Contoh Blanko PAK

of 23 /23
LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 61409/MPK/KP/1999 NOMOR : 181 TAHUN 1999 TAHUN : 13 Oktober 1999 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K) NIP : 19470121 198303 1 001 Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama / IVe Jabatan Fungsional : Guru Besar Unit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang : Jabatan Fungsional : Asisten Ahli Unit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember Telah melakukan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran sebagai berikut : No. Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran Tempat/ Instansi Tanggal Jumlah Angka Kredit Keterangan / Bukti Fisik 1 2 3 4 5 6 Lebihan angka kredit yang lalu = 1,5 1. Memperoleh ijazah Strata Dua (S2) Perguruan Tinggi Univ. Brawijaya Malang 20 April 2007 50 Copy Ijasah No.4096/UB/PPS/ S2/2007 Tanggal 20 April 2007 2. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 1 (3 SKS) FK Univ. Jember Smt. Genap 2006/20 07 3x0,5=1 ,5 SK Rektor UNEJ No.6359/H25/PS.8/2 007 Tanggal 13 Juli 2007 3. Menyampaikan Perkuliahan Blok V (Biodiagnostik) (7 SKS) FK Univ. Jember Smt. Genap 2006/20 07 7x0,5=3 ,5 SK Rektor UNEJ No. 6359/H25/PS.8/2007 Tanggal 13 Juli 2007 4. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 2 (3 SKS) FK Univ. Jember Smt. Ganjil 2007/20 08 3x0,5=1 ,5 SK Rektor UNEJ No.11895 /H25/PS.8/2008 tanggal 17 D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc 1

Transcript of Contoh Blanko PAK

Page 1: Contoh Blanko PAK

LAMPIRAN II KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Utama / IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Menyatakan bahwa :Nama NIPPangkat / Golongan Ruang : Jabatan Fungsional : Asisten AhliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Telah melakukan Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran sebagai berikut :

No.Kegiatan Pendidikan dan

PengajaranTempat/ Instansi

TanggalJumlah Angka Kredit

Keterangan / Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6Lebihan angka kredit yang lalu = 1,5

1. Memperoleh ijazah Strata Dua (S2) Perguruan Tinggi

Univ. Brawijaya Malang

20 April 2007

50

Copy Ijasah No.4096/UB/PPS/S2/2007 Tanggal 20 April 2007

2. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 1 (3 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2006/2007

3x0,5=1,5

SK Rektor UNEJ No.6359/H25/PS.8/2007 Tanggal 13 Juli 2007

3. Menyampaikan Perkuliahan Blok V (Biodiagnostik) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2006/2007

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 6359/H25/PS.8/2007 Tanggal 13 Juli 2007

4. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 2(3 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Ganjil

2007/2008

3x0,5=1,5

SK Rektor UNEJNo.11895 /H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007

5. Menyampaikan Perkuliahan Blok VII (Respirasi) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Ganjil

2007/2008

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 11895 /H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007

6. Menyampaikan Perkuliahan Blok VIII (Kardiovasa) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Ganjil

2007/2008

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 11895 /H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007

7. Menyampaikan Perkuliahan Blok IX (Endokrin dan

FK Univ. Jember

Smt. Ganjil

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 11895

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

1

Page 2: Contoh Blanko PAK

Metabolik) (7 SKS) 2007/2008

/H25/PS.8/2008 tanggal 17 Desember 2007

8. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 1 (3 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2007/2008

3x0,5=1,5

SK Rektor UNEJ No.5964/H25/PS.8/2008 tanggal 08 Juli 2008

9. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Blok X (Gastrointestinal) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2007/2008

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 5964/H25/PS.8/2008 tanggal 08 Juli 2008

10. Menyampaikan Perkuliahan Blok XII (Reproduksi) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2007/2008

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 5964/H25/PS.8/2008 tanggal 08 Juli 2008

11. Menyampaikan Perkuliahan Blok II (Masalah Kesehatan) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Gasal

2008/2009

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 1478/H25/PS.8/2009 tanggal 19 Februari 2009

12. Menyampaikan Perkuliahan Blok VII (Respirasi) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Gasal

2008/2009

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 1478/H25/PS.8/2009 tanggal 19 Februari 2009

13. Menyampaikan Perkuliahan Blok XV (Neurosensoris) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Gasal

2008/2009

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 1478/H25/PS.8/2009 tanggal 19 Februari 2009

14. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 1 (3 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2008/2009

3x0,5=1,5

SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009

15. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 2 (3 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2008/2009

3x0,5=1,5

SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009

16. Menyampaikan Perkuliahan Blok VI (Abdomen) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2008/2009

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009

17. Menyampaikan Perkuliahan Blok XII (Reproduksi) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2008/2009

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009

18. Menyampaikan Perkuliahan Blok XVII (Kedokteran Tropis) (7 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Genap

2008/2009

7x0,5=3,5

SK Rektor UNEJNo. 6358/H25/PS.8/2009 tanggal 6 Juli 2009

19. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi (2 SKS)

PSIK Univ. Jember

Smt. Genap

2006/2007

2x0,5=1

SK Rektor UNEJ No. 3609/J25/PP.9/2007Tanggal 23 April 2007

20. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi (2 SKS)

PSIK Univ. Jember

Smt. Genap

2008/2009

2x0,5=1

SK Rektor UNEJ No. 10365/H25/PS.8/2008 tanggal 17 November 2008

21. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi (2 SKS)

PSIK Univ. Jember

Smt. Genap

2009/2010

2x0,5=1

SK Rektor UNEJ No. 4169/H25/PS.8/2010 tanggal 29 April 2010

22. Menyampaikan Perkuliahan / Praktikum Parasitologi 2 (3

FK Univ. Jember

Smt. Ganjil

1 SK Rektor UNEJ No. 1319/H25/PS.8/2010

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

2

Page 3: Contoh Blanko PAK

SKS) 2009/2010

tanggal 11 Februari 2010

23. Menyampaikan Perkuliahan Blok I (Strategi Belajar dan Humaniora) (6 SKS)

FK Univ. Jember

Smt. Ganjil

2009/2010

1 SK Rektor UNEJ No. 1319/H25/PS.8/2010 tanggal 11 Februari 2010

24. Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang Akademik (Dosen Wali)

FK Univ. Jember

2007/2008

2 SK Dekan FK UNEJ No.1501/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 29 Agustus 2007

25. Membina Kegiatan Mahasiswa di Bidang Akademik (Dosen Wali)

FK Univ. Jember

2009/2010

2 SK Dekan UNEJ No.1402/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 27 Agustus 2009

26. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Abdullah Khamdi NIM 032010101001 (anggota)

FK Univ. Jember

12/3/2007

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.508 /J25.1.11/PP.9/2007tanggal 12 Maret 2007

27. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Putri Kusuma AS NIM 022010101060 (anggota)

FK Univ. Jember

31/1/2007

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.124 /J25.1.11/PP.9/2007tanggal 31 Januari 2007

28. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Denny Paulita NIM 002010101055 (ketua)

FK Univ. Jember

30/6/2007

1 SK Dekan FK UNEJ No.1118/H.25.1.11/PS.8/2007 tanggal 30 Juni 2007

29. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Damayanti NIM 002010101015 (ketua)

FK Univ. Jember

2/7/2007 1 SK Dekan FK UNEJ No.1133/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 2 Juli 2007

30. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Fitriana Wijayati NIM 032010101072 (anggota)

FK Univ. Jember

11/12/2007

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.2079/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 11 Desember 2007

31. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Thimotius T Betty NIM 022010101039 (anggota)

FK Univ. Jember

30/11/2007

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.2036/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 30 November 2007

32. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Inaroh Qudsiyah NIM 032010101042 (anggota)

FK Univ. Jember

3/5/2007 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.854/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 3 Mei 2007

33. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Mega Endahlestari NIM 022010101079 (anggota)

FK Univ. Jember

23/7/2007

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1277/H25.1.11/PS.8/2007tanggal 23 Juli 2007

34. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Devi Wardoyo NIM 022010101074 (anggota)

FK Univ. Jember

13/2/2007

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.245/J25.1.11/PP.9/2007Tanggal 13 Februari 2007

35. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Irma Yuliasari NIM 012010101036 (anggota)

FK Univ. Jember

19/6/2008

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1023/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 19 Juni 2008

36. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Sigid Priyono NIM 032010101081 (ketua)

FK Univ. Jember

29/1/2008

1 SK Dekan FK UNEJ No.153/H.25.1.11/PS.8/2008 tanggal 29 Januari 2008

37. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Alfiyatul Uliyah NIM

FK Univ. Jember

10/6/2008

1 SK Dekan FK UNEJ No.967/H.25.1.11/PS.8/2008 tanggal 10

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

3

Page 4: Contoh Blanko PAK

032010101079 (ketua) Juni 200838. Bertugas sebagai penguji

pada ujian akhir a.n Heru Subagyo NIM 032010101066 (anggota)

FK Univ. Jember

24/3/2008

0,5 SK Dekan FK UNEJNo.530 / H.25.1.11 / PS.8 / 2008 tanggal 24 Maret 2008

39. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n M. Rizal Syaebani NIM 002010101002 (anggota)

FK Univ. Jember

19/6/2008

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1021/H25.1.11/PS.8/2008tanggal 19 Juni 2008

40. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Abdi Jauhari NIM 032010101009 (anggota)

FK Univ. Jember

20/2/2008

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.317/H25.1.11/PS.8/2008Tanggal 20 Februari 2008

41. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Kurnia Dewi NIM 032010101048 (anggota)

FK Univ. Jember

22/2/2008

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.331/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 22 Februari 2008

42. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Rematika Rohma Sari NIM 022010101102(anggota)

FK Univ. Jember

20/2/2008

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.313/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 20 Februari 2008

43. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Dian Ibnu Wahid NIM 022010101010 (anggota)

FK Univ. Jember

7/1/2008 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.34 / H.25.1.11 / PS.8 / 2008 tanggal 7 Januari 2008

44. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Yoga Wicaksana NIM 032010101062 (anggota)

FK Univ. Jember

12/6/2008

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.983/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 12 Juni 2008

45. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Irfan Novrianto NIM 032010101051 (ketua)

FK Univ. Jember

20/2/2009

1 SK Dekan FK UNEJ No.272/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 20 Februari 2009

46. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Marinda Dwi Puspitarini NIM 052010101026(ketua)

FK Univ. Jember

16/6/2009

1 SK Dekan FK UNEJ No.966/H.25.1.11/PS.8/2009 tanggal 16 Juni 2009

47. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Anisah Khoiriah NIM 052010101048(ketua)

FK Univ. Jember

16/6/2009

1 SK Dekan FK UNEJNo.964 / H.25.1.11 / PS.8 / 2009 tanggal 16 Juni 2009

48. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Susanti Amalia D. NIM 032010101039 (anggota)

FK Univ. Jember

15/6/2009

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.948/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 15 Juni 2009

49. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Divi Mardiana NIM 052010101008 (anggota)

FK Univ. Jember

12/8/2009

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1340/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 12 Agustus 2009

50. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Putu Ayu Winda W.G NIM 052010101019 (anggota)

FK Univ. Jember

12/8/2009

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1339/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 12 Agustus 2009

51. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Mety Ariyatmi NIM 032010101021 (anggota)

FK Univ. Jember

8/9/2009 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1459/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 8 September 2009

52. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Nunung Angundari NIM 052010101006 (anggota)

FK Univ. Jember

25/8/2009

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.1392/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 25 Agustus 2009

53. Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir a.n Rachmi Pratiwi F.P NIM

FK Univ, Jember

7/06/2010

1 SK Dekan FK UNEJ No.1043/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 07

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

4

Page 5: Contoh Blanko PAK

062010101035 (ketua) Juni 2010

54. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Denny Paulita NIM 00-1055 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

28/4/2007

1 SK Dekan FK UNEJ No.814/J25.1.11/PP.9/2007 tanggal 28 April 2007

55. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Claudia Endaria K. NIM 00-1059 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

28/4/2007

1 SK Dekan FK UNEJNo.812/J25.1.11/PP.9/2007 tanggal 28 April 2007

56. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Dian Damayanti NIM 00-1015 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

28/4/2007

1 SK Dekan FK UNEJ No.813/J.25.1.11/PP.9/2007 tanggal 28 April 2007

57. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Dian Triwindarti NIM 00-1015 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

3/12/2007

1 SK Dekan FK UNEJ No.2038/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 3 Desember 2007

58. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Sigid Priyono NIM 03-1081 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

6/11/2007

1 SK Dekan FK UNEJ No.1853/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 6 November 2007

59. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Susanti Amalia D. NIM 03-1039 sebagai pembimbing II

FK Univ. Jember

3/5/2007 0,5 SK Dekan FK UNEJ No.855/H25.1.11/PS.8/2007 tanggal 3 Mei 2007

60. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Dian Alfiyatul Uliyah NIM 03-1079 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

4/1/2008 1 SK Dekan FK UNEJNo.31/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 4 Januari 2008

61. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Anisah Khoiriyah NIM 05-1048 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

19/9/2008

1 SK Dekan FK UNEJ No.1479/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 19 September 2008

62. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Indra Nurita O. NIM 05-1004 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

17/9/2008

1 SK Dekan FK UNEJ No.1465/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 17 September 2008

63. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Wenni Mei P. NIM 05-1005 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

17/9/2008

1 SK Dekan FK UNEJ No.1464/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 17 September 2008

64. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Marinda Dwi P. NIM 05-1026 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

17/9/2008

1 SK Dekan FK UNEJ No.1463/H25.1.11/PS.8/2008 tanggal 17 September 2008

65. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Irfan Novrianto. NIM 03-1051 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

9/1/2009 1 SK Dekan FK UNEJNo.27 / H.25.1.11/PS.8/2009 tanggal 9 Januari 2009

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

5

Page 6: Contoh Blanko PAK

66. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Susanti Amalia D. NIM 03-1039 sebagai pembimbing II

FK Univ. Jember

20/3/2009

0,5 SK Dekan FK UNEJ No.472/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 20 Maret 2009

67. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Rachmi Pratiwi FP NIM 06-1035 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

16/6/2009

1 SK Dekan FK UNEJ No.972/H25.1.11/PS.8/2009 tanggal 16 Juni 2009

68. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Fariza Fadhillah NIM 07-1060 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

12/3/2010

1 SK Dekan FK UNEJ No.637/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 12 Maret 2010

69. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Aktaruddin Arief S. NIM 07-1044 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.592/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010

70. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Pulong Wijang P. NIM 07-1009 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.594/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010

71. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Ali Ridho A.H NIM 07-1042 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.593/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010

72. Membimbing dalam menghasilkan karya tulis ilmiah/skripsi a.n. Rizka Arifani NIM 07-1050 sebagai pembimbing I

FK Univ. Jember

9/3/2010 1 SK Dekan FK UNEJ No.595/H25.1.11/PS.8/2010 tanggal 9 Maret 2010

73. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Petunjuk Praktikum ”Parasitologi”

FK Univ. Jember

2007 5 SKKD No.247/J.25.5.1/TU.3/2007 tanggal 10 April 2007

74. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Petunjuk Praktikum ”Helminthologi Kedokteran”

FK Univ. Jember

2007 5 SKKD No.248/H25.5.1/TU.3/2007 tanggal 10 April 2007

75. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Petunjuk Praktikum “Protozoologi dan Entomologi Kedokteran”

FK Univ. Jember

2008 5 SKKD No.201/H25.5.1/TU.3/2008 tanggal 19 Maret 2008

76. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 5 ”Biodiagnostik”

FK Univ. Jember

2009 5 SKKD No.196/H25.5.1/TU.3/2008 tanggal 19 Maret 2008

77. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 7 ” Respirasi”

FK Univ. Jember

2010 5 SKKD No.353/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010

78. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 10 ” Gastrointestinal”

FK Univ. Jember

2010 5 SKKD No. 355/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010

79. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat

FK Univ. Jember

2010 5 SKKD No.

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

6

Page 7: Contoh Blanko PAK

Modul Blok 12 ” Reproduksi” 354/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010

80. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Modul Blok 17 ”Kedokteran Tropis”

FK Univ. Jember

2010 5 SKKD No. 356/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 25 Mei 2010

81. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Dasar Pengetahuan Skenario 2 dan 3 Pregnancy and Delivery Disorder Blok 12 ” Reproduksi”

FK Univ. Jember

2010 5 SKKD No. 384/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 11 Juni 2010

82. Mengembangkan bahan pengajaran dengan membuat Dasar Pengetahuan Skenario 4 dan 5 Gynecologic Disorders, Family Planning and Infertilyti Blok 12 ” Reproduksi”

FK Univ. Jember

2010 5 SKKD No. 385/H25.5.1/TU.3/2010 Tanggal 11 Juni 2010

JUMLAH 196

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,

Dekan

Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001

LAMPIRAN III KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat /Golongan Ruang : Pembina Utama /IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Menyatakan bahwa :Nama : NIP :

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

7

Catatan:1. Dibuat per semester;2. Ditandatangani oleh Dekan Fakultas

Kedokteran UNEJ;3. Dilampirkan surat penugasan tersebut diatas.

Page 8: Contoh Blanko PAK

Pangkat Golongan Ruang : Jabatan Fungsional : Asisten AhliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Telah melakukan Kegiatan Penelitian sebagai berikut :

No.Nama Judul Karya Ilmiah

(unsur)*

Sub Unsur

Angka Kredit

Menurut Keterangan / Bukti FisikNilai

Angka Kredit

Tim Penilai

1 2 3 4 61. Menghasilkan Karya Ilmiah yang

dipublikasikan dalam Jurnal Kedokteran Brawijaya/ Medical Journal of Brawijaya Volume XXIII dengan judul “Pengaruh Pemberian Minyak Buah Merah (Pandanus conoideus) terhadap Stres Oksidatif Sel Endotel yang Dipapar dengan Serum Penderita Malaria Falciparum dan Netrofil Individu Sehat”

15 15 SKKD No. 634/H25.5.1/TU.3/2007Tanggal 27 Agustus 2007

2. Menulis karya ilmiah yang disampaikan dalam “Simposium Nasional Parasitologi dan Penyakit Tropis 25-26 Agustus 2007, FK Univ. Udayana,Denpasar” dengan judul “Peranan Netrofil dalam Stres Oksidatif dan Apoptosis Sel Endotel yang Dipapar dengan Serum Penderita Malaria Falciparum”

6 6 SKKD No. 236/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010

3. Menulis karya ilmiah yang disampaikan dalam “Diskusi Ilmiah Rutin Dosen” 27 September 2007 di Fakultas Kedokteran Universitas Jember dengan judul “Patomekanisme Molekuler Komplikasi Malaria Falciparum”

3 3 SKKD No. 235/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

8

Page 9: Contoh Blanko PAK

4. Menulis Poster yang dipublikasikan pada ”International Conference of Indonesian Society for Microbiology on The Recent Advance of Microbiology in Health, Bioindustry, Agriculture and Environtmen, Surabaya, Indonesia, 20-21 November 2009” dengan judul ”The Effect of Red Fruit Oil (Pandanus conoideus) to Apoptosis of Endothelial Cells Exposed with Falciparum Malaria Patient’s Serum and Neutrophil”

10 10 Sertifikat Akreditasi PERMI No.14-SK-PERMI-X-2009 tanggal 20-21 November 2009SKKD No. 232/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010

5. Menulis hasil penelitian dengan judul ”Isolasi Faktor Imunomodulator Kelenjar Saliva Vektor Malaria Nyamuk Anopheles subpictus sebagai target dalam Pembuatan Transmission Blocking Vaccine (TBV) terhadap Malaria (tidak dipublikasikan)

1,8 1,8 SKKD No. 241/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 31 Maret 2010

6. Menulis karya ilmiah yang disampaikan dalam “Seminar dan Workshop Program Kreativitas Mahasiswa Penelitian” 24 September 2007 di Fakultas Kedokteran Universitas Jember dengan judul “Penulisan Karya Tulis Ilmiah”

3 3 SKKD No. 383/H25.5.1/TU.3/2010Tanggal 11 Juni 2010

JUMLAH 38,8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,Dekan

Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001

Catatan :Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

9

Page 10: Contoh Blanko PAK

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama / IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Menyatakan bahwa :Nama : NIP : Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III/bJabatan Fungsional : Asisten AhliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat sebagai berikut :

NoKegiatan Pengabdian

pada MasyarakatBentuk

Tempat/Instansi

TanggalJumlahAngka Kredit

Keterangan

1 2 3 4 5 6 7Pendidikan dan Pelayanan Mas

3 4 5 6 7

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

10

Page 11: Contoh Blanko PAK

yarakatPonpes Al-Amin Sabrang Ambulu Jember25 Februari 20071SKKPK

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

11

Page 12: Contoh Blanko PAK

M 1No.1150/H25.3.2/PM/2007Tanggal 26 Nopember 20071.M

Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

RT 02 RW 06 Perum Tegal Besar

Jember

10 Jun

i 200

7

1 SKKPKMNo.1149/H25.3.2/PM/2007Tanggal 23 Nopember 2007

2. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul ”PEMERIKSAAN KESEHATAN PADA SANTRIWAN DAN SANTRIWATI

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

Pondok Pesantre

n Miftahul

Ulum Bondowo

so

11 Nov

2007

1 SKKPKMNo.272/H25.3.2/PM/2008Tanggal 3 Maret 2008

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

12

Page 13: Contoh Blanko PAK

PONDOK PESANTREN MIFTAHUL ULUM BONDOWOSO”

3. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul ” DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

Balai Diklat

KBN Jl. Kalimant

an Jember

16 Des 200

7

1 SKKPKMNo.337/H25.3.2/PM/2008Tanggal 3 April 2008

4. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “KHITANAN MASAL”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

Desa Nimbaan Situbond

o

12 Juli 200

8

1 SKKPKMNo.1070/H25.3.2/PM/2008Tanggal 22 Desember 2008

5. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “ PENGOBATAN MASAL”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

Desa Kandang Koponga

n Situbond

o

13 Juli 200

8

1 SKKPKMNo.1071/H25.3.2/PM/2008 Tanggal 22 Desember 2008

6. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “PENANGANAN DAN PENCEGAHAN ISPA SECARA TEPAT”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

Perum Pondok Gede

Jember

23 Agustus 2009

1 SKKPKMNo.1077/H25.3.2/PM/2009 Tanggal 25 September 2009

7. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “ PENGOBATAN GRATIS”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

FKM Universit

as Jember

5 Oktober 2009

1 SKKPKMNo.103/H25.3.2/PM/2010 Tanggal 26 Januari 2010

8. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “OBESITAS DAN RESISTENSI INSULIN”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

Apotik Alami Jl.

Gajah Mada

Jember

18 Januari 2010

1 SKKPKMNo.337/H25.3.2/PM/2010 Tanggal 10 Maret 2010

9. Melaksanakan Pengabdian kepada masyarakat dengan judul “PENYAKIT DEGENERATIF”

Pendidikan dan Pelayanan Masyarakat

Masjid Nurul Iman

Pondok Gede

Jember

6 Sept 2009

1 SKKPKMNo.282/H25.3.2/PM/2010 Tanggal 23 Februari 2010

JUMLAH 10

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,Dekan

Prof. dr. Bambang Suhariyanto,Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001

Catatan :Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

13

Page 14: Contoh Blanko PAK

LAMPIRAN V KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 61409/MPK/KP/1999NOMOR : 181 TAHUN 1999TAHUN : 13 Oktober 1999

SURAT PERNYATAANMELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Prof. dr. Bambang Suharyanto, Sp.KK(K)NIP : 19470121 198303 1 001Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama /IVeJabatan Fungsional : Guru BesarUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Menyatakan bahwa :Nama : NIPPangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK.I/ III/bJabatan Fungsional : Asisten ahliUnit Kerja : Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi sebagai berikut :

No.

Kegiatan Penunjang Tri Dharma

Perguruan Tinggi

Kedudukan/

Tingkat

Tempat/ Instansi

Tanggal

Jumlah

Angka

Kredit

Keterangan/ Bukti Fisik

FK Universitas Jember1 Maret 20071SK Dekan FK UNEJ No.369/J.25.1.11/

2 3 4 5 6 7

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

14

Page 15: Contoh Blanko PAK

KM.10/2007Menjadi panitia pelaksana pemilihan mahasiswa berprestasi (mawapres) Fakultas Kedokteran Universitas JemberPembimbing/1Tanggal 1 Maret 2007penilai

1. Menjadi panitia pelaksana pemilihan mahasiswa berprestasi

Pembimbing/ Juri

FK Universit

as Jember

1 SK Dekan FK UNEJNo.801/H.25.1.11/KM.10/2008Tanggal 12 Mei 2008

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

15

Page 16: Contoh Blanko PAK

(mawapres) Fakultas Kedokteran Universitas Jember

2. Menjadi panitia pelaksana pemilihan mahasiswa berprestasi (mawapres) Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Juri/Penguji

FK Universit

as Jember

21 April 2010

1

SK Dekan FK UNEJNo.847/H.25.1.11/KM.10/2010Tanggal 21 April 2010

3. Berperan aktif dalam Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Wakil Koordinat

or

FK Universit

as Jember

28 Februari 2007

1

SK Dekan FK UNEJNo.361/ J.25.1.11 / PP.9 / 2007 Tanggal 28 Februari 2007

4. Berperan aktif dalam seminar” Third Basic Molecular Biology Course on Infectious Diseases”

Peserta

FK Universit

as Brawijay

a

2-3 Oktober 2004

1

Sertifikat Akreditasi IDI, SK IDI No. 094/PKB/IDI-WJ/2004Tanggal 2 Oktober 2004

5. Berperan aktif dalam Pendidikan dan Pelatihan Metodologi Penelitian

Peserta

Universitas

Brawijaya

7-8 Oktober 2004

1Sertifikat No.- FORKOM PPSUB Tanggal 7-8 Oktober 2004

6. Berperan aktif dalam kegiatan seminar

Peserta Universitas

21-22 Februari

1 Sertifikat No.- Lab Sentral

7. Berperan aktif dalam pendidikan dan pelatihan ”Metodologi Penelitian Tingkat Lanjutan”

PesertaLemlit Univ.

Jember

7 Agustus 2007

1

Sertifikat No.- Lembaga penelitian Univ. JemberTanggal 7 Agustus 2007

8. Berperan aktif dalam Seminar Nasional ”Molecular Based Medicine sebagai Salah Satu Solusi Masalah Kesehatan” FK Universitas Jember

PanitiaFK

Universitas Jember

26 April 2008

1

Sertifikat No. – FK Univ. JemberTanggal 26 April 2008

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

16

Page 17: Contoh Blanko PAK

9. Berperan aktif dalam pelatihan “SPSS dan E-LEARNING”

PesertaFK

Universitas Jember

7-8 Februari

20071

Sertifikat No.- FK Univ. JemberTanggal 7-8 2007

10.B

Berperan aktif dalam ”Simposium Peran

Peserta IDI Jember

10 Nov 2007

1 Sertifikat No.-

12. Berperan aktif dalam Pelatihan Laboratorium

Peserta PDS PARKI

9 Sept 2007

1 Sertifikat No.-

13. Berperan aktif dalam Temu Ilmiah

Peserta PDS PARKI

8 Sept 2007

1 Sertifikat No.-

14. Berperan aktif dalam Dry Workshop ”

Peserta PDS PARKI

9 Sept 2007

1 Sertifikat No.-

15. Berperan aktif dalam Pelatihan ”Student

Peserta P3AI-LP3 Univ.

22 Nov 2007

1 Sertifikat No.205/H.25

16. Berperan aktif dalam Pelatihan Penulisan

Peserta DP2M DIKTI-

3-6 April 2008

1 Sertifikat No.400/H25.

17. Berperan aktif dalam ”Simposium

Peserta IDI Jember

19 Januari 2008

1 Sertifikat no.-

18. Berperan aktif dalam Pengenalan buku

Pemateri UPT-Penerbita

15 Agustus

1 Sertifikat No.755/H.25

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

17

Page 18: Contoh Blanko PAK

19. Berperan aktif dalam Senat Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Anggota

FK Universit

as Jember

9 Februari 2010

1

SK Rektor UNEJ No.1190/H25.6.1/KL/2010 Tanggal 9 Februari 2010

JUMLAH 20

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember,Dekan

Prof. dr. Bambang Suhariyanto, Sp.KK(K) NIP. 19470121 198303 1 001

Catatan :Dilampirkan bukti-bukti karya ilmiah yang bersangkutan.

D:Indra Jaya Nugraha, S.H/Kepeg&Keu/Fungsional dosen 2010\\Lamp.II-V Yunita 2010.doc

18