1

Skenario 2 :

Ny. BCL G2P1A0 umur 27 tahun dengan kehamilan 8 bulan, datang ke UGD dengan keluhan

keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan pinggang

bawah sejak 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan didapat: Keadaan umum baik, T 130/85 mm

Hg, N 76/m, P 20/, fundus uteri 1/2 pusat proc. Xyphoideus, konsistensi uterus lunak kenyal,

letak anak memanjang, kepala di bawah, belum masuk panggul.

Langkah 1 : Identifikasi Istilah yang tidak diketahui

Tidak ada

Langkah 2 : Rumusan Masalah

Ny. BCL keluar cairan banyak dari vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri perut dan

pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu.

2

Langkah 3 : Analisis Masalah

Langkah 4 : Hipotesis

Pecahbya ketuban pada kondisi kehamilan kurang bulan tanpa diawali tanda-tanda persalinan

didiagnosis PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes)

Keluar cairan banyak dari

vagina sejak 8 jam yang lalu disertai nyeri

perut dan pinggang bawah sejak 2 jam yang

lalu

Anamnesis

Pemeriksaan

Diagnosis

Penatalaksanaan

Komplikasi

Prognosis

Epidemiologi

Etiologi

PatofisiologiManifestasi Klinis

Preventif

3

Langkah 5 : Sasaran Pembelajaran

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

3. Diagnosis

4. Etiologi

5. Epidemiologi

6. Patofisiologi

7. Manifestasi klinik

8. Penatalaksanaan

9. Komplikasi

10. Prognosis

11. Preventif

Pendahuluan

Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang yang

sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim,

dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi

menghasilkan air ketuban dan melindungi janin terhadap infeksi. Dalam keadaan normal

selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya

selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini terjadi sebelum usia kehamilan

37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan prematur. Dalam keadaan normal 8-10

% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Ketuban pecah dini prematur

terjadi pada 1% kehamilan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses

biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra seluler amnion, korion, dan apoptosis

membran janin. Membran janin dan desidua berekasi terhadap stimuli seperti infeksi dan

4

peregangan selaput ketuban yang memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin, dan

protein hormon yang merangasang aktivitas “matrix degrading enzym”.1

Embriologi Kavum Amnion

Amnion : selaput tipis pada hasil konsepsi yang terbentuk mulai hari ke 8 pasca konsepsi

dan membentuk kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal ‘embryonic disc”. Secara

bertahap menyelubungi embrio yang tumbuh.

Cairan amnion : cairan yang berada dalam kavum amnion

Dinamik Cairan Amnion

Pengaturan volume cairan amnion adalah proses dinamis yang mencerminkan

keseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan

Produksi Cairan :

- Pada usia < 8 minggu, cairan amnion dihasilkan oleh transudasi cairan melalui

amnion dan kulit janin

5

- Pada usia 8 minggu, janin mulai menghasilkan urine yang masuk kedalam rongga

amnion. Urine janin secara cepat menjadi sumber utama produksi cairan amnion.

Saat menjelang aterm, janin menghasilkan 800 – 1000 ml urine

- Paru janin menghasilkan sejumlah cairan ± 300 ml per hari saat aterm, namun

sebagian besar ditelan sebelum masuk ruang amnion.

Absorbsi Cairan :

- Pada usia kehamilan < 8 minggu, cairan amnion transudatif direabsorbsi secara

pasif

- Pada usia kehamilan 8 minggu, janin mulai melakukan proses menelan. Proses ini

secara cepat akan menjadi mekanisme utama absorbsi cairan amnion. Menjelang

aterm, melalui proses menelan terjadi absorbsi cairan sebesar 500 – 100 mL per

hari

- Absorbsi cairan amnion dalam jumlah sedikit juga terjadi melalui selaput amnion

dan masuk kedalam aliran darah janin. Menjelang aterm , jalur ini melakukan

absorbsi sebesar 250 ml.

- Sejumlah kecil cairan amnion melintas membran amnion dan masuk ke aliran

darah ibu sebesar 10 ml per hari pada usia kehamilan menjelang aterm.

6

Fungsi dan Peranan Cairan Amnion

1. Sebagai pelindung bagi janin terhadap trauma darim luar

2. Melindungi talipusat dari tekanan

3. Memungkinkan pergerakan janin secara bebas sehingga mendukung perkembangan

sistem muskuloskeletal janin

4. Berperan dalam perkembangan paru janin

5. Melumasi kulit janin

6. Mencegah korioamnionitis pada ibu dan infeksi janin melalui sifat bakteriostatik

7. Membantu mengendalikan suhu tubuh janin1

Anamnesis2

Hal-hal yang perlu ditanyakan kepada pasien, antara lain :

1. Keluhan

Keluhan utama wanita berusia 27 tahun ini yang membuatnya datang ke dokter adalah

cairan yang banyak keluar dari vagina sejak 8 jam lalu ditambah dengan nyeri perut

sampai pinggang bawah sejak 2 jam lalu.

Pertama, perlu ditanyakan identitas pasien secara lengkap dan jelas, meliputi nama,

usia, status pernikahan. Selanjutnya, tanyakan mengenai keluhan pasien dan kronologi

perjalanan keluhannya. Anamnesis yang baik sangat membantu dalam mendiagnosis.

Yang perlu ditanyakan :

- Tanyakan keluhan utama.

- Tanyakan cairan yang keluar dari vagina sejak kapan.

- Tanyakan bentuk cairan yang keluar (lendir atau encer), warna cairan, banyaknya

cairan yang keluar.

7

- Tanyakan sejak kapan nyeri dirasakan, dimana pertama kali nyeri dirasakan,

apakah nyeri menjalar atau tidak, bagaimana sifat nyerinya, apakah ada darah

yang keluar dari vagina.

- Tanyakan apakah ada keluhan lain seperti mual, muntah, pusing, sakit kepala,

pandangan kabur.

2. Riwayat kehamilan sekarang

Mengenai kehamilannya yang sekarang, perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut:

- Tanyakan kapan hari terakhir menstruasi terakhir dan berapa lama biasanya siklus

menstruasi berlangsung.

- Tanyakan sudah berapa bulan kehamilannya sekarang.

- Tanyakan apakah selama kehamilan pernah mengalami pendarahan, diabetes,

anemia, hipertensi, infeksi saluran kemih, atau masalah dalam kehamilan.

- Tanyakan gejala apa saja yang menyertai selama kehamilan (misalnya mual,

muntah, nyeri tekan payudara, frekuensi dalam berkemih).

3. Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya

Dari skenario dikatakan bahwa pasien sudah pernah hamil sebelumnya. Oleh karena

itu, perlu ditanyakan mengenai kehamilan sebelumnya :

- Sebelumnya tanyakan dengan pasti jumlah kehamilan, jumlah persalinan, dan

jumlah abortus.

- Tanyakan bagaimana cara persalinan sebelumnya.

- Tanyakan apakah ada komplikasi selama kehamilan dan persalinan sebelumnya.

- Tanyakan apakah ada kesulitan dalam menyusui.

8

- Tanyakan bagaimana kondisi anak sebelumnya, dari berat lahir, jenis kelamin,

nama, dan keadaan anak sekarang.

4. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit ibu sebelumnya sangat penting untuk ditanyakan karena sangat

berkaitan dengan kondisi kehamilan dan janinnya.

- Tanyakan apakah sebelumnya, ibu memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi,

anemia, jantung, ginjal, asma, dan alergi.

- Tanyakan apakah selama kehamilan, ibu pernah terserang suatu penyakit seperti

infeksi, tekanan darah meningkat, trauma, dan sebagainya.

- Tanyakan apakah sebelumnya, ibu pernah menerima pembedahan daerah

abdomen (misalnya pengangkatan myoma).

5. Riwayat penyakit keluarga

Apakah di dalam keluarganya ada yang memiliki riwayat menderita penyakit seperti

kejang, asma, kanker, masalah perilaku, alergi, penyakit jantung, serangan jantung,

kematian yang tidak diketahui penyebabnya, dan kelainan lemak.

Pemeriksaan Fisik

Pasien dalam keadaan sedang hamil, maka pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan sudah

pasti berkaitan dengan pemeriksaan obstetrik, antara lain :

1. Keadaan umum

Perhatikan kondisi umum ibu ketika pertama kali datang, apakah tampak kesakitan

atau terlihat lebih tenang. Temukan jika terdapat adanya edema pada tungkainya.

Periksa dengan teliti tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuhnya.

9

2. Inspeksi

Lakukan inspeksi pada bagian abdomen pasien. Perhatikan warna kulit pada

abdomen, bentuk abdomen, dan pembesaran perut yang terjadi pada kehamilan.

3. Palpasi

Pastikan dalam melakukan pemeriksaan palpasi, perhatikan jika pasien merasakan

nyeri tekan atau nyeri lepas.

a. Leopold3

Pemeriksaan Leopold merupakan salah satu pemeriksaan untuk mengetahui posisi

dan kondisi janin di dalam kandungan. Leopold terdiri dari 4 Leopold.

Leopold 1

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan tinggi fundus dan juga bagian

janin yang terletak di daerah fundus. Caranya :

Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk

menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak mendorong

uterus ke bawah (jika diperlukan fiksasi uterus bawah dengan meletakkan

ibu jari dan telunjuk tangan kanan di bagian lateral depan kanan dan kiri,

setinggi tepi atas simfisis).

Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus bawah)

kemudian atur posisi pemeriksa sehingga menghadap ke bagian kepala ibu.

Letakkan ujung telapak tagan kiri dan kanan pada fundus uteri dan rasakan

bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan jalan menekan secara

lembut dan menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara bergantian.

10

Leopold 1

Sumber :

http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-pada

-ibu hamil.html

Leopold 2

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan dimana lokasi punggung janin.

Caranya :

Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan dan telapak

tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu secara sejajar dan pada

ketinggian yang sama.

Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan telapak

tangan kiri dan kanan, kemudian geser ke bawah dan rasanya adanya bagian

yang rata dan memanjang (punggung) atau bagian-bagian kecil (ekstremitas).

11

Leopold 2

Sumber : http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-pada

-ibu-hamil.html

Leopold 3

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui bagian janin yang terletak di

bagian bawah uterus ibu. Caranya :

Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri bawah, telapak

tangan kanan pada dinding lateral kanan bawah perut ibu.

Tekan secara lembut dan bersamaan/bergantian untuk menentukan bagian

terbawah bayi (bagian keras, bulat, dan hampir homogen adalah kepala

bayi sedangkan tonjolan lunak dan kurang simetris adalah bokong).

Leopold 3

Sumber : http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-pada

-ibu-hamil.html

Leopold 4

12

Pemeriksaan ini dilakukan hanya jika kepala janin mulai memasuki pintu atas

panggul. Caranya :

Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada lateral kiri dan kanan

uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri dan kanan berada pada tepi atas

simfisis.

Temukan kedua ibu jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua jari-jari

tangan yang meraba dinding bawah uterus.

Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan (konvergen

atau divergen).

Setelah itu, pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian

terbawah bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala

di dekat leher dan bila presentasi bokong, upayakan memegang pinggang

bayi).

Fiksasikan bagian tersebut ke arah pintu atas panggul kemudian letakkan

jari-jari tangan kanan di antara tangan kiri dan simfisis untuk menilai

seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki pintu atas panggul.

Leopold 4

Sumber : http://aisyasuci.blogspot.com/2011/04/pemeriksaan-fisik-

13

pada-ibu-hamil.html

b. Tinggi fundus

Dengan mengetahui tinggi fundus, dapat pula diketahui usia kehamilannya.

- Di atas simfisis : 12 minggu

- ½ simfisis posterior : 16 minggu

- Setinggi pusat : 24 minggu

- ½ posterior processus xyphoideus : 32 minggu

- 3 hari di bawah processus xyphoideus : 36 minggu

Minggu kehamilan Tinggi fundus kira-kira

12 Hanya teraba di atas simfisis

15 Pertengahan simfisis dan umbilikus

20 Pada umbilikus

28 6 cm di atas umbilikus

32 6 cm di bawah xiphoid

36 2 cm di bawah xiphoid

40 4 cm di bawah xiphoid

Sumber: Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2008.h.118.

c. Hepar

14

Lakukan palpasi hati untuk memastikan bahwa tidak terdapat pembesaran hepar.

Pembesaran hepar yaitu hepar teraba pada 1 jari di bawah arcus costae dan 2 jari

di bawah processus xiphoideus.

4. Auskultasi

Auskultasi digunakan untuk mendengar detak jantung janin, dapat dilakukan dengan

menggunakan Doppler atau stetoskop. Dengan Doppler, detak jantung terdengar pada

usia 12 minggu. Sedangkan dengan stetoskop, detak jantung terdengar pada usia 26

minggu.3

5. Pemeriksaan dengan spekulum

Pemeriksaan dengan spekulum akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri

eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita

diminta batuk, mengejan atau mengadakan manuver valsava, atau bagian terendah

digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks

anterior. Lihat dan perhatikan apakah memang air ketuban keluar dari kanalis

servikalis pada bagian yang sudah pecah, atau terdapat cairan ketuban pada forniks

posterior.

6. Pemeriksaan Dalam Vagina (Vaginal Toucher)

Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu dipertimbangkan, pada

kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan

pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan

mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal.

Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam

15

vagina hanya dilakukan kalau KPD atau PROM yang sudah dalam persalinan atau

yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. Jika belum,

pemeriksaan dalam dikontraindikasikan.4

Data subjektif PPROM

Pancaran involunter atau kebocoran cairan jernih dari vagina yang merupakan

gejala yang khas. Tidak ada nyeri maupun kontraksi uterus

Riwayat haid: umur kehamilan diperkirakan dari haid terakhir

Data objektif PPROM

Pemeriksaan umum: suhu normal kecuali disertai infeksi

Pemeriksaan abdomen: uterus lunak dan tidak nyeri tekan. Tinggi fundus uterus harus

diukur dan dibandingkan dengan tinggu yang diharapkan menurut haid terakhir.

Palpasi abdomen memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi maupun

cakapnya bagian presentasi. Denjut janyung normal

Pemeriksaan pelvis: pemeriksaan spekulum steril pertama kali dilakukan untuk

memeriksa adanya cairan amnion dalam vagina. Karena cairan alkali amnion

mengubah pH asam normal vagina, kertas nitrazin dapat dipakai unutk mengukur pH

vagina. Kertas nitrazin menjadi biru bila ada cairan alkali amnion. Bila diagnosa tidak

pasti, adanya skuama anukleat, lanugo, atau bentuk kristal daun pakis amnion kering

dapat membantu. Bila amnion belum cukup bulan, penentuan rasio lesitin-

sfingomeielin dan fosfatildigliserol membantu dalam evaluasi kematangan paru janin.

Bila ada kecurigaan infeksi, apusan diambil dari kanalid servikalis untuk biakan dan

sensitivitas. Pemeriksaan vagina steril menentukan penipisan dan dilatasi serviks.

Pemeriksaan vagina juga mengidentifikasikan bagian presentasi dan stasi bagian

presentasi dan menyingkirkan kemungkinan prolaps tali pusat.5

16

Pemeriksaan Penunjang6-14

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan CBC (Complete Blood Count)

Pemeriksaan CBC meliputi hitung sel darah putih, jumlah sel darah (merah, putih,

keping darah), laju endah darah (LED), Hemoglobin, dan Hematokrit. Penting diperiksa

pada ibu hamil untuk mengindikasikan apakah ada infeksi, anemia, dan persiapan jika

terjadi pendarahan.

Pemeriksaan leukosit darah > 15.000/ ul bila terjadi infeksi

Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior. Pemeriksaan ini dilakukan

untuk:

Tes Lakmus (tes Nitrazin): cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna,

konsentrasi, bau dan pH nya. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas

nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning. jika kertas lakmus merah berubah

menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7 – 7,5,

darah dan infeksi vagina dapat mengahsilakan tes yang positif palsu.

Rapid test for amniotic pH. Diunduh dari

:http://www.mti-diagnostics.com/produkte/schnelltest/index.html

17

memeriksa adanya kemungkinan infeksi β-streptococcus, Clamydia, dan Neisseria

gonorrhoeae.

Tes Ferning: pemeriksaan ini dilakukan dengan cara dengan meneteskan air ketuban

pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan

gambaran daun pakis.,

Vaginal Fluid Ferning.

Diunduh dari :http://quizlet.com/6841533/print/

Aspirasi air ketuban / Amniosentesis

Amniosentesis adalah aspirasi cairan amnion. Pemeriksaan ini berguna untuk diagnosis

antenatal, pengujian kematangan fisiologis, dan pemeriksaan berbagai kelainan.

Amniosentesis hampir selalu dikerjakan dengan transabdomen karena besarnya resiko

infeksi jika dilakukan secara transvaginal. Kadang-kadang amniosentesis digunakan

untuk terapi (misal, hidramnion). Lakukan pemeriksaan USG segera sebelum

amniosentesis untuk memadu jarum aspirasi.

Analisis cairan amnion

Analisis cairan amnion dapat meliputi warna, bilirubin (terdapat dalam cairan sampai

minggu ke-28), mekonium, kreatinin, rasio lesitin/ sfingomielin (L/S) (penurunan sapat

18

menunjukan sindrom gawat pernafasan), glukosa, lipid, dan alfa fetoprotein

(AFP),kultur bakteri, dan pemeriksaan interleukin-6

AFP (Alfa Fetoprotein)

AFP mula-mula dihasilkan dalam kantung kuning telur, tetapi pada minggu ke 13,

ketika kadar AFP dalam serum janin maupun cairan amnion mencapai puncak. AFP

berasal dari hati. Kosentrasi AFP dalam serum janin 150 kali konsentrasi AFP dalam

cairan amnion. AFP diperiksa untuk mendiagnosis defek pembuluh neural pada

fetus.

Uji kematangan fisiologis janin

Kematangan fisiologis janin dapat ditentukan oleh perbandingan lesitin/ sfingomielin

(rasio LS) cairan amnion, penentuan fosfatidilgliserol (Pg)dan uji lain untuk sufaktan

paru.

Uji surfaktan cepat / uji buih. Uji ini merupakan teknik pemeriksaan yang

sederhana, cepat, dan terpecaya untuk memperkirakan kematangan paru janin.

Cairan amnion disentrifugasi pada kecepatan 2000 rpm selama 15 menit dan

supernatannya diambil. Buat pengenceran supernatan dengan etanol 95% (1:1 dan

1:2). Tabung ditutup dan dikocok dalam 30 detik dan diamati adanya buih di

permukaan. Perkiraan kematangan paru janin yang dihubungkan dengan rasio LS

ditunjukan pada tabel di bawah ini:

Perkiraan Kematangan Paru Janin yang Dihubungkan dengan Rasio LS dan Uji Buih

Perkiraan kematangan paru Rasio LS Uji buih

Matang > 2 Cincin buih komplit menetap selama 15

menit pada pengenceran 1:1 da 1:2

Pertengahan 1,5 – 2 Cincin buih komplit menetap selama 15

19

menit pada pengenceran 1:1

Belum matang < 1,5 Tidak ada cincin buih komplit pada salah

satu pengenceran

Sumber: Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 2008.h.239.

2. Pemeriksaan Radiologi

Ultrasonografi (USG)

Merupakan suatu metode diagnosis menggunakan gelombang ultrasonik untuk

mempelajari struktur jaringan berdasarkan gambaran echo dari gelombang ultrasonik

yang dipantulkan jaringan. Dengan prinsip tersebut, maka USG dapat digunakan untuk

indentifikasi kehamilan normal dan abnormal secara dini, menentukan posisi dan

presentasi janin, perkiraan besar dan berat janin,pengamatan organ-organ janin

(misalnya: jantung) dan penentuan kesejahteraan janin, identifikasi kehamilan multipel,

merinci kelainan janin, perbandingan berbagai bagian janin, menunjukan hidramnion

atau oligohidramnion, visualisasi tali pusat dan pengukuran darah tali pusat, visualisasi

plasenta ( misal, kematangan, letak, ukuran, bekuan darah, tumor), memperlihatkan

kelainan plasenta (misal, mola hidatidiformis, degenerasi mola, korioangiosarkoma),

visualisasi tumor atau kelainan uterus dan menampakan kelainan serviks (misal aeviks

inkompeten).

Pada pemeriksaan USG untuk kasus yang dicurigai ketuban pecah dini, biasanya dicari :

Indeks cairan amnion

Aktivitas atau gerakan janin

Pengukuran berat badan janin

Detak jantung janin

20

Kelainan kongenital atau deformitas

Pemeriksaan CTG (Cardiotocography)

Digunakan untuk mengukur denyut jantung bayi pada saat kontraksi maupun tidak. Bila

doppler hanya menghasilkan denyut jantung bayi maka pada CTG kontraksi ibu juga

terekam dan kemudian dilihat perubahan denyut jantung bayi pada saat kontraksi dan

diluar kontraksi. Bila terdapat perlambatan maka itu menandakan adanya gawat janin

akibat fungsi plasenta yang sudah tidak baik.

Pemantauan janin: membantu dalam evaluasi janin

Protein C-reaktif: Peningkatan protein C reakktif serum menunjukkan peringatan awal

korioamnionitis.

Pengukuran Volume Cairan Amnion

Pemeriksaan dengan ultrasonografi adalah metode akurat untuk memperkirakan volume

cairan amnion dibandingkan pengukuran tinggi fundus uteri .

21

Penentuan AFI – amniotic fluid index adalah metode semikuantitatif untuk memperkirakan

volume cairan amnion.

 

AFI adalah jumlah dari kantung amnion vertikal maksimum dalam cm pada masing-masing

empat kuadran uterus. AFI normal pada usia kehamilan lebih dari 20 minggu : 5 – 20 cm

Arti Klinik Volume Cairan Amnion

Volume cairan amnion merupakan penanda kesehatan janin

Volume cairan amnion normal menunjukkan bahwa perfusi uteroplasenta dalam

keadaan memadai.

Jumlah volume cairan amnion abnormal berkaitan dengan “outcome”perinatal yang

buruk

22

Diagnosis15,16

Berdasarkan informasi yang didapatkan dari skenario, maka diambillah diagnosis kerjanya

adalah ketuban pecah prematur/PPROM. Dengan alasan, seorang wanita berusia 27 tahun

dengan kehamilan 8 bulan mengeluhkan cairan banyak keluar dari vagina sejak 8 jam lalu

dan nyeri perut pinggang bawah sejak 2 jam yang lalu. Meski begitu, keadaan cervix masih

belum menunjukkan tanda-tanda pembukaan dan kepala anak masih belum memasuki

panggul.

Ketuban pecah prematur/PPROM

Ketuban pecah prematur adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan

ditunggu satu jam sebelum terjadi inpartu. Sebagian besar ketuban pecah prematur terjadi

pada kehamilan aterm lebih dari 37 minggu. Masa interval sejak ketuban pecah sampai

terjadinya kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten, makin tinggi

kemungkinan infeksi. Peristiwa ketuban pecah dapat terjadi pada kehamilan preterm

maupun aterm. Namun, ketuban pecah pada prematur lebih ditakutkan karena jika terjadi

komplikasi dapat membahayakan janin atau maternal.

Ketuban pecah prematur

Sumber : http://superbidanhapsari.wordpress.com/2010/10/12/ketuban-pecah-dini/

23

Cairan Amnion

Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin untuk tumbuh,

bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan berkontraksi dan menekan

janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion pada awal kehamilan, janin akan

mengalami berbagai kelainan.

Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena adanya campuran

partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari lanugo, sel epitel, dan

material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau

antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata

volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada

kehamilan 30 minggu, cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin

sendiri.

Cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang memberikan

ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus pada partus, dan

mencegah trauma mekanik dan trauma termal.

Terdapat sekitar 38 komponen biokimia dalam cairan amnion, di antaranya adalah protein

total, albumin, globulin, alkalin aminotransferase, aspartat aminotransferase, alkalin

fosfatase, γ-transpeptidase, kolinesterase, kreatinin kinase, isoenzim keratin kinase,

dehidrogenase laktat, dehidrogenase hidroksibutirat, amilase, glukosa, kolesterol,

trigliserida, High Density Lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), very-low-

density lipoprotein (VLDL), apoprotein A1 dan B, lipoprotein, bilirubin total, bilirubin

direk, bilirubin indirek, sodium, potassium, klorid, kalsium, fosfat, magnesium,

bikarbonat, urea, kreatinin, anion gap , urea, dan osmolalitas. Beberapa penanda (tumor

24

marker) juga terdapat di cairan amnion termasuk α-fetoprotein (AFP), antigen

karsinoembrionik (CEA), feritin, antigen kanker 125 (CA-125), dan 199 (CA-199).

Etiologi

Ketuban Pecah Dini ( amniorrhexis – premature rupture of the membrane PROM ) adalah

pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis diagnosa

KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam waktu

satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk kepentingan

klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan pengamatan

adanya tanda-tanda awal persalinan. Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa

tersebut disebut KPD Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane -

preterm amniorrhexis)

Epidemiologi

KPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan

preterm. KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan

penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.

Faktor Resiko

Penyebab-penyebab terjadinya ketuban pecah dini, dapat dijabarkan sebagai berikut:

1) Faktor umum:

Infeksi STD

Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah

2) Faktor keturunan

Kelainan genetik

Faktor rendahnya vitamain C dan ion Cu dalam serum

25

3) Faktor obstetrik

a) Overdistensi uterus:

Kehamilan kembar

hidramnion

b) Faktor obstetrik

Serviks inkompeten

Serviks konisasi/ menjadi pendek

Terdapat sefalopelvik disproporsi:

- Kepala janin belum masuk PAP

- Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah langsung

menerima tekanan intrauteri yang dominan

- Pendular abdominan

- grandemultipara

4) Idiopatik

Dikemukan bahwa kejadian ketuban pecah dini sekitar 5-8%. Lima persen diantaranya segera

diikuti oleh persalinan dalam 5-6 jam, sekitar 95% diikuti oleh persalinan 72-95 jam, dan

selebihnya memerlukan tindakan konservatif atau aktif dengan menginduksi persalinan atau

operatif. Persoalan ketuban pecah dini yang dihadapi, yaitu jika terjadi pada prematurisasi

sehinggan menyulitkan kita untuk mengambil tindakan karena janin yang prematur, yang

dapat menyebabkan angaka morbiditas dan mortilitas yang tinggi. Sekalipun terdapat upaya

untuk melakukan tindakan konservatif, yang dapat menunda persalinan, tetapi jumlahnya

hanya sekitar 10%, selebihnya akan membahayakan janin dan menimbulkan komplikasi

maternal.

Patofisiologi

26

Ketuban pecah dalam persalinan secara umum

disebabkan oleh kontraksi uterus dan

pergangan berulang. Selaput ketuban pecah

karena pada daerah tertentu terjadi perubahan

biokimia yang menyebabkan selaput ketuban

inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput

ketuban rapuh. Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi ekstraseluler matriks.

Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen

berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

Faktor risiko untuk terjadinya ketuban pecah dini adalah:

Berkurangnya asam askornik sebagai komponen kolagen

Kekurangan tembaga dan asam askorbik yang berakibat pertumbuhan struktur

abnormal karena antara lain merokok

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metaloproteinase (MMP) yang dihambat oleh

inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu persalinan, keseimbangan

antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi proteolitik dari matriks ekstraseluler dan

membran janin. Aktivitas degradasi proteolitik ini meningkat menjelang persalinan. Pada

penyakit periodontitis dimana peningkatan MMP, cenderung menjadi ketuban pecah dini.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga selaput ketuban

mudah pecah. Melemahnya kekuatan selaput ketuban ada hubungannya dengan pembesaran

uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin. Pada trimester terakhir terjadi perubahan biokimia

pada selaput ketuban. Pecahnya ketuban kehamilan pada aterm merupakan hal fisiologis.

Pecahnya ketuban pecah dini pada preterm atau pada kehamilan prematur disebabkan oleh

adanya faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban pecah

dini prematur sering terjadi pada polihidramnion, inkopeten cerviks, solusio plasenta.

27

Manifestasi Klinis

Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih , kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit

atau sekaligus banyak

Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

Janin mudah diraba

Pada pemeriksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering

Inspekulo: tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air

ketuban sudah kering.

Tanda-tanda Ketuban Pecah Dini:

Keluarnya cairan banyak dari vagina

Cairannya tidak bewarna dan tidak berbau

Simptom-simptom Ketuban Pecah Dini:

Keluarnya cairan dari vagina

Cairan tidak bewarna dan tidak berbau

Demam (38ºC) – sudah ada infeksi

Bercak vagina yang banyak

Nyeri perut

Denyut jantung janin bertambah cepat

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air

ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih

merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan

berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila Anda duduk atau

berdiri, kepala janin yang sudah terletak di bawah biasanya "mengganjal" atau "menyumbat"

kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung

janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

28

Penatalaksanaan

Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal sebagai berikut:

1) Fase Laten

a. Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan

b. Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi

c. Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antar lain:

Korioamnionitis

- Abdomen terasa tegang

- Pemeriksaan lab. Terjadi leukositosis

- Protein C reaktif meningkat

- Kultur cairan amnion meningkat

Desiduitis: Infeksi yang terjadi pada lapisan desidua

2) Perkiraan BB janin ditentukan dengan pemeriksaan USG yang mempunyai program

untuk mengukur BB janin. Semakin kecil BB janin, semakin besar kemungkinan

kematian dan kesakitan sehingga tindakan terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.

3) Presentasi janin intrauteri

Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi kehamilan. Pada letak

lintang atau bokong, harus di lakukan dengan jalan seksio sesarea.

1. Pertimbangkan komplikasi dan risiko yang akan dihadapi janin dan maternal

terhadap tindakan terminasi kehamilan yang akan dilakukan.

2. Usia kehamilan.

Makin muda kehamilan, antarterminasi kehamilan banyak diperlukan waktu untuk

mempertahankan sehingga janin lebih matur. Semakin lama menunggu,

kemungkinan infeksi akan semakin besar dan membahayakan janin situasi

maternal .

29

Demikianlah pertimbangan yang dilakukan dalam menghadapi kehamilan dengan ketuban

pecah dini sehingga dapat tercapai tujuan well born baby dan well health mother atau setidak-

tidaknya well health mother jika terpakasa bayi harus dikorbankan.

Tiga kemungkinan tindakan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini, yaitu:

1) Konservatif

Tatalaksan akonservatif antara lain:

a. Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa kehamilan

dapat diperpanjang

b. Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik sehingga dapat

menghindari infeksi

c. Antibiotik yang dianjurkan adalah:

Ampisillin (untuk infeksi sterptokokus beta)

Eritromisin dosis tinggi (untuk Chlamydia trachomatis, ureoplasma dan

lainnya)

Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi semakin

meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan terminasi.

2) Tatalaksana Aktif

a. Dilakukan tindakan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan memberi

kombinasi antara:

Kortikosteroid untuk mematangkan paru

Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi otot uterus

Antibiotik untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu terjadinya

proses persalinan

30

b. Tindakan tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak dapat meningkatkan maturitas

janin dan paru. Dalam keadaan terpaksa harus dilakukan terminasi kehamilan

untuk menyelamatkan bayi atau maternal

c. Dalam upaya menunda proses persalinan dikemukakan lima sikap sebagai berikut:

- Usia kehamilan kurang dari 26 minggu

Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau sampai 34

kehamilan sekitar 34 minggu

Bahaya infeksi dan keadaan oligihidramnion akan menimbulkan

masalah pada janin

Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, sulit untuk

hidup dan beradaptasi di luar kandungan

- Usia kehamilan 26-31 minggu

Persoalan tentang sikap dan komplikasi persalinan masih sama

seperti pada usian kehamilan kurang dari 26 minggu

Pada rumah sakit yang sudah maju mungkin terdapat unit

perawatan intensif neonatus untuk perawatan janin

Pertolongan persalinan dengan BB janin kurang dari 2000 gram

dianjurkan dengan seksio sesarea.

- Usia kehamilan antara 31-33 minggu

Dianjurkan untuk melakukan amniosintesis untuk menentukan

maturitas paru

Perhatikan tanda infeksi intrauteri

Umumnya BB janin sudah sekitar 2000 gram sehingga sudah

sangat mungkin tertolong

- Usia kehamilan antara 34-36 minggu

31

BB janin suda cukup baik sehingga langsung dapat dilakukan

terapi induksi atau seksio sesarea

- Usia kehamilan diatas 36 minggu

Sudah dianggap aterm sehingga seharusnya dapat hidup diluar

kandungan dan selamat.

3) Tatalaksana Agresif

Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat di tunda karena

mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital yang dimaksudkan, yaitu:

a. Infeksi intrauteri

b. Solusio plasenta

c. Gawat janin

d. Prolaps tali pusat

e. Evaluasi detak jantung janin dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin atau

redup

f. BB janin cukup viabel untuk dapat beradaptasi di luar kandungan

Seperti dikemukakan sebelumnya bahwa pemilihan sikap diantara tiga pilihan, akan

mengalami kesulitan jika berada pada pemilihan ketuban pecah dini dengan janin yang

prematur. Keadaan janin yang prematur akan mengahadapi berbagai keadaan umum akibat

ketidakmampuan beradaptasi terhadap kehidupan diluar kandungan. Ketidakmampuan untuk

hidup diluar kandungan semata-mata akibat organ vital yang belum siap untuk menghadapi

situasi yang sangat berbeda dengan keadaan intrauteri sehingga menimbulkan morbiditas dan

mortalitas yang tinggi.

Prognosis

32

Sekitar 32% dari pasien-pasien PPROM mengalami PPROM pada kehamilan berikutnya,

PPROM yang terjadi antara 13 hingga 26 minggu memiliki prognosis buruk, sehingga perlu

dilakukan konseling sehubungan dengan komplikasi pada pasien-pasien yang memiliki resiko

tinggi untuk terjadinya rekurensi. Prognosis ketuban pecah dini ditentukan oleh maturitas

paru janin, posisi janin, adanya infeksi, penatalaksanaan, dan komplikasi yang mungkin

timbul serta usia kehamilan. Prognosa untuk janin tergantung pada :

1)Maturitas janin. Semakin muda usia kehamilan, semakin buruk prognosisnya.

3)Infeksi intra uterin meningkatkan mortalitas janin. Semakain lama kehamilan berlangsung

dengan ketuban yang pecah, maka semakin besar kemungkinan infeksi intra uterin.

Komplikasi

Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia kehamilan. Dapat

terjadi infeksi maternal ataupun neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali

pusat, deformitas janin , meningkatnya insiden seksio sesarea, atau gagalnya persalinan

normal.

Persalinan prematur

Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten

tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam setelah

ketuban pecah. Pada kehamilan antara 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24 jam.

Pada kehamilan kurang 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.

Infeksi

Risiko infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini. Pada ibu terjadi

korioamnionitis. Pada bayi terjadi septikemia, pneumonia, omfalitis. Umumnya

terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi. Pada ketuban pecah dini prematur,

infeksi lebih sering daripada aterm. Secara umum insiden infeksi sekunder pada

ketuban pecah dini meningkat sebanding dengan lamanya periode laten.

33

Hipoksia dan asfiksia

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga

terjadi asfiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan

derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin gawat.

Sindrom deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin

terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan janin, serta

hipoplasia pulmonar.

Pencegahan

Risiko prematuritas dan infeksi intrauterin dibicarakan dengan pasien untuk merumuskan

rencana penatalaksanaan yang optimum. Pada saat ini, pasien yang mempunyai rencana

selama berbulan-bulan melahirkan bayi aterm secara alamiah mungkin akan sangat binggung

dan kecewa karena ketubah pecah dini dan kemungkinan mengalami persalinan prematur.

Kebanyakan pasien tidak menyelesaikan persiapan mereka melahirkan bila ketuban pecah

beberapa minggu sebelum cukup bulan. Dukungan emosi yang tepat sangat berguna. Bila

janin preterm dan dipilih tanpa tindakan, maka pasien dianjurkan untuk tidak melakukan

pencucian vagina (douche) ataupun senggama. Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun

belum ada yang terbukti cukup efektif. Mengurangi aktivitas atau istirahat pada akhir

triwulan kedua atau awal triwulan ketiga dianjurkan.

Skrining infeksi Chlamidia. Berdasarkan literature the U.S. Preventative Services

Task Force (USPTF), diperlukan skrining Chlamidia untuk semua wanita hamil di

bawah umur 25, baik yang asymptomatic maupun yang memiliki resiko tinggi.

34

Bed rest dianjurkan untuk wanita hamil terutama pada yang beresiko tinggi seperti :

Sebelumnya pernah melahirkan premature, atau ada pendarahan/keguguran pada

trimester kedua.

Apabila terdapat rembesan atau aliran cairan dari vagina, segera hubungi dokter atau

petugas kesehatan dan bersiaplah untuk ke Rumah Sakit.

Gunakan pembalut wanita (jangan tampon) untuk penyerapan air yang keluar

Daerah vagina sebaiknya sebersih mungkin untuk mencegah infeksi, jangan

berhubungan seksual atau mandi berendam.

Selalu membersihkan dari arah depan ke belakang untuk menghindari infeksi dari

dubur

Jangan coba melakukan pemeriksaan dalam sendiri

Kesimpulan

Pecahnya ketuban pada kehamilan kurang bulan tanpa diawali tanda-tanda persalinan

didiagnosis PPROM.1-21

Daftar Pustaka

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo, 2011. H.677-80

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Editor, Amalia Safitri. Alih

bahasa, Annisa Rahmalia. Jakarta : Erlangga, 2003. P:14.

3. Aslim S, Setiawan A. Buku panduan keterampilan medik. Editor, Wani D. Gunardi.

Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 2011. P:100-97.

4. Taber B. Kedaruratan obstetri dan ginekologi. Jakarta: EGC; 1994. hal. 369

35

5. Hoffbrand AV, Pettit J.E. Kapita selekta hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC, 2005. H. 28-

82.

6. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku obstetri dan ginekologi. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC; 2008.h.104-130, 142-3, 223-36, 239.

7. Mcphee SJ, Papadakis MA. Obstetrics and obstetric disorders. Lange Current Medical

Diagnosis. United States of America: McGraw-Hill Companies; 2010.p.724-5.

8. Bickley LS. Buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke 8. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.h.427-35.

9. Suci HK. Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan. Edisi Juli 2010. Diunduh dari

http://www.tanyadokteranda.com/artikel/umum/2010/07/pentingnya-pemeriksaan-

kehamilan. 25 Mei 2012.

10. Hacker NF, George MJ. Esensial obstetri dan ginekologi. Edisi ke 2. Jakarta: Hipokrates;

2001.h.304–6.

11. Mokhtar Ristam. Sinopsis obsteri, obstetri fisologi obstetri patologi I. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC; 1994.h.285–7.

12. Burnside JW, McGlynn TJ. Adams diagnosis fisik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

EGC; 2005.h.67-73.

13. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik

hematologi. Pemeriksaan Labolatorium Hematologi Dasar. Jakarta: Biro Publikasi

Fakultas Kedokteran Ukrida; 2008.h.55-61, 69-75,88-91.

14. Joyce LeFever Kee. Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Edisi ke 6.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h. 489-90, 671, 753-8.

15. Manuaba IAC … [et al]. Buku ajar patologi obstetri untuk mahasiswa kebidanan. Editor,

Monica Ester, Pamilih Eko Karyuni. Jakarta : EGC, 2008. P:119.

36

16. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstorm KD. Williams

obstetric. 22nd ed. New York : McGraw-Hill Companies Inc, 2005.

17. Hoffbrand AV, Pettit J.E. Kapita selekta hematologi. Edisi 4. Jakarta: EGC, 2005. H. 28-

82.

18. Ida Bagus Gde Manuaba, dkk. Pengantar Kuliah Obstetri. Edisi 1. Jakarta: EGC, 2007. H.

456-460

19. Ida Bagus Gde Manuaba. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2.

Jakarta: EGC, 2003. H. 72-73

20. Ben Zior, Alih bahasa: Teddy Supriyadi. Kapita Selekta Kedokteran Obstetri dan

Ginekologi. Edisi 2. Jakarta: EGC, 1994. H. 368-370

21. Kennerh J. Leveno, Alih bahasa: Brahm U. Obstetri Williamz. Edisi 21. Jakarta: EGC,

2004.