IKRAR WAKAF

BENTUK W.1.IKRAR WAKAFBISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :Nama lengkap: Tempat dan tanggal lahir/umur: Agama: IslamPekerjaan: Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum): -Kewarganegaraan: IndonesiaTempat tinggal: Bertindak untuk dan atas nama: Pada hari ini: Tanggal: Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :Berupa: Sertifikat/persil nomor: Kelas desa: Ukuran Panjang: Lebar:Luas:Terletak di :Desa: Kecamatan: Kabupaten: Cilacap Propinsi: Jawa Tengah Dengan batas-batas SebelahTimur: Barat: Utara: Selatan: Untuk keperluan 3): Wakaf tanah tersebut diurus oleh Nadzir yang diwakili olehNama lengkap: Tempat dan tanggal lahir: Agama: Pekerjaan: Jabatan dalam Nadzir: Kewarganegaraan: Indonesia Tempat tinggal:

Ikrar Wakaf ini diucapkan/dibacakan 2) di hadapan PPAIW Kecamatan Sidareja Kabupaten Cilacap Propinsi Jawa Tengah,dengan disaksikan oleh saksi-saksi Nama lengkap:Tempat dan tanggal lahir:Agama: IslamPekerjaan:Kewarganegaraan: IndonesiaTempat Tinggal:

Nama lengkap:

Tempat dan tanggal lahir: Agama: Islam Pekerjaan: Kewarganegaraan: Indonesia Tempat tinggal: Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :Lampiran pertama untuk NadzirLampiran kedua untuk PPAIWLampiran ketiga untuk WakifDemikian Ikrar Wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain.

Sidareja, 2015N a d z i r,W a k i f,

materai

KH. Drs. SUPRIYONO ALI HASANMUHSONUDIN

Saksi-Saksi :

1. ............................................ (......................................)Mengetahui,

Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan SidarejaPejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf2. ............................................ (......................................)

H. NIP :