Post on 20-Jan-2016
description
1
Skenario 2 :
Ny. BCL G2P1A0 umur 27 tahun dengan kehamilan 8 bulan, datang ke UGD dengan keluhan
keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang
bawah sejak 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan didapat: Keadaan umum baik, T 130/85 mm
Hg, N 76/m, P 20/, fundus uteri 1/2 pusat proc. Xyphoideus, konsistensi uterus lunak kenyal,
letak anak memanjang, kepala di bawah, belum masuk panggul.
Langkah 1 : Identifikasi Istilah yang tidak diketahui
Tidak ada
Langkah 2 : Rumusan Masalah
Ny. BCL keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan
pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu.
2
Langkah 3 : Analisis Masalah
Langkah 4 : Hipotesis
Pecahbya ketuban pada kondisi kehamilan kurang bulan tanpa diawali tanda-tanda persalinan
didiagnosis PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes)
Keluar cairan banyak dari
vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri
perut dan pinggang bawah sejak 2 jam yang
lalu
Anamnesis
Pemeriksaan
Diagnosis
Penatalaksanaan
Komplikasi
Prognosis
Epidemiologi
Etiologi
PatofisiologiManifestasi Klinis
Preventif
3
Langkah 5 : Sasaran Pembelajaran
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
3. Diagnosis
4. Etiologi
5. Epidemiologi
6. Patofisiologi
7. Manifestasi klinik
8. Penatalaksanaan
9. Komplikasi
10. Prognosis
11. Preventif
Pendahuluan
Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang yang
sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim,
dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi
menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal
selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya
selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan
37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8-10
% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Ketuban pecah dini prematur
terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses
biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra seluler amnion, korion, dan apoptosis
membran janin. Membran janin dan desidua berekasi terhadap stimuli seperti infeksi dan
4
peregangan selaput ketuban yang memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan
protein hormon yang merangasang aktivitas “matrix degrading enzym”.1
Embriologi Kavum Amnion
Amnion : selaput tipis pada hasil konsepsi yang terbentuk mulai hari ke 8 pasca konsepsi
dan membentuk kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal ‘embryonic disc”. Secara
bertahap menyelubungi embrio yang tumbuh.
Cairan amnion : cairan yang berada dalam kavum amnion
Dinamik Cairan Amnion
Pengaturan volume cairan amnion adalah proses dinamis yang mencerminkan
keseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan
Produksi Cairan :
- Pada usia < 8 minggu, cairan amnion dihasilkan oleh transudasi cairan melalui
amnion dan kulit janin
5
- Pada usia 8 minggu, janin mulai menghasilkan urine yang masuk kedalam rongga
amnion. Urine janin secara cepat menjadi sumber utama produksi cairan amnion.
Saat menjelang aterm, janin menghasilkan 800 – 1000 ml urine
- Paru janin menghasilkan sejumlah cairan ± 300 ml per hari saat aterm, namun
sebagian besar ditelan sebelum masuk ruang amnion.
Absorbsi Cairan :
- Pada usia kehamilan < 8 minggu, cairan amnion transudatif direabsorbsi secara
pasif
- Pada usia kehamilan 8 minggu, janin mulai melakukan proses menelan. Proses ini
secara cepat akan menjadi mekanisme utama absorbsi cairan amnion. Menjelang
aterm, melalui proses menelan terjadi absorbsi cairan sebesar 500 – 100 mL per
hari
- Absorbsi cairan amnion dalam jumlah sedikit juga terjadi melalui selaput amnion
dan masuk kedalam aliran darah janin. Menjelang aterm , jalur ini melakukan
absorbsi sebesar 250 ml.
- Sejumlah kecil cairan amnion melintas membran amnion dan masuk ke aliran
darah ibu sebesar 10 ml per hari pada usia kehamilan menjelang aterm.
6
Fungsi dan Peranan Cairan Amnion
1. Sebagai pelindung bagi janin terhadap trauma darim luar
2. Melindungi talipusat dari tekanan
3. Memungkinkan pergerakan janin secara bebas sehingga mendukung perkembangan
sistem muskuloskeletal janin
4. Berperan dalam perkembangan paru janin
5. Melumasi kulit janin
6. Mencegah korioamnionitis pada ibu dan infeksi janin melalui sifat bakteriostatik
7. Membantu mengendalikan suhu tubuh janin1
Anamnesis2
Hal-hal yang perlu ditanyakan kepada pasien, antara lain :
1. Keluhan
Keluhan utama wanita berusia 27 tahun ini yang membuatnya datang ke dokter adalah
cairan yang banyak keluar dari vagina sejak 8 jam lalu ditambah dengan nyeri perut
sampai pinggang bawah sejak 2 jam lalu.
Pertama, perlu ditanyakan identitas pasien secara lengkap dan jelas, meliputi nama,
usia, status pernikahan. Selanjutnya, tanyakan mengenai keluhan pasien dan kronologi
perjalanan keluhannya. Anamnesis yang baik sangat membantu dalam mendiagnosis.
Yang perlu ditanyakan :
- Tanyakan keluhan utama.
- Tanyakan cairan yang keluar dari vagina sejak kapan.
- Tanyakan bentuk cairan yang keluar (lendir atau encer), warna cairan, banyaknya
cairan yang keluar.
7
- Tanyakan sejak kapan nyeri dirasakan, dimana pertama kali nyeri dirasakan,
apakah nyeri menjalar atau tidak, bagaimana sifat nyerinya, apakah ada darah
yang keluar dari vagina.
- Tanyakan apakah ada keluhan lain seperti mual, muntah, pusing, sakit kepala,
pandangan kabur.
2. Riwayat kehamilan sekarang
Mengenai kehamilannya yang sekarang, perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut:
- Tanyakan kapan hari terakhir menstruasi terakhir dan berapa lama biasanya siklus
menstruasi berlangsung.
- Tanyakan sudah berapa bulan kehamilannya sekarang.
- Tanyakan apakah selama kehamilan pernah mengalami pendarahan, diabetes,
anemia, hipertensi, infeksi saluran kemih, atau masalah dalam kehamilan.
- Tanyakan gejala apa saja yang menyertai selama kehamilan (misalnya mual,
muntah, nyeri tekan payudara, frekuensi dalam berkemih).
3. Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya
Dari skenario dikatakan bahwa pasien sudah pernah hamil sebelumnya. Oleh karena
itu, perlu ditanyakan mengenai kehamilan sebelumnya :
- Sebelumnya tanyakan dengan pasti jumlah kehamilan, jumlah persalinan, dan
jumlah abortus.
- Tanyakan bagaimana cara persalinan sebelumnya.
- Tanyakan apakah ada komplikasi selama kehamilan dan persalinan sebelumnya.
- Tanyakan apakah ada kesulitan dalam menyusui.
8
- Tanyakan bagaimana kondisi anak sebelumnya, dari berat lahir, jenis kelamin,
nama, dan keadaan anak sekarang.
4. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit ibu sebelumnya sangat penting untuk ditanyakan karena sangat
berkaitan dengan kondisi kehamilan dan janinnya.
- Tanyakan apakah sebelumnya, ibu memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi,
anemia, jantung, ginjal, asma, dan alergi.
- Tanyakan apakah selama kehamilan, ibu pernah terserang suatu penyakit seperti
infeksi, tekanan darah meningkat, trauma, dan sebagainya.
- Tanyakan apakah sebelumnya, ibu pernah menerima pembedahan daerah
abdomen (misalnya pengangkatan myoma).
5. Riwayat penyakit keluarga
Apakah di dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat menderita penyakit seperti
kejang, asma, kanker, masalah perilaku, alergi, penyakit jantung, serangan jantung,
kematian yang tidak diketahui penyebabnya, dan kelainan lemak.
Pemeriksaan Fisik
Pasien dalam keadaan sedang hamil, maka pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan sudah
pasti berkaitan dengan pemeriksaan obstetrik, antara lain :
1. Keadaan umum
Perhatikan kondisi umum ibu ketika pertama kali datang, apakah tampak kesakitan
atau terlihat lebih tenang. Temukan jika terdapat adanya edema pada tungkainya.
Periksa dengan teliti tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuhnya.
9
2. Inspeksi
Lakukan inspeksi pada bagian abdomen pasien. Perhatikan warna kulit pada
abdomen, bentuk abdomen, dan pembesaran perut yang terjadi pada kehamilan.
3. Palpasi
Pastikan dalam melakukan pemeriksaan palpasi, perhatikan jika pasien merasakan
nyeri tekan atau nyeri lepas.
a. Leopold3
Pemeriksaan Leopold merupakan salah satu pemeriksaan untuk mengetahui posisi
dan kondisi janin di dalam kandungan. Leopold terdiri dari 4 Leopold.
Leopold 1
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan tinggi fundus dan juga bagian
janin yang terletak di daerah fundus. Caranya :
Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk
menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong
uterus ke bawah (jika diperlukan fiksasi uterus bawah dengan meletakkan
ibu jari dan telunjuk tangan kanan di bagian lateral depan kanan dan kiri,
setinggi tepi atas simfisis).
Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah)
kemudian atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu.
Letakkan ujung telapak tagan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan
bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara
lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.
10
Leopold 1
Sumber :
http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-pada
-ibu hamil.html
Leopold 2
Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan dimana lokasi punggung janin.
Caranya :
Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak
tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada
ketinggian yang sama.
Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan telapak
tangan kiri dan kanan, kemudian geser ke bawah dan rasanya adanya bagian
yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).
11
Leopold 2
Sumber : http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-pada
-ibu-hamil.html
Leopold 3
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui bagian janin yang terletak di
bagian bawah uterus ibu. Caranya :
Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak
tangan kanan pada dinding lateral kanan bawah perut ibu.
Tekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk menentukan bagian
terbawah bayi (bagian keras, bulat, dan hampir homogen adalah kepala
bayi sedangkan tonjolan lunak dan kurang simetris adalah bokong).
Leopold 3
Sumber : http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-pada
-ibu-hamil.html
Leopold 4
12
Pemeriksaan ini dilakukan hanya jika kepala janin mulai memasuki pintu atas
panggul. Caranya :
Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan
uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas
simfisis.
Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jari-jari
tangan yang meraba dinding bawah uterus.
Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan (konvergen
atau divergen).
Setelah itu, pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian
terbawah bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala
di dekat leher dan bila presentasi bokong, upayakan memegang pinggang
bayi).
Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan
jari-jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai
seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.
Leopold 4
Sumber : http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-
13
pada-ibu-hamil.html
b. Tinggi fundus
Dengan mengetahui tinggi fundus, dapat pula diketahui usia kehamilannya.
- Di atas simfisis : 12 minggu
- ½ simfisis posterior : 16 minggu
- Setinggi pusat : 24 minggu
- ½ posterior processus xyphoideus : 32 minggu
- 3 hari di bawah processus xyphoideus : 36 minggu
Minggu kehamilan Tinggi fundus kira-kira
12 Hanya teraba di atas simfisis
15 Pertengahan simfisis dan umbilikus
20 Pada umbilikus
28 6 cm di atas umbilikus
32 6 cm di bawah xiphoid
36 2 cm di bawah xiphoid
40 4 cm di bawah xiphoid
Sumber: Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2008.h.118.
c. Hepar
14
Lakukan palpasi hati untuk memastikan bahwa tidak terdapat pembesaran hepar.
Pembesaran hepar yaitu hepar teraba pada 1 jari di bawah arcus costae dan 2 jari
di bawah processus xiphoideus.
4. Auskultasi
Auskultasi digunakan untuk mendengar detak jantung janin, dapat dilakukan dengan
menggunakan Doppler atau stetoskop. Dengan Doppler, detak jantung terdengar pada
usia 12 minggu. Sedangkan dengan stetoskop, detak jantung terdengar pada usia 26
minggu.3
5. Pemeriksaan dengan spekulum
Pemeriksaan dengan spekulum akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri
eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita
diminta batuk, mengejan atau mengadakan manuver valsava, atau bagian terendah
digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks
anterior. Lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis
servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks
posterior.
6. Pemeriksaan Dalam Vagina (Vaginal Toucher)
Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu dipertimbangkan, pada
kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan
pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan
mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal.
Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam
15
vagina hanya dilakukan kalau KPD atau PROM yang sudah dalam persalinan atau
yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. Jika belum,
pemeriksaan dalam dikontraindikasikan.4
Data subjektif PPROM
Pancaran involunter atau kebocoran cairan jernih dari vagina yang merupakan
gejala yang khas. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus
Riwayat haid: umur kehamilan diperkirakan dari haid terakhir
Data objektif PPROM
Pemeriksaan umum: suhu normal kecuali disertai infeksi
Pemeriksaan abdomen: uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus uterus harus
diukur dan dibandingkan dengan tinggu yang diharapkan menurut haid terakhir.
Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi maupun
cakapnya bagian presentasi. Denjut janyung normal
Pemeriksaan pelvis: pemeriksaan spekulum steril pertama kali dilakukan untuk
memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Karena cairan alkali amnion
mengubah pH asam normal vagina, kertas nitrazin dapat dipakai unutk mengukur pH
vagina. Kertas nitrazin menjadi biru bila ada cairan alkali amnion. Bila diagnosa tidak
pasti, adanya skuama anukleat, lanugo, atau bentuk kristal daun pakis amnion kering
dapat membantu. Bila amnion belum cukup bulan, penentuan rasio lesitin-
sfingomeielin dan fosfatildigliserol membantu dalam evaluasi kematangan paru janin.
Bila ada kecurigaan infeksi, apusan diambil dari kanalid servikalis untuk biakan dan
sensitivitas. Pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan dilatasi serviks.
Pemeriksaan vagina juga mengidentifikasikan bagian presentasi dan stasi bagian
presentasi dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.5
16
Pemeriksaan Penunjang6-14
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan CBC (Complete Blood Count)
Pemeriksaan CBC meliputi hitung sel darah putih, jumlah sel darah (merah, putih,
keping darah), laju endah darah (LED), Hemoglobin, dan Hematokrit. Penting diperiksa
pada ibu hamil untuk mengindikasikan apakah ada infeksi, anemia, dan persiapan jika
terjadi pendarahan.
Pemeriksaan leukosit darah > 15.000/ ul bila terjadi infeksi
Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior. Pemeriksaan ini dilakukan
untuk:
Tes Lakmus (tes Nitrazin): cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,
konsentrasi, bau dan pH nya. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas
nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. jika kertas lakmus merah berubah
menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5,
darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.
Rapid test for amniotic pH. Diunduh dari
:http://www.mti-diagnostics.com/produkte/schnelltest/index.html
17
memeriksa adanya kemungkinan infeksi β-streptococcus, Clamydia, dan Neisseria
gonorrhoeae.
Tes Ferning: pemeriksaan ini dilakukan dengan cara dengan meneteskan air ketuban
pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan
gambaran daun pakis.,
Vaginal Fluid Ferning.
Diunduh dari :http://quizlet.com/6841533/print/
Aspirasi air ketuban / Amniosentesis
Amniosentesis adalah aspirasi cairan amnion. Pemeriksaan ini berguna untuk diagnosis
antenatal, pengujian kematangan fisiologis, dan pemeriksaan berbagai kelainan.
Amniosentesis hampir selalu dikerjakan dengan transabdomen karena besarnya resiko
infeksi jika dilakukan secara transvaginal. Kadang-kadang amniosentesis digunakan
untuk terapi (misal, hidramnion). Lakukan pemeriksaan USG segera sebelum
amniosentesis untuk memadu jarum aspirasi.
Analisis cairan amnion
Analisis cairan amnion dapat meliputi warna, bilirubin (terdapat dalam cairan sampai
minggu ke-28), mekonium, kreatinin, rasio lesitin/ sfingomielin (L/S) (penurunan sapat
18
menunjukan sindrom gawat pernafasan), glukosa, lipid, dan alfa fetoprotein
(AFP),kultur bakteri, dan pemeriksaan interleukin-6
AFP (Alfa Fetoprotein)
AFP mula-mula dihasilkan dalam kantung kuning telur, tetapi pada minggu ke 13,
ketika kadar AFP dalam serum janin maupun cairan amnion mencapai puncak. AFP
berasal dari hati. Kosentrasi AFP dalam serum janin 150 kali konsentrasi AFP dalam
cairan amnion. AFP diperiksa untuk mendiagnosis defek pembuluh neural pada
fetus.
Uji kematangan fisiologis janin
Kematangan fisiologis janin dapat ditentukan oleh perbandingan lesitin/ sfingomielin
(rasio LS) cairan amnion, penentuan fosfatidilgliserol (Pg)dan uji lain untuk sufaktan
paru.
Uji surfaktan cepat / uji buih. Uji ini merupakan teknik pemeriksaan yang
sederhana, cepat, dan terpecaya untuk memperkirakan kematangan paru janin.
Cairan amnion disentrifugasi pada kecepatan 2000 rpm selama 15 menit dan
supernatannya diambil. Buat pengenceran supernatan dengan etanol 95% (1:1 dan
1:2). Tabung ditutup dan dikocok dalam 30 detik dan diamati adanya buih di
permukaan. Perkiraan kematangan paru janin yang dihubungkan dengan rasio LS
ditunjukan pada tabel di bawah ini:
Perkiraan Kematangan Paru Janin yang Dihubungkan dengan Rasio LS dan Uji Buih
Perkiraan kematangan paru Rasio LS Uji buih
Matang > 2 Cincin buih komplit menetap selama 15
menit pada pengenceran 1:1 da 1:2
Pertengahan 1,5 – 2 Cincin buih komplit menetap selama 15
19
menit pada pengenceran 1:1
Belum matang < 1,5 Tidak ada cincin buih komplit pada salah
satu pengenceran
Sumber: Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 2008.h.239.
2. Pemeriksaan Radiologi
Ultrasonografi (USG)
Merupakan suatu metode diagnosis menggunakan gelombang ultrasonik untuk
mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultrasonik
yang dipantulkan jaringan. Dengan prinsip tersebut, maka USG dapat digunakan untuk
indentifikasi kehamilan normal dan abnormal secara dini, menentukan posisi dan
presentasi janin, perkiraan besar dan berat janin,pengamatan organ-organ janin
(misalnya: jantung) dan penentuan kesejahteraan janin, identifikasi kehamilan multipel,
merinci kelainan janin, perbandingan berbagai bagian janin, menunjukan hidramnion
atau oligohidramnion, visualisasi tali pusat dan pengukuran darah tali pusat, visualisasi
plasenta ( misal, kematangan, letak, ukuran, bekuan darah, tumor), memperlihatkan
kelainan plasenta (misal, mola hidatidiformis, degenerasi mola, korioangiosarkoma),
visualisasi tumor atau kelainan uterus dan menampakan kelainan serviks (misal aeviks
inkompeten).
Pada pemeriksaan USG untuk kasus yang dicurigai ketuban pecah dini, biasanya dicari :
Indeks cairan amnion
Aktivitas atau gerakan janin
Pengukuran berat badan janin
Detak jantung janin
20
Kelainan kongenital atau deformitas
Pemeriksaan CTG (Cardiotocography)
Digunakan untuk mengukur denyut jantung bayi pada saat kontraksi maupun tidak. Bila
doppler hanya menghasilkan denyut jantung bayi maka pada CTG kontraksi ibu juga
terekam dan kemudian dilihat perubahan denyut jantung bayi pada saat kontraksi dan
diluar kontraksi. Bila terdapat perlambatan maka itu menandakan adanya gawat janin
akibat fungsi plasenta yang sudah tidak baik.
Pemantauan janin: membantu dalam evaluasi janin
Protein C-reaktif: Peningkatan protein C reakktif serum menunjukkan peringatan awal
korioamnionitis.
Pengukuran Volume Cairan Amnion
Pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah metode akurat untuk memperkirakan volume
cairan amnion dibandingkan pengukuran tinggi fundus uteri .
21
Penentuan AFI – amniotic fluid index adalah metode semikuantitatif untuk memperkirakan
volume cairan amnion.
AFI adalah jumlah dari kantung amnion vertikal maksimum dalam cm pada masing-masing
empat kuadran uterus. AFI normal pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu : 5 – 20 cm
Arti Klinik Volume Cairan Amnion
Volume cairan amnion merupakan penanda kesehatan janin
Volume cairan amnion normal menunjukkan bahwa perfusi uteroplasenta dalam
keadaan memadai.
Jumlah volume cairan amnion abnormal berkaitan dengan “outcome”perinatal yang
buruk
22
Diagnosis15,16
Berdasarkan informasi yang didapatkan dari skenario, maka diambillah diagnosis kerjanya
adalah ketuban pecah prematur/PPROM. Dengan alasan, seorang wanita berusia 27 tahun
dengan kehamilan 8 bulan mengeluhkan cairan banyak keluar dari vagina sejak 8 jam lalu
dan nyeri perut pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu. Meski begitu, keadaan cervix masih
belum menunjukkan tanda-tanda pembukaan dan kepala anak masih belum memasuki
panggul.
Ketuban pecah prematur/PPROM
Ketuban pecah prematur adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan
ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah prematur terjadi
pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu. Masa interval sejak ketuban pecah sampai
terjadinya kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten, makin tinggi
kemungkinan infeksi. Peristiwa ketuban pecah dapat terjadi pada kehamilan preterm
maupun aterm. Namun, ketuban pecah pada prematur lebih ditakutkan karena jika terjadi
komplikasi dapat membahayakan janin atau maternal.
Ketuban pecah prematur
Sumber : http://superbidanhapsari.wordpress.com/2010/10/12/ketuban-pecah-dini/
23
Cairan Amnion
Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin untuk tumbuh,
bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan berkontraksi dan menekan
janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion pada awal kehamilan, janin akan
mengalami berbagai kelainan.
Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran
partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel, dan
material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau
antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata
volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada
kehamilan 30 minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin
sendiri.
Cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan
ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan
mencegah trauma mekanik dan trauma termal.
Terdapat sekitar 38 komponen biokimia dalam cairan amnion, di antaranya adalah protein
total, albumin, globulin, alkalin aminotransferase, aspartat aminotransferase, alkalin
fosfatase, γ-transpeptidase, kolinesterase, kreatinin kinase, isoenzim keratin kinase,
dehidrogenase laktat, dehidrogenase hidroksibutirat, amilase, glukosa, kolesterol,
trigliserida, High Density Lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), very-low-
density lipoprotein (VLDL), apoprotein A1 dan B, lipoprotein, bilirubin total, bilirubin
direk, bilirubin indirek, sodium, potassium, klorid, kalsium, fosfat, magnesium,
bikarbonat, urea, kreatinin, anion gap , urea, dan osmolalitas. Beberapa penanda (tumor
24
marker) juga terdapat di cairan amnion termasuk α-fetoprotein (AFP), antigen
karsinoembrionik (CEA), feritin, antigen kanker 125 (CA-125), dan 199 (CA-199).
Etiologi
Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis – premature rupture of the membrane PROM ) adalah
pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa
KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu
satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan
klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan
adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa
tersebut disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane -
preterm amniorrhexis)
Epidemiologi
KPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan
preterm. KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.
Faktor Resiko
Penyebab-penyebab terjadinya ketuban pecah dini, dapat dijabarkan sebagai berikut:
1) Faktor umum:
Infeksi STD
Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah
2) Faktor keturunan
Kelainan genetik
Faktor rendahnya vitamain C dan ion Cu dalam serum
25
3) Faktor obstetrik
a) Overdistensi uterus:
Kehamilan kembar
hidramnion
b) Faktor obstetrik
Serviks inkompeten
Serviks konisasi/ menjadi pendek
Terdapat sefalopelvik disproporsi:
- Kepala janin belum masuk PAP
- Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung
menerima tekanan intrauteri yang dominan
- Pendular abdominan
- grandemultipara
4) Idiopatik
Dikemukan bahwa kejadian ketuban pecah dini sekitar 5-8%. Lima persen diantaranya segera
diikuti oleh persalinan dalam 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh persalinan 72-95 jam, dan
selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan menginduksi persalinan atau
operatif. Persoalan ketuban pecah dini yang dihadapi, yaitu jika terjadi pada prematurisasi
sehinggan menyulitkan kita untuk mengambil tindakan karena janin yang prematur, yang
dapat menyebabkan angaka morbiditas dan mortilitas yang tinggi. Sekalipun terdapat upaya
untuk melakukan tindakan konservatif, yang dapat menunda persalinan, tetapi jumlahnya
hanya sekitar 10%, selebihnya akan membahayakan janin dan menimbulkan komplikasi
maternal.
Patofisiologi
26
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum
disebabkan oleh kontraksi uterus dan
pergangan berulang. Selaput ketuban pecah
karena pada daerah tertentu terjadi perubahan
biokimia yang menyebabkan selaput ketuban
inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput
ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.
Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen
berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.
Faktor risiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah:
Berkurangnya asam askornik sebagai komponen kolagen
Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur
abnormal karena antara lain merokok
Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh
inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan
antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan
membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada
penyakit periodontitis dimana peningkatan MMP, cenderung menjadi ketuban pecah dini.
Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban
mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran
uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia
pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban kehamilan pada aterm merupakan hal fisiologis.
Pecahnya ketuban pecah dini pada preterm atau pada kehamilan prematur disebabkan oleh
adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah
dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkopeten cerviks, solusio plasenta.
27
Manifestasi Klinis
Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih , kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit
atau sekaligus banyak
Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi
Janin mudah diraba
Pada pemeriksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering
Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air
ketuban sudah kering.
Tanda-tanda Ketuban Pecah Dini:
Keluarnya cairan banyak dari vagina
Cairannya tidak bewarna dan tidak berbau
Simptom-simptom Ketuban Pecah Dini:
Keluarnya cairan dari vagina
Cairan tidak bewarna dan tidak berbau
Demam (38ºC) – sudah ada infeksi
Bercak vagina yang banyak
Nyeri perut
Denyut jantung janin bertambah cepat
Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air
ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih
merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan
berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau
berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat"
kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung
janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.
28
Penatalaksanaan
Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:
1) Fase Laten
a. Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan
b. Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi
c. Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antar lain:
Korioamnionitis
- Abdomen terasa tegang
- Pemeriksaan lab. Terjadi leukositosis
- Protein C reaktif meningkat
- Kultur cairan amnion meningkat
Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua
2) Perkiraan BB janin ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program
untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar kemungkinan
kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.
3) Presentasi janin intrauteri
Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada letak
lintang atau bokong, harus di lakukan dengan jalan seksio sesarea.
1. Pertimbangkan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan maternal
terhadap tindakan terminasi kehamilan yang akan dilakukan.
2. Usia kehamilan.
Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan banyak diperlukan waktu untuk
mempertahankan sehingga janin lebih matur. Semakin lama menunggu,
kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin situasi
maternal .
29
Demikianlah pertimbangan yang dilakukan dalam menghadapi kehamilan dengan ketuban
pecah dini sehingga dapat tercapai tujuan well born baby dan well health mother atau setidak-
tidaknya well health mother jika terpakasa bayi harus dikorbankan.
Tiga kemungkinan tindakan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini, yaitu:
1) Konservatif
Tatalaksan akonservatif antara lain:
a. Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan
dapat diperpanjang
b. Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat
menghindari infeksi
c. Antibiotik yang dianjurkan adalah:
Ampisillin (untuk infeksi sterptokokus beta)
Eritromisin dosis tinggi (untuk Chlamydia trachomatis, ureoplasma dan
lainnya)
Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin
meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan terminasi.
2) Tatalaksana Aktif
a. Dilakukan tindakan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan memberi
kombinasi antara:
Kortikosteroid untuk mematangkan paru
Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi otot uterus
Antibiotik untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya
proses persalinan
30
b. Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak dapat meningkatkan maturitas
janin dan paru. Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan
untuk menyelamatkan bayi atau maternal
c. Dalam upaya menunda proses persalinan dikemukakan lima sikap sebagai berikut:
- Usia kehamilan kurang dari 26 minggu
Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai 34
kehamilan sekitar 34 minggu
Bahaya infeksi dan keadaan oligihidramnion akan menimbulkan
masalah pada janin
Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, sulit untuk
hidup dan beradaptasi di luar kandungan
- Usia kehamilan 26-31 minggu
Persoalan tentang sikap dan komplikasi persalinan masih sama
seperti pada usian kehamilan kurang dari 26 minggu
Pada rumah sakit yang sudah maju mungkin terdapat unit
perawatan intensif neonatus untuk perawatan janin
Pertolongan persalinan dengan BB janin kurang dari 2000 gram
dianjurkan dengan seksio sesarea.
- Usia kehamilan antara 31-33 minggu
Dianjurkan untuk melakukan amniosintesis untuk menentukan
maturitas paru
Perhatikan tanda infeksi intrauteri
Umumnya BB janin sudah sekitar 2000 gram sehingga sudah
sangat mungkin tertolong
- Usia kehamilan antara 34-36 minggu
31
BB janin suda cukup baik sehingga langsung dapat dilakukan
terapi induksi atau seksio sesarea
- Usia kehamilan diatas 36 minggu
Sudah dianggap aterm sehingga seharusnya dapat hidup diluar
kandungan dan selamat.
3) Tatalaksana Agresif
Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat di tunda karena
mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan, yaitu:
a. Infeksi intrauteri
b. Solusio plasenta
c. Gawat janin
d. Prolaps tali pusat
e. Evaluasi detak jantung janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau
redup
f. BB janin cukup viabel untuk dapat beradaptasi di luar kandungan
Seperti dikemukakan sebelumnya bahwa pemilihan sikap diantara tiga pilihan, akan
mengalami kesulitan jika berada pada pemilihan ketuban pecah dini dengan janin yang
prematur. Keadaan janin yang prematur akan mengahadapi berbagai keadaan umum akibat
ketidakmampuan beradaptasi terhadap kehidupan diluar kandungan. Ketidakmampuan untuk
hidup diluar kandungan semata-mata akibat organ vital yang belum siap untuk menghadapi
situasi yang sangat berbeda dengan keadaan intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi.
Prognosis
32
Sekitar 32% dari pasien-pasien PPROM mengalami PPROM pada kehamilan berikutnya,
PPROM yang terjadi antara 13 hingga 26 minggu memiliki prognosis buruk, sehingga perlu
dilakukan konseling sehubungan dengan komplikasi pada pasien-pasien yang memiliki resiko
tinggi untuk terjadinya rekurensi. Prognosis ketuban pecah dini ditentukan oleh maturitas
paru janin, posisi janin, adanya infeksi, penatalaksanaan, dan komplikasi yang mungkin
timbul serta usia kehamilan. Prognosa untuk janin tergantung pada :
1)Maturitas janin. Semakin muda usia kehamilan, semakin buruk prognosisnya.
3)Infeksi intra uterin meningkatkan mortalitas janin. Semakain lama kehamilan berlangsung
dengan ketuban yang pecah, maka semakin besar kemungkinan infeksi intra uterin.
Komplikasi
Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat
terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali
pusat, deformitas janin , meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan
normal.
Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten
tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah
ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam.
Pada kehamilan kurang 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.
Infeksi
Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi
korioamnionitis. Pada bayi terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya
terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur,
infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada
ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.
33
Hipoksia dan asfiksia
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga
terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan
derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.
Sindrom deformitas janin
Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta
hipoplasia pulmonar.
Pencegahan
Risiko prematuritas dan infeksi intrauterin dibicarakan dengan pasien untuk merumuskan
rencana penatalaksanaan yang optimum. Pada saat ini, pasien yang mempunyai rencana
selama berbulan-bulan melahirkan bayi aterm secara alamiah mungkin akan sangat binggung
dan kecewa karena ketubah pecah dini dan kemungkinan mengalami persalinan prematur.
Kebanyakan pasien tidak menyelesaikan persiapan mereka melahirkan bila ketuban pecah
beberapa minggu sebelum cukup bulan. Dukungan emosi yang tepat sangat berguna. Bila
janin preterm dan dipilih tanpa tindakan, maka pasien dianjurkan untuk tidak melakukan
pencucian vagina (douche) ataupun senggama. Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun
belum ada yang terbukti cukup efektif. Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir
triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan.
Skrining infeksi Chlamidia. Berdasarkan literature the U.S. Preventative Services
Task Force (USPTF), diperlukan skrining Chlamidia untuk semua wanita hamil di
bawah umur 25, baik yang asymptomatic maupun yang memiliki resiko tinggi.
34
Bed rest dianjurkan untuk wanita hamil terutama pada yang beresiko tinggi seperti :
Sebelumnya pernah melahirkan premature, atau ada pendarahan/keguguran pada
trimester kedua.
Apabila terdapat rembesan atau aliran cairan dari vagina, segera hubungi dokter atau
petugas kesehatan dan bersiaplah untuk ke Rumah Sakit.
Gunakan pembalut wanita (jangan tampon) untuk penyerapan air yang keluar
Daerah vagina sebaiknya sebersih mungkin untuk mencegah infeksi, jangan
berhubungan seksual atau mandi berendam.
Selalu membersihkan dari arah depan ke belakang untuk menghindari infeksi dari
dubur
Jangan coba melakukan pemeriksaan dalam sendiri
Kesimpulan
Pecahnya ketuban pada kehamilan kurang bulan tanpa diawali tanda-tanda persalinan
didiagnosis PPROM.1-21
Daftar Pustaka
1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, 2011. H.677-80
2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Editor, Amalia Safitri. Alih
bahasa, Annisa Rahmalia. Jakarta : Erlangga, 2003. P:14.
3. Aslim S, Setiawan A. Buku panduan keterampilan medik. Editor, Wani D. Gunardi.
Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 2011. P:100-97.
4. Taber B. Kedaruratan obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC; 1994. hal. 369
35
5. Hoffbrand AV, Pettit J.E. Kapita selekta hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC, 2005. H. 28-
82.
6. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2008.h.104-130, 142-3, 223-36, 239.
7. Mcphee SJ, Papadakis MA. Obstetrics and obstetric disorders. Lange Current Medical
Diagnosis. United States of America: McGraw-Hill Companies; 2010.p.724-5.
8. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke 8. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.h.427-35.
9. Suci HK. Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan. Edisi Juli 2010. Diunduh dari
http://www.tanyadokteranda.com/artikel/umum/2010/07/pentingnya-pemeriksaan-
kehamilan. 25 Mei 2012.
10. Hacker NF, George MJ. Esensial obstetri dan ginekologi. Edisi ke 2. Jakarta: Hipokrates;
2001.h.304–6.
11. Mokhtar Ristam. Sinopsis obsteri, obstetri fisologi obstetri patologi I. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC; 1994.h.285–7.
12. Burnside JW, McGlynn TJ. Adams diagnosis fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2005.h.67-73.
13. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik
hematologi. Pemeriksaan Labolatorium Hematologi Dasar. Jakarta: Biro Publikasi
Fakultas Kedokteran Ukrida; 2008.h.55-61, 69-75,88-91.
14. Joyce LeFever Kee. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Edisi ke 6.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h. 489-90, 671, 753-8.
15. Manuaba IAC … [et al]. Buku ajar patologi obstetri untuk mahasiswa kebidanan. Editor,
Monica Ester, Pamilih Eko Karyuni. Jakarta : EGC, 2008. P:119.
36
16. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstorm KD. Williams
obstetric. 22nd ed. New York : McGraw-Hill Companies Inc, 2005.
17. Hoffbrand AV, Pettit J.E. Kapita selekta hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC, 2005. H. 28-
82.
18. Ida Bagus Gde Manuaba, dkk. Pengantar Kuliah Obstetri. Edisi 1. Jakarta: EGC, 2007. H.
456-460
19. Ida Bagus Gde Manuaba. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2.
Jakarta: EGC, 2003. H. 72-73
20. Ben Zior, Alih bahasa: Teddy Supriyadi. Kapita Selekta Kedokteran Obstetri dan
Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: EGC, 1994. H. 368-370
21. Kennerh J. Leveno, Alih bahasa: Brahm U. Obstetri Williamz. Edisi 21. Jakarta: EGC,
2004.