bulat /

bulat– Diameter : 3 mm / 3 mm– Refleks cahaya langsung : +/+– Refleks cahaya tidak langsung : +/+– Reaksi akomodasi : normal– Reaksi konvergensi : normal

N.V

• Cabang motorik– Membuka mulut : Baik– Menggerakkan rahang : Baik– Jaw refleks : Baik

• Cabang sensorik oftalmikus : Baik/ Baik• Cabang sensorik maksilaris : Baik/ Baik• Cabang sensorik mandibularis : Baik/ Baik

N.VII

• Motorik orbitofrontal : Kesan parese (-)• Motorik orbikularis okuli : Kesan parese (-)• Motorik orbikularis oris : Kesan parese (-)• Chovstek : Negatif

• Pengecapan lidah – Manis : Baik– Asin : Baik– Asam : Baik– Pahit : Baik

N.VIII

• VestibularVertigo : NegatifNistagmus : -/-

• CochlearTest Rinne : +/+ (tuli sensorineural -)Webber : Tidak ada lateralisasi

(tuli konduktif -)Schwabach : Sama dengan pemeriksa

N.IX ; N.X

• Motorik : Uvula di tengah, arcus pharing simetris

• Sensorik : Refleks muntah (+)

N.XI

• Mengangkat bahu : Baik• Menoleh : Baik

N.XII

• Pergerakan lidah : lidah di tengah• Atrofi : -• Fasikulasi : -• Tremor : -

• Sistem motorik tubuhKekuatan otot : 5555 | 5555

5555 | 5555• Gerakan involunter– Tremor : -/-– Chorea : -/-– Atetose : -/-– Miokloni : -/-– Tics : -/-

• Trofik : Eutrofik/Eutrofik• Tonus :

Normotonus/Normotonus• Sensorik : Normal

• Fungsi otonom– Miksi : Inkontinensia (-)– Defekasi : Inkontinensia (-)– Sekresi keringat : Baik

Fungsi cerebellar dan Koordinasi

– Ataxia : -– Tes Romberg : -– Disdiadokokinesia : - / -– Jari - jari : Baik– Jari - hidung : Baik– Tumit - lutut : Baik– Rebound Phenomenon : Baik– Hipotoni : -

Fungsi Luhur

• Astereognosia : -• Apraksia : -• Afasia : -• Disgrafia : -

Refleks fisiologis

• Kornea : +/+• Pharing : +/+• Biseps : +2/+2• Triseps : +2/+2• Radius : +2/+2• Dinding perut : Normal• Patella : +2/+2• Tumit : +2/+2 • Sfingter Ani : tidak dilakukan

Refleks Patologis

• Hofman Trommer : -/-• Babinski : -/-• Oppenheim : -/-• Gordon : -/-• Schaefer : -/-• Chaddock : -/-• Gonda : -/-• Klonus tumit : -/-• Klonus lutut : -/-

Keadaan Psikis

• Intelegensia : Baik• Tanda regresi : -• Demensia : -

RESUME

• Pasien An X, perempuan, 7 tahun, 20 kg ke Poli Saraf X 16 Februari 2011 keluhan wajah dan leher kaku, miring ke kiri, 1 hari SMRS ± 2 menit muncul dan menghilang tiba-tiba

• Saat kaku berhenti berbicara, mulut terbuka, tidak bisa ditutup Mata mendelik ke atas samping sesuai miringnya wajah, tidak bergerak sehingga sadar

• Pernafasan normal. Kejang (-), inkontinensia (-)• Pasien tidak sadar lupa tentang kejadianlemah seluruh

tubuh terbaring lalu tidur• Kejadian pertama 6 bulan yang lalufrekuensi seminggu

sekaliPemicu serangan tidak diketahui

RESUME• Prestasi akademik 6 bulan terakhir ↓ • Menarche(-), Riwayat dioperasi di kepala (-), trauma kepala

akibat jatuh (-)• Pasien dilahirkan saat ibu 31 tahun mengalami

kesulitandibantu alat penarikriwayat hipoksia, apnoe serta apgar score tidak diketahui

• Kelainan bentuk kepala saat lahir (-). Berat badan lahir 2,6 kg. • Saat hamil, ibu pasien rutin periksa ke bidankonsumsi suplemen

hamil konsumsi obat-obatan lain (-) • Riwayat panas saat hamil (-) pingsan (-) diabetes mellitus(-)

hipertensi (-)• Riwayat imunisasi lengkap. Riwayat tumbuh kembang baik

RESUME

• Pada pemeriksaan fisik dan neurologisdalam batas normal. • Kesadaran : Compos Mentis

GCS= E4M6V5=15• Tekanan Darah : 100/60 mmHg• Nadi : 110 x / menit, isi cukup, irama

reguler, equal• Suhu Badan : 36,60 C• Pernafasan : 24 x / menit, irama reguler

tipe abdominotorakal• Pada regio frontal terdapat sikatrik berukuran 1 cm x 0,5 cm

yang diduga akibat lahir.

DIAGNOSIS KERJA

• Diagnosis klinis : Epilepsi partial tipe kompleks

• Diagnosis etiologi : Suspek et causa trauma lahir

• Diagnosis topis : Korteks cerebri

PENATALAKSANAAN

• Medikamentosa– Asam folat tablet 1 mg : 2 x sehari– Asam valproat tablet 125 mg : 3 x sehari

• Non Medikamentosa– Edukasi rutin minum obat dan kontrol– Makan makanan seimbang tepat waktu– Istirahat cukup, tidur 7-8 jam sehari– Hindar kecapean dan aktivitas berat– Jangan mengendarai sepeda tanpa pengawasan

RENCANA PEMERIKSAAN• Periksa darah rutin dan elektrolit lengkap• EEG PROGNOSIS• Ad vitam : bonam• Ad functionam : dubia• Ad sanationam : dubia