Presentan :Lulu Nurul Ula 12100114061

Hilmi Mawaddi Ahmad 12100114019

Preseptor :dr. Fahmi. Sp.THT-KL

SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN-KEPALA LEHERFAKULTAS KEDOKTERAN UNISBARS MUHAMMADIYAH BANDUNG

2015

BED SITE TEACHING (BST)TONSILOFARINGITIS KRONIS

Keterangan UmumNama : NY. NRUsia : 56 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : ArcamanikPendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama : IslamTanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2015

ANAMNESAKELUHAN UTAMA:Nyeri tenggorok

ANAMNESAANAMNESA TAMBAHAN:• Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorok sejak 1 bulan

sebelum datang ke poli THT-KL. Nyeri dirasakan semakin berat sejak beberapa hari terakhir, terutama pada saat menelan. Nyeri disertai rasa tidak nyaman didaerah tenggorok.

ANAMNESA• Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher sebelah kiri dan kanan, sebesar

telur puyuh, dan terasa nyeri sejak sebelum keluhan nyeri tenggorok muncul. Pasien tidak menyadari ukuran awal benjolannya. Pasien mengeluhkan adanya bau mulut dan gigi berlubang pada gigi geraham sebelah kanan.

• Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdengung tanpa disertai penurunan pendengaran, Pasien mengeluhkan adanya penurunan berat badan, panas badan yang hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, batuk dan sulit mengeluarkan dahak sejak 1 bulan sebelum datang ke poli THT-KL. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering kali mendengkur saat tidur.

• Saat ini pasien tidak mengeluhkan adanya hidung tersumbat, keluar cairan dari hidung, nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, suara serak, dan sesak saat tidur.

ANAMNESA• Pasien mengaku hidung sering gatal dan berair bila terpapar cuaca

dingin dan debu di rumah maupun di jalan, gatal saat makan udang dan ikan tongkol. Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi obat dan asma. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat alergi ataupun mengalami keluhan serupa dengan pasien.

RIWAYAT PENGOBATAN• Pasien berobat ke dokter spesialis THT-KL 5 hari sebelumnya.

Pasien diberi betadine kumur, vitamin, antibiotik dan antinyeri namun belum ada perubahan hingga saat ini.

STATUS GENERALISKeadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : komposmentisTanda vital : TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/menit R : 18 x/menit S : 37,6

STATUS LOKALIS: TELINGABagian Kelainan AD AS

Preaurikula KongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan

-----

-----

Aurikula KongenitalRadangTumorTrauma

----

----

Retroaurikula EdemaHiperemisNyeri tekanRadangTumorSikatriks

------

------

STATUS LOKALIS: TELINGACAE Kongenital

KulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa Cholesteatoma

-Tenang

------

-Tenang

------

Membrana Timpani

WarnaIntakRefleks cahaya

Putih keabuanIntak

+

Putih keabuan Intak

+

STATUS LOKALIS: HIDUNGPemeriksaan Nasal Dekstra Nasal Sinistra

Keadaan luar Bentuk & ukuran Dalam batas normal Dalam batas normal

Rhinoskopi anterior

MukosaSekretKrusta

Concha inferiorSeptum deviasi

Polip/tumorPasase udara

tenang--

eutrofi--+

tenang--

eutrofi--+

STATUS LOKALIS: ORAL CAVITY

Bagian Kelainan Keterangan

Mulut Mukosa mulutLidahPalatum molleGigi geligiUvulaHalitosis

TenangBersih, basah, gerakan normal ke segala arah

Tenang, simetrisCaries (+) pada gigi 46

Simetris, hiperemis, edema (-)(+)

Tonsil MukosaBesarKriptaDetritus

HiperemisT4 – T3

Melebar/melebar-

Faring MukosaGranulaPost nasal drip

Hiperemis++

Maxillofacial• Bentuk : simetris • Parese nervus cranialis : (-)• Nyeri tekan pada sinus maksilaris dan frontalis (-)

Leher• Massa: -• KGB: Teraba pembesaran KGB di submandibula dan jugularis

interna superior bilateral. Konsistensi lunak, multipel, mobile, permukaan rata, NT (+) ;

• pembesaran thyroid (–)

DIAGNOSIS BANDING - Tonsilofaringitis Kronika eksaserbasi akut dengan lymphadenopathy

coli bilateralec DD/ tonsilo faringitis

neoplasma ganas

 

USULAN PEMERIKSAAN• Darah rutin: hb, ht, leuko, trombosit• Hitung jenis leukosit• X-ray Thorax• EKG• BT, CT• Biopsy• Tes resistensi antibiotik

Tambahan kalo ditanya : kultur bakteri apus tenggorok

DIAGNOSISTonsilofaringitis Kronika eksaserbasi akut dengan lymphadenopathy coli bilateral ec tonsilofaringitis

PENATALAKSANAAN Umum : IstirahatDiet makanan lunak, gurih, berminyak, tidak pedas, dan tidak minum dinginPeningkatan hygiene mulut

Khusus: Rujuk SpTHT-KLAmoxicilin + as. Clavulanat (Clanexi) cap 3 x 500 mg po selama 5 hariParasetamol 3 x 500 mg po selama 3 hari prnAsam mefenamat 3 x 500 mg prnAmbroxol 3 x 30 mg po Rencana tonsilektomi

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam