IDENTITAS PESERTA BIMBINGAN DISERTASI

TAHUN AKDEMIK............/...........

Nama : ................................................................................................................................

NIM : ................................................................................................................................

Program Studi : ................................................................................................................................

Alamat asal/Telp/HP : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

Alamat Malang/Telp/HP : ................................................................................................................................

................................................................................................................................

4x6

(berwarna)

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jalan Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Faksimile (0341) 531130Kota Batu 65323, Telepon (0341) 531133

Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email: pps@uin-malang.ac.id

No. Dokumen

UIN-QA/PM/14/05 KARTU BIMBINGAN

PROPOSAL DISERTASI

Tanggal Terbit

5 Januari 2016

Revisi

0.00 -

Nama : ......................................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................................

Program Studi : ......................................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

No. Tlp dan HP : ......................................................................................................................................

Judul : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tanggal Mulai Bimbingan : ......................................................................................................................................

Pembimbing : 1. ……………………………………………………………………………………………...

2. ……………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………...

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jalan Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Faksimile (0341) 531130Kota Batu 65323, Telepon (0341) 531133

Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email: pps@uin-malang.ac.id

No. Dokumen

UIN-QA/PM/14/05 FORMULIR PENDAFTARAN

UJIAN PROPOSAL DISERTASI

Tanggal Terbit

5 Januari 2016

Revisi

0.00 -

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : .............................................................................................................................................................

2. Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................................................................................

3. N I M : .............................................................................................................................................................

4. Semester : .............................................................................................................................................................

5. Program Studi : .............................................................................................................................................................

6. Jumlah sks *) : .............................................................................................................................................................

7. Alamat rumah/telepon. : .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

8. Judul Disertasi : .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

9. Promotor : 1. ......................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................

10. Tanggal Penyerahan** : .............................................................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai peserta Ujian Proposal Disertasi pada Semester _____________ Tahun Akademik_______/_______untuk itu sebagai kelengkapan pendaftaran di bawah ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut:

11. Foto copy Transkrip Nilai

12. Pas foto ukuran 3 x 4 berwarna (3 lembar)

13. Foto copy surat keterangan lunas SPP dan herregistrasi

14. Proposal Disertasi dijilid soft cover 6 exemplar (warna merah maron)

15. Semua berkas dimasukkan ke dalam map plastik snelhechter warna merah

Batu,…………………………………………

Pendaftar,

.............................................................. (Nama Terang & Tanda Tangan)

Catatan: *) Jumlah keseluruan sks yang sudah ditempuh dan dinyatakan lulus. **) Di isi oleh petugas pendaftaran ***) Foto Copy Formulir Pendaftaran Ujian Proposal Disertasi ini

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jalan Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Faksimile (0341) 531130Kota Batu 65323, Telepon (0341) 531133

Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email: pps@uin-malang.ac.id

No. Dokumen

UIN-QA/PM/14/05 KARTU BIMBINGAN

SEMINAR HASIL PENELITIAN DISERTASI

Tanggal Terbit

5 Januari 2016

Revisi

0.00 -

Nama : ......................................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................................

Program Studi : ......................................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

No. Tlp dan HP : ......................................................................................................................................

Judul : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tanggal Mulai Bimbingan : ......................................................................................................................................

Nama Promotor : 1. ……………………………………………………………………………………………...

2. ……………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………...

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jalan Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Faksimile (0341) 531130Kota Batu 65323, Telepon (0341) 531133

Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email: pps@uin-malang.ac.id

No. Dokumen

UIN-QA/PM/14/05 FORMULIR PENDAFTARAN

SEMINAR HASIL PENELITIAN DISERTASI

Tanggal Terbit

5 Januari 2016

Revisi

0.00 -

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : .............................................................................................................................................................

2. Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................................................................................

3. N I M : .............................................................................................................................................................

4. Semester : .............................................................................................................................................................

5. Program Studi : .............................................................................................................................................................

6. Jumlah sks *) : .............................................................................................................................................................

7. Alamat rumah/telepon. : .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

8. Judul Disertasi : .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

9. Promotor : 1. .......................................................................................................................................................

2. .......................................................................................................................................................

3. .......................................................................................................................................................

10. Tanggal Penyerahan** : .............................................................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai peserta Seminar Hasil Penelitian Disertasi pada Semester _____________ Tahun Akademik_______/_______untuk itu sebagai kelengkapan pendaftaran di bawah ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut:

11. Foto copy Transkrip Nilai

12. Pas foto ukuran 3 x 4 berwarna (3 lembar).

13. Foto copy surat keterangan lunas SPP dan herregistrasi

14. Hasil Penelitian Disertasi dijilid soft cover 6 exemplar (warna merah maron)

15. Semua berkas dimasukkan ke dalam map plastik snelhechter warna merah

Batu,…………………………………………

Pendaftar,

.............................................................. (Nama Terang & Tanda Tangan)

Catatan: *) Jumlah keseluruan sks yang sudah ditempuh dan dinyatakan lulus. **) Di isi oleh petugas pendaftaran ***) Foto Copy Formulir Pendaftaran Ujian Proposal Disertasi ini

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jalan Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Faksimile (0341) 531130Kota Batu 65323, Telepon (0341) 531133

Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email: pps@uin-malang.ac.id

No. Dokumen

UIN-QA/PM/14/05 KARTU BIMBINGAN

DISERTASI PENDAHULUAN

Tanggal Terbit

5 Januari 2016

Revisi

0.00 -

Nama : ......................................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................................

Program Studi : ......................................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

No. Tlp dan HP : ......................................................................................................................................

Judul : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tanggal Mulai Bimbingan : ......................................................................................................................................

Nama Promotor : 1. ……………………………………………………………………………………………...

2. ……………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………...

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jalan Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Faksimile (0341) 531130Kota Batu 65323, Telepon (0341) 531133

Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email: pps@uin-malang.ac.id

No. Dokumen

UIN-QA/PM/14/05 FORMULIR PENDAFTARAN

UJIAN DISERTASI PENDAHULUAN (TERTUTUP)

Tanggal Terbit

5 Januari 2016

Revisi

0.00 -

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : .............................................................................................................................................................

2. Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................................................................................

3. N I M : .............................................................................................................................................................

4. Semester : .............................................................................................................................................................

5. Program Studi : .............................................................................................................................................................

6. Jumlah sks *) : .............................................................................................................................................................

7. Alamat rumah/telepon. : .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

8. Judul Disertasi : .............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

9. Promotor : 1. ......................................................................................................................................................

2. ......................................................................................................................................................

3. ......................................................................................................................................................

10. Tanggal Penyerahan** : .............................................................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk didaftar sebagai peserta Ujian Disertasi Pendahuluan (Tertutup) pada Semester _____________ Tahun Akademik_______/_______untuk itu sebagai kelengkapan pendaftaran di bawah ini kami lampirkan hal-hal sebagai berikut:

11. Foto copy Transkrip Nilai

12. Pas foto ukuran 3 x 4 berwarna (3 lembar).

13. Foto copy surat keterangan lunas SPP dan herregistrasi

14. Foto copy Ijazah S-1, S-2 dan Transkrip (2 lembar)

15. Disertasi Pendahuluan dijilid soft cover 8 exemplar (warna merah maron)

16. Semua berkas dimasukkan ke dalam map plastik snelhechter warna merah

Batu,…………………………………………

Pendaftar,

.............................................................. (Nama Terang & Tanda Tangan)

Catatan: *) Jumlah keseluruan sks yang sudah ditempuh dan dinyatakan lulus. **) Di isi oleh petugas pendaftaran ***) Foto Copy Formulir Pendaftaran Ujian Proposal Disertasi ini

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jalan Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Faksimile (0341) 531130Kota Batu 65323, Telepon (0341) 531133

Website: http://pasca.uin-malang.ac.id, Email: pps@uin-malang.ac.id

No. Dokumen

UIN-QA/PM/14/05 KARTU BIMBINGAN DISERTASI AKHIR

Tanggal Terbit

5 Januari 2016

Revisi

0.00 -

Nama : ......................................................................................................................................

NIM : ......................................................................................................................................

Program Studi : ......................................................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

No. Tlp dan HP : ......................................................................................................................................

Judul : ......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

Tanggal Mulai Bimbingan : ......................................................................................................................................

Promotor : 1. ……………………………………………………………………………………………...

2. ……………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………...

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

PASCASARJANA

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

Topik Bimbingan:

Tanggal Bimbingan:

Catatan Bimbingan :

Tanda Tangan

Mahasiswa: Promotor:

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jl. Ir. Soekarno No.34 Dadaprejo Kota Batu 65323, Telp. (0341) 531133 Fax. (0341) 531130

Website : http://pasca.uin-malang.ac.id, email : pps@uin-malang.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN DISERTASI AKHIR (PROMOSI DOKTOR) PASCASARJANA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

TAHUN AKADEMIK ………….--….……….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….

2. NIM : …………………………………………………………………………………………………………………….

3. Tempat, tgl. lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….

4. Semester : …………………………………………………………………………………………………………………….

5. Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………………….

6. Alamat rumah/telepon.** : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

7. Judul Disertasi : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

8. Promotor : 1. ……………………………………………………………………………………………………………...

2. ……………………………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………………………...

9. Tanggal Penyerahan Disertasi*

: …………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta ujian Disertasi Akhir (Promosi Doktor) pada semester …………. Tahun Akademik

…….………. Pascasarjana Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang dengan melengkapi persyaratan serta berkas-berkas

yang diperlukan yaitu:

a. A Kuitansi pembayaran wisuda sesuai ketentuan (Asli)

b. Foto copy Transkrip Nilai

c. B Foto Copy Surat Keterangan Lunas SPP dan Herregistrasi

d. C Pas foto warna terbaru 3 X 4 sebanyak 8 lembar (sesuai dengan ketentuan BAK Pusat)

e. D Disertasi 12 exemplar, dijilid Hardcover Cover (warna merah maron)

f. E Foto copy Ijazah S-1, S-2 dan Transkrip (2 lembar)

g. F Berkas dimasukkan ke dalam Map Snelhechter /Map plastik warna Merah

Keterangan:

* Diisi oleh staf akademik

** Alamat rumah mohon ditulis lengkap untuk keperluan buku album wisuda dan data alumni.

Batu,......................................

Pendaftar,

-----------------------------------------------

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

A-1

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

PASCASARJANA Jl. Ir. Soekarno No. 34 Dadaprejo Kota Batu 65323, Telp. (0341) 531133 Fax. (0341) 531130

Website : http://pasca.uin-malang.ac.id, email : pps@uin-malang.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN DISERTASI AKHIR (PROMOSI DOKTOR) PASCASARJANA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

TAHUN AKADEMIK ………….--….……….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….

2. NIM : …………………………………………………………………………………………………………………….

3. Tempat, tgl. lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….

4. Semester : …………………………………………………………………………………………………………………….

5. Program Studi : …………………………………………………………………………………………………………………….

6. Alamat rumah/telepon.** : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

7. Judul Disertasi : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

8. Promotor : 1. ……………………………………………………………………………………………………………...

2. ……………………………………………………………………………………………………………...

3. ……………………………………………………………………………………………………………...

9. Tanggal Penyerahan Disertasi*

: …………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta ujian Disertasi Akhir (Promosi Doktor) pada semester …………. Tahun Akademik

…….………. Pascasarjana Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang dengan melengkapi persyaratan serta berkas-berkas

yang diperlukan yaitu:

a. A Kuitansi pembayaran wisuda sesuai ketentuan (Asli)

b. B Foto Copy Surat Keterangan Lunas SPP dan Herregistrasi

c. C Pas foto warna terbaru 3 X 4 sebanyak 8 lembar (sesuai dengan ketentuan BAK Pusat)

d. D Disertasi 12 exemplar, dijilid Hardcover Cover (warna merah maron)

e. E Foto copy Ijazah S-1, S-2 dan Transkrip (2 lembar)

f. F Berkas dimasukkan ke dalam Map Snelhechter /Map plastik warna Merah

Keterangan:

* Diisi oleh staf akademik

** Alamat rumah mohon ditulis lengkap untuk keperluan buku album wisuda dan data alumni.

Batu,......................................

Pendaftar,

-----------------------------------------------

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

Foto

3 X 4

Berwarna

A-2