Macam '' Blanko

of 62 /62
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI KECAMATAN KUNJANG KANTOR KEPALA DESA KAPI ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO NO.257 KAPI TELP. 0354 528901,KODE POS.64156 SURAT KETERANGAN Nomor :474.4/ /418.100.06/283/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini : a. N a m a : NURUL IDAYAH b. Jabatan : KEPALA DESA KAPI Dengan ini menerangkan bahwa : c. N a m a : BANDJIR ( KUSNO SUMARTO ) d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri , 12 Mei 1943 e. Nomor KTP : 12.05.24.06.120543.00689 f. Kewarganegaraan : Indonesia g. Status perkawinan : Kawin h. Pendidikan : SD i. Pekerjaan : Tani j. Agama : Islam k. Tempat tinggal : Dusun Kapi RT/RW 005/002 Desa Kapi,Kacamatan Kunjang Kabupate n Kediri. l. Keterangan : Orang tersebut adalah benar-benar penduduk desa Kapi,Kecamatan Kunjang,Kabupaten Kediri. Bahwa Nama BANDJIR atau KUSNO SUMARTO adalah sama orangnya. Berlaku sejak tanggal : 04 April 2012 s/d Selesai Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Transcript of Macam '' Blanko

Page 1: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KAPI

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO NO.257 KAPI TELP. 0354 528901,KODE POS.64156

SURAT KETERANGANNomor :474.4/ /418.100.06/283/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : NURUL IDAYAH

b. Jabatan : KEPALA DESA KAPI

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : BANDJIR ( KUSNO SUMARTO )

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri , 12 Mei 1943

e. Nomor KTP : 12.05.24.06.120543.00689

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Kawin

h. Pendidikan : SD

i. Pekerjaan : Tani

j. Agama : Islam

k. Tempat tinggal : Dusun Kapi RT/RW 005/002 Desa Kapi,Kacamatan Kunjang

Kabupaten Kediri.

l. Keterangan :

Orang tersebut adalah benar-benar penduduk desa Kapi,Kecamatan

Kunjang,Kabupaten Kediri.

Bahwa Nama BANDJIR atau KUSNO SUMARTO adalah sama orangnya.

Berlaku sejak tanggal : 04 April 2012 s/d Selesai

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 04 Maret 2012.Kepala Desa Kapi,

NURUL IDAYAH

Page 2: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN Reg…….…./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : HENDRO HERWIYANTO

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 29 Juni 1970

e. Nomor KTP : 350621 290670 0002

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Cerai Hidup

h. Pendidikan : SLTA

i. Pekerjaan : Wiraswasta

j. Agama : Kristen

k. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 02 / RW. 01

l. Tujuan : Numpang Nikah.

m. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kec. Kunjang.

Ybs. Akan menikah dengan Dwi Isdina Fitri yang beralamat di Dsn / Ds. Bejijong

Rt. 001 Rw. 002 .Kecamatan Trowulan Kab. Mojokerto.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 10– 10– 2011

s/d secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang,. 10 – 10 – 2011 Kepala Desa Kunjang

HADI WAHYONO

Page 3: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN USAHAReg. ……./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : SISTOMO

d. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 18 – 03 – 1979

e. Nomor KTP : 350621 120372 0002

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Kawin

h. Pendidikan : SD/SLTP/SLTA

i. Pekerjaan : Wiraswasta

j. Agama : Islam

k. Tempat tinggal : Dsn.Kunjang Kidul , RT. 04 / RW. 01.

l. Keterangan :

Ybs. mempunyai usaha Dagang Grabah. di Jl. Soekarno – Hatta, Desa Kunjang,

Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.

Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk persyaratan mengajukan kredit ke Bank

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 01 – 08 – 2011

s/d secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang,. 01– 08 – 2011

Kepala Desa

HADI WAHYONO

Page 4: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANReg………./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Sebuah Sepeda Motor Nomor Polisi : AG. 9899 DB, plat merah, Nomor BPKB : 8053067 J ,

Nomor Rangka : MH1HB11124K1929291, Nomor mesin : HB11E 1191657, adalah benar Milik

Pemerintah Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.

Surat Keterangan ini dipergunakan : Untuk membayar pajak di SAMSAT.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 29 – 03 – 2010

s/d secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang,. 29 – 03 – 2010

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 5: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : SARIANTO

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri , 10 Agustus 1970.

e. Nomor KTP : 350621 100870 0002.

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Kawin

h. Pendidikan : SLTA

i. Pekerjaan : Petani

j. Agama : Islam

k.Tempat tinggal : Dusun Tanggungan, RT. 02 / RW. 01 Desa Kunjang Kec.

. Kunjang Kabupaten Kediri.

Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan

Kunjang, Kab. Kediri.

Ybs. Mempunyai Anak bernama DANI ARI SUNGGORO bersekolah di SMK

Kosgoro Pare . Di Pare Kelas X A

Ybs. Kondisi Kurang Mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 13 – 12 – 2011 Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 6: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : ENI KUSMIATI

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri , 12 – 07 – 1972.

e. Nomor KTP :

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Belum kawin

h. Pendidikan : SLTP.

i. Pekerjaan : Perdagangan.

j. Agama : Islam

k. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 01 / RW. 02

l. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Dusun Plosorejo Desa

Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kab. Kediri.

Ybs. Pajak tahun 2011 sudah Lunas.

Surat Keterangan ini dipergunakan : Pengajuan Pinjaman Ke BRI.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 05 – 12 – 2011

s/d. secukupnya

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 05 – 12 – 2011 Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 7: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HM. IMAM SOEPANDI

b. Jabatan : SEKRETARIS DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : SULIKAN

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 01 – 07 – 1960

e. Nomor KTP : 350621 010760 0112

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Kawin

h. Pendidikan : SLTP

i. Pekerjaan : Karyawan Swasta

j. Agama : Islam

k. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 05 / RW. 01

l. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan

Kunjang, Kab. Kediri.

Ybs. adalah Nasabah Bank BRI Kunjang, dengan jaminan berupa Akta Jual Beli

No. 98/Tahun 2006, a/n. Sulikan.

Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk memohon ke BRI Kunjang, minta fotocopy Akta tsb.

guna mengurus persertipikatan atas tanah dimaksud.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 11 – 07 – 2011

s/d. secukupnya

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 11 – 07 – 2011 Kepala Desa,

HM. IMAM SOEPANDI

Page 8: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

Kunjang, 29 Desember 2009

Nomor :……/……/418.100.05.282/2009Sifat : PentingPerihal : Permohonan untuk merawat

warga yang menderita gangguan jiwa.

KepadaYth. Bapak Kepala Dinas Sosial Kabupaten Kediri

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengirim seorang warga Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabupaten

Kediri, yang saat ini mengalami gangguan jiwa dan sering mengamuk, agar dapatnya dirawat di

tempat perawatan di Kras Kediri.

Adapun data tentang orang tersebut terlampir.

Demikian atas terkabulnya permohonan ini , kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa Kunjang,

HADI WAHYONO

Page 9: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANReg. ………./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : SUHARTIN

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 17 Agustus 1962.

e. Nomor KTP : 350621 570862 0001

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Kawin

h. Pendidikan : Sarjana

i. Pekerjaan : Guru

j. Agama : Islam

k. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo , RT 03 / RW 01 .

l. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar Penduduk Sesuai Tercantum Diatas

Dan di buktikan dengan KTP nya.

Ybs. KTP nya sedang dalam Proses Pembuatan.

Surat Keterangan ini dipergunakan : Persyaratan untuk Pengajuan Pinjaman Ke BRI.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal :

24 – 11 – 2011 s/d. secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 24 Nopember 2011Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 10: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAHReg. 474.2/……./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : AMALIA FITRIANA

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 14 April 1989.

e. Nomor KTP : -

f. Kewarganegaraan : Indonesia

g. Status perkawinan : Belum Kawin

h. Pendidikan : Mahasiswi.

i. Pekerjaan : -

j. Agama : Islam

k. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT 04 / RW 01

l. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang .

Yang bersangkutan sampai pada saat ini belum pernah menikah

Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk persyaratan Biasiswa .

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal :

14 – 01 – 2011 s/d. secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda tangan Kunjang, 14 Nopember 2011 Yang bersangkutan Kepala Desa,

AMALIA FITRIANA HADI WAHYONO

MengetahuiKepala KUA Kunjang

………………………………….

Page 11: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN IDENTITAS PENDUDUKReg. ..…./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : NOVA YANTI LAILI

d. Tempat dan tanggal lahir : Jombang, 17 – 11 – 1985

e. Jenis kelamin : Perempuan

f. Nomor KTP : 350621 571185 0003

g. Kewarganegaraan : Indonesia

h. Status perkawinan : Kawin

i. Pendidikan : SD/SLTP/SLTA

j. Pekerjaan : Swasta

k. Agama : Islam

l. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 02 / RW. 02

m. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang.

Dalam KTP. ybs. tertulis nama : NOVA YANTI LAILA, sedangkan yang benar

adalah NOVA YANTI LAILI, sedangkan data yang lain benar.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk pegangan

Surat keterangan ini berlaku mulai : tanggal : 14 – 07 - 2011

s/d. ybs. mengurus KTP yang baru.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 14 Juli 2011Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 12: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN BEPERGIAN/BORO BEKERJAReg. 475.2/ ……./418.100.05.282/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : SAMSULHUDA

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 19 Januari 1977

e. Jenis kelamin : Laki – laki

f. Nomor KTP : 3506211901770002

g. Kewarganegaraan : Indonesia

h. Status perkawinan : Kawin

i. Pendidikan : STM

j. Pekerjaan : Swasta

k. Agama : Islam

l. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT. 03 / RW. 01

m. Tujuan : Korea

n. Pengikut :

1) -

2) -

3) -

Catatan : Surat keterangan ini berlaku :

Mulai tanggal 02 – 10 – 2012 s/d. secukupnya

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 02 Oktober 2012

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 13: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN BEPERGIANReg. 475.2/ ……./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : MOCH. JAINI

d. Tempat dan tanggal lahir :

e. Jenis kelamin : Laki-laki

f. Nomor KTP : -

g. Kewarganegaraan : Indonesia

h. Status perkawinan : Belum Kawin

i. Pendidikan : SD

f. Pekerjaan : Petani

g. Agama : Islam

h. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT. 05 / RW. 01

i. Tujuan : Boro Kerja. ( Kalimantan )

Catatan : Surat keterangan ini berlaku :

Mulai tanggal 29 – 11 – 2011 s/d. secukupnya

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 29 Nopember 2011

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 14: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANReg. 474.2/……../418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabupaten

Kediri, menerangkan dengan sebenarnya bahawa :

N a m a : W E L A S

Tempat / tanggal lahir : Kediri, 22 – 04 – 1977

Jenis kelamin : Perempuan

Nomor KTP : 350621 520477 00….

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.

Tujuan Pengadilan Agama Kab. Kediri untuk mengajukan gugatan Cerai atas Suami :

N a m a : IMAM SIRDONO

Tempat / tanggal lahir : Lamongan, 15 – 07 – 1977

Alamat : Kradenanrejo, Lamongan.

Dengan alasan sbb. :

1) Telah ditinggal suami sejak tahun 2003 tanpa ada berita.sampai sekarang

2) Selama ditinggal, suami tidak pernah mengirim nafkah baik kepada isteri maupun kepada

anaknya.

3) …………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 09 Mei 2011Kepala Desa Kunjang,

HADI WAHYONO

Page 15: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN JANDA Reg. ……./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : MALIKAH

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 14 – 12 – 1966

e. Jenis kelamin : Perempuan

f. Nomor KTP : 3506215412660002

g. Kewarganegaraan : Indonesia

h. Status perkawinan : Janda Cerai mati

i. Pendidikan : SD

j. Pekerjaan : Swasta

k. Agama : Islam

l. Tempat tinggal : Dusun Kunjang Kidul, RT. 04 / RW. 02

m. Keterangan :

1. Ybs. benar penduduk Desa Kunjang, Kec. Kunjang

2. Suami ybs. bernama Supriadi, PNS pada kantor Kecamatan Kunjang, telah

meninggal dunia pada hari : Senen, tanggal : 27 – 12 – 2010, karena sakit : Stroke

3. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : mengurus hak – hak janda Almarhum

Catatan : Surat keterangan ini berlaku :

Mulai tanggal 30 – 12 – 2010 s/d. secukupnya

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 30 Desember 2011

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 16: Macam '' Blanko

SURAT IJIN ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : TUTIK WINARSIH

Lahir : Kediri, 18 – 04 – 1981

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Dusun Plosorejo, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kediri.

Memberi ijin kepada :

Nama : SAMSUL HUDA

Lahir : Kediri, 19 – 01 – 1977

Alamat : Dusun Plosorejo, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kediri

Hubungan keluarga : Suami

Untuk : bekerja sebagai TKI. di Korea

Demikian Surat Ijin ini diberikan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 30 – 12 – 2010 Reg……/418.100.95.282/2010 yang memberi ijin, Mengetahui

Kepala Desa Kunjang

HADI WAHYONO TUTIK WINARSIH

Page 17: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN BEPERGIANUNTUK NUMPANG MENIKAH

Reg. 475.2/……./418.100.05.282/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONOb. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : ANDI AZISd. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 18 November 1978. e. Jenis kelamin : Laki-laki f. Nomor KTP : g. Kewarganegaraan : Indonesiah. Status perkawinan : Belum Kawini. Pendidikan : SLTAj. Pekerjaan : Wiraswastak. Agama : Islam l. Tempat tinggal : Dusun Kunjang, RT. 002 / RW. 003 m. Tujuan : Dusun Guplo Wetan.Desa Sempu, RT/RW 02/04 Kecamatan

Kunduran, Kabupaten Blora, Propinsi JAWA TENGAH. n. Keperluan : Menikah.o. Kelengkapan surat – surat :

1. Surat Model N 1 ------- N 42. Fotocopy Akte Kelahiran3. Rekomendasi dari KUA Kecamatan Kunjang.4. ……………………………..

p. Catatan : Surat Keterangan ini berlaku mulai tanggal : 13 – 04 – 2012 s/d. tanggal : 13 – 07 – 2012.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 13 April 2012

Kepala Desa Kunjang,

HADI WAHYONO

Page 18: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN MISKINReg………./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : SAINI

d. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 01 – 07 - 1940

e. Jenis kelamin : Perempuan

f. Nomor KTP : 350621 410740 0119.

g. Kewarganegaraan : Indonesia

h. Status perkawinan : Cerai Mati

i. Pendidikan : -

j. Pekerjaan : Buruh Tani

k. Agama : Islam

l. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo , RT. 01 / RW. 02

m. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan

Kunjang.

Ybs. saat ini yang bersangkutan Mengobatkan Anaknya yang bernama KASERI

menderita sakit / Kecelakan, dan Sedang dirawat di RSUD Jombang di Jombang

Ybs. tergolong keluarga miskin.

Surat Keterangan ini dipergunakan : untuk mengurus Jamkesmasda bagi ybs.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 02 – 12 – 2011

s/d. secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

MengetahuiCamat Kunjang,

…………………………….

Kunjang, 02 Desember 2011 Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 19: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN DOMISILIReg………./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

c. N a m a : SUDARMADI

d. Keterangan :

Berdasarkan permohonan Surat Keterangan Domisili Nomor : B-001/DPAC-

Knjng/II/1431, tanggal 23 April 2011, yang dilengkapi fotocopy Surat Keputusan

DPW Partai Bulan Bintang Jawa Timur.

Untuk Dewan Pimpinan Anak Cabang Kecamatan Kunjang berdomisili di Dusun

Kunjang Lor, Desa Kunjang Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.

e. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : memenuhi syarat administrasi Verifikasi Partai

Politik oleh Kementerian Hukum & HAM RI.

f. Surat keterangan ini berlaku : mulai tanggal 23 – 05 – 2011 s/d secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 23 Mei 2011

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 20: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK (SKKB)Reg………./418.100.05.282/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kunjang Kecamatan Kunjang Kabupaten

Kediri, menerangkan dengan betul bahwa :

Nama : SUGIYONO

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat / tanggal lahir : Kediri , 14 – 10 – 1981

No. KTP. : 3506211410810001

Kewarganegaraan : WNI

Status Perkawinan : Belum Kawin

Pekerjaan : Petani

A g a m a : Islam

Pendidikan : SLTP

Tempat tinggal : Dusun Kunjang Lor. RT/RW : 003/001

Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar Penduduk Desa Kunjang.

Sampai saat ini yang bersangkutan belum pernah tersangkut urusan Polisi, dan

berkelakuan baik.

Surat ini digunakan untuk mengurus SKCK ke Polsek Kunjang, sebagai syarat untuk

Perlengkapan Pindah Tempat.

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku selama 3 bulan mulai tanggal :

03 – 02 – 2012 s/d 03 – 05 – 2012.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kunjang, 03 – 02 – 2012.Tanda tangan pemegang, Kepala Desa Kunjang

SUGIYONO HADI WAHYONO

Mengetahui Camat Kunjang

………………………..

Page 21: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN PINDAHReg.475/……./418.100.05.282/2012

1. Nama lengkap : SUGITO

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 17 – 07 – 1982

4. Kewaganegaraan : WNI

5. A g a m a : Islam

6. Status perkawinan : Belum Kawin

7. Pekerjaan : Wiraswasta

8. Pendidikan : SD

9. Nomor KTP. : 3506211706820002

10. Alamat asal : Dusun Plosorejo , RT. 005 / RW. 002

11. Pindah ke : Dusun / Desa : Parelor

RT/RW : -

Kecamatan : Kunjang

Kab : Kediri

Propinsi : Jawa Timur

12. Alasan Pindah : Pindah Kawin

13. Pengikut : …..-….. orang

No Nama L/P LahirStatusPerkw.

Pendd Nomor KTP Ket.

Kunjang, 20 – 01 – 2012 Mengetahui Kepala Desa

Camat Kunjang

……………………………. HADI WAHYONO NIP. …………………………

Page 22: Macam '' Blanko

SURAT PERMOHONAN PINDAH TEMPATReg. 475/……/418.100.05.282/2012

DATA DAERAH ASAL

1. NIK Pemohon : 35062165077800022. Nama Lengkap : SRIAMAH3. Jenis Kelamin : Perempuan4. Tempat/tanggal lahir : Kediri , 25 - 07 - 1978 5. Status Perkawinan : Kawin6. Pekerjaan : Swasta7. Pendidikan : SD8. Alamat : Dusun Tanjung. Rt. 003 / Rw. 001.

a. Desa / Kelurahan : Kunjang c. Kabupaten : Kedirib. Kecamatan : Kunjang d. Propinsi : Jawa Timur

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah : 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (menikah)

2. Tujuan Pindah :a. Desa / Kelurahan : Dk.Kupang Timur 19/41 Kecamatan : Sawahan Kab./ Kota : Surabayab. Propinsi : Jawa Timur

3. Klasifikasi Pindah : 1. Dalam satu Desa/Kel 3. Antar Kec. 5. Antar Propinsi2. Antar Desa/Kel. 4. Antar Kabupaten/Kota

4. Jenis Kepindahan : 1. Kepala Keluarga 3. Kep.Kel.dan sbg. anggota kel2. Kep kel.& seluruh angg.kel. 4. Anggota Keluarga

5. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Tidak ada anggt. Kel. yang ditinggalBagi yang tidak pindah 2. Membuat KK. baru 4. Nomor KK tetap

6. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Nama KK dan No. KK. tetap Bagi yang Pindah 2. Membuat KK baru

7. Keluarga yang pindah : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/PTempat

Pendd. KeteranganTanggal Lahir

1 - SALVANA AZZHARA RAMADHANI IRWANTO P KEDIRI 27-09-2006 - -

Yang Bersangkutan

SRIAMAH

Kunjang, 20 Januari 2012Kepala Desa,

HADI WAHYONO

MengetahuiCamat Kunjang

…………………………………NIP. ………………………….

Page 23: Macam '' Blanko

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : SUGIYONO2. NIK : 350621 141081 00013. Tempat Lahir : Kediri4. Tanggal Lahir : 14 Oktober 19810 Jenis Kelamin : Laki-Laki6. Golongan darah : -7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SLTP9. Pekerjaan : Petani.10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Belum Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : -14. Nama Ibu : Sumiati15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Musripan17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW

DesaKecamatan

:::

003 / 001 Dusun Kunjang Lor.KunjangKunjang, Kabupaten Kediri.

18. Alamat Sekarang / yang dituju

: RT./RWDusun/LingkunganDesa/KelurahanKecamatanKab. / Kota

:::::

SantrenWatugaluhDiwekJombang.

Data Kepemilikan Document19. Nomor Passport : -20. Tanggal Breather Passport : -21. No. Alta / Serat Kenal Lair : -22. No Alta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -

Kedir 03 Februari 2012.Yang bersangkutan Kepala Desa,

SUGIYONO HADI WAHYONO

MengetahuiCAMAT KUNJANG

……………………………………….NIP. ……………………………..

Page 24: Macam '' Blanko

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : IMAM MUHTAR2. NIK : 350621 260782 00023. Tempat Lahir : Kediri4. Tanggal Lahir : 26 – 07 – 1982 5. Jenis Kelamin : Laki – laki 6. Golongan darah : -7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SD/SLTP/SLTA9. Pekerjaan : Swasta10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Belum Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : 350621 410753 005814. Nama Ibu : Arlikah15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Ngatiman17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW

DesaKecamatan

:::

05/01, Dusun Kunjang KidulKunjangKunjang, Kabupaten Kediri.

18. Alamat Sekarang / yang dituju

: RT./RWDusun/LingkunganDesa/KelurahanKecamatanKab. / Kota

::::

03 / 01-Terung KulonKrianSidoarjo, Jawa Timur

Data Kepemilikan Dokumen19. Nomor Paspor : -20. Tanggal Berakhir Paspor : -21. No. Akta / Surat Kenal Lahir : -22. No Akta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -

Kediri, 18 Juli 2011Yang bersangkutan Kepala Desa,

IMAM MUHTAR HADI WAHYONO

MengetahuiCAMAT KUNJANG

……………………………………….NIP. ……………………………..

Page 25: Macam '' Blanko

SURAT PERMOHONAN PINDAH TEMPATReg. 475/……/418.100.05.282/2012

DATA DAERAH ASAL

9. NIK Pemohon : 350621………………10. Nama Lengkap : RINI PUJI LESTARI11. Jenis Kelamin : Perempuan12. Tempat/tanggal lahir : Ngawi, 22 – 03 – 1993 13. Status Perkawinan : Belum Kawin14. Pekerjaan : Swasta15. Pendidikan : SLTP16. Alamat : Dusun Plosorejo, RT. 02 / RW. 02

a. Desa / Kelurahan : Kunjang c. Kabupaten : Kedirib. Kecamatan : Kunjang d. Propinsi : Jawa Timur

DATA KEPINDAHAN

8. Alasan Pindah : 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga (menikah)

9. Tujuan Pindah :a. Desa / Kelurahan : Keniten, Dusun Keniten 1 c. Kab./Kota : Ngawib. Kecamatan : Geneng d. Propinsi : Jawa Timur

10. Klasifikasi Pindah : 1. Dalam satu Desa/Kel 3. Antar Kec. 5. Antar Propinsi2. Antar Desa/Kel. 4. Antar Kabupaten/Kota

11. Jenis Kepindahan : 1. Kepala Keluarga 3. Kep.Kel.dan sbg. anggota kel2. Kep kel.& seluruh angg.kel. 4. Anggota Keluarga

12. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Tidak ada anggt. Kel. yang ditinggalBagi yang tidak pindah 2. Membuat KK. baru 4. Nomor KK tetap

13. Status Nomor KK : 1. Numpang Keluarga 3. Nama KK dan No. KK. tetap Bagi yang Pindah 2. Membuat KK baru

14. Keluarga yang pindah : - orang

No NIK Nama Lengkap L/PTempat

Pendd. KeteranganTanggal Lahir

Yang Bersangkutan

RINI PUJI LESTARI

Kunjang, 11 Januari 2011Kepala Desa,

HADI WAHYONO

MengetahuiCamat Kunjang

…………………………………

Page 26: Macam '' Blanko

NIP. ………………………….

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : NINIS SURYANI2. NIK : 350621 500584 00023. Tempat Lahir : Kediri,4. Tanggal Lahir : 10 – 05 – 1984 5. Jenis Kelamin : Perempuan6. Golongan darah :7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SLTA9. Pekerjaan : Swasta10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : -14. Nama Ibu : Katemi15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Karmidi17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW

DesaKecamatan

:::

05/01, Dusun Kunjang KidulKunjangKunjang, Kabupaten Kediri.

18. Alamat Sekarang/yang dituju

: RT./RWLingkungan/DusunKelurahan / DesaKecamatanKota/Kabupaten

:::::

………..Perumahan MeriTropodoMagersariMojokerto, Jawa Timur

Data Kepemilikan Dokumen19. Nomor Paspor : -20. Tanggal Berakhir Paspor : -21. No. Akta / Surat Kenal Lahir : -22. No Akta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -

Kediri, 02 Maret 2011Yang bersangkutan Kepala Desa,

NINIS SURYANI HADI WAHYONO

MengetahuiCAMAT KUNJANG

Page 27: Macam '' Blanko

……………………………………….NIP. ……………………………..

BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

DATA PERSONAL

1. Nama Lengkap : ROMI TRIWAHYUNI2. NIK : 350621………………………3. Tempat Lahir : Kediri4. Tanggal Lahir : 27 – 08 – 1978 5. Jenis Kelamin : Perempuan6. Golongan darah :7. Agama : Islam8. Pendidikan Akhir : SMA9. Pekerjaan : Wiraswasta10. Penyandang Cacat : -11. Status Perkawinan : Kawin12. Status Hubungan dlm. keluarga : Anggota Keluarga13. NIK Ibu : -14. Nama Ibu : Siti Sumarmi15. NIK Ayah : -16. Nama Ayah : Edris Ibrahim17. Alamat Sebelumnya : RT./ RW

DesaKecamatan

:::

02 / 01, Kunjang KidulKunjangKunjang, Kabupaten Kediri.

18. Alamat Sekarang/yang dituju : RT./RWKelurahan / DesaKecamatan

:::

Woromarto, Dusun BangiPurwoasri, Kab. KediriJawa Timur

Data Kepemilikan Dokumen19. Nomor Paspor : -20. Tanggal Berakhir Paspor : -21. No. Akta / Surat Kenal Lahir : -22. No Akta Perkawinan / Bk. Nikah : -23. Tanggal Perkawinan : -24. Nomor Akta Perceraian : -25. Tanggal Perceraian : -

Kediri, 03 Agustus 2010Yang Bersangkutan Kepala Desa,

ROMI TRIWAHYUNI HADI WAHYONO

MengetahuiCAMAT KUNJANG

Page 28: Macam '' Blanko

Drs. GIGIH APRIADI S.NIP. 19580519 198003 1 007

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : S A M A T

U m u r : 56 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Dusun Kunjang Lor, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab.

Kediri.

Dengan sadar dan iklas memberikan ijin kepada anak saya,

N a m a : NUR SHOLIKAH

Tempat / tanggal lahir : Kediri, 27 – 09 – 1978

A g a m a : Islam

Pendidikan : MTs.

Status : Kawin

Alamat : RT. 02 / RW. 02 , Dusun Tanggungan,

Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kab. Kediri.

Untuk bekerja / mengikuti suami ke TAIWAN, dan saya berjanji, selama masa proses, sampai habis

masa kontrak saya tidak akan mencabut ijin ini.

Demikian ijin ini saya berikan dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kunjang, 09 Juni 2009Yang Bersangkutan Yang memberi ijin

NUR SHOLIKAH S A M A T

MengetahuiKepala Desa

Page 29: Macam '' Blanko

HADI WAHYONO

DATA PERMOHONAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / PEMISAHAN DAN PEMBAGIAN TANAHDESA KUNJANG KECAMATAN KUNJANG

I DATA PENJUALNo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket

II DATA : WARIS

No Nama L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket

III DATA : PEMBELI / PENERIMANo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket

IV DATA TANAH : YANG BELUM BERSERTIPIKAT

No Kohir No Persil KlasLuas ( M 2 ) Harga

(Rp)Ket

Baku Dijual Sisa

V DATA TANAH : YANG SUDAH BERSERTIPIKAT

No SHM No SU / GSLuas ( M 2 ) Harga

(Rp)Ket

Baku Dijual Sisa

VI BATAS TANAH

VII CATATAN

Page 30: Macam '' Blanko

DATA PERMOHONAN AKTA JUAL BELI / HIBAH / PEMISAHAN DAN PEMBAGIAN TANAHDESA KUNJANG KECAMATAN KUNJANG

I. DATA PENJUALNo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket

1 OENTOENG - - - - Almarhum

II. DATA : WARIS

No Nama L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket

1 Sumidjah P 69 th - Desa Kunjang2 Adityo, SH L 49 th Petani Manggis , Puncu AK3 Kristiorini P 46 th Ibu Rm. Tg. Sumedang AK4 Suryono L 42 th Perk. Desa Ds. Dungus AK5 B. Subagyo L 39 th Petani Ds. Dungus AK6 Erna Supeni P 34 th Swasta Ds. Dungus AK

III. DATA : PEMBELI / PENERIMANo N a m a L/P Umur Pekerjaan Alamat Ket

1 Ana Susanti P 27 Swasta Ploso, Parelor -

IV. DATA TANAH : YANG BELUM BERSERTIPIKAT

No Kohir No Persil KlasLuas ( M 2 ) Harga

(Rp)Ket

Baku Dijual Sisa- - - - - - - -

V. DATA TANAH : YANG SUDAH BERSERTIPIKAT

No SHM No SU / GSLuas ( M 2 ) Harga

(Rp)Ket

Baku Dijual Sisa15 1540 9-6-1981 998 308 690

VI. BATAS TANAHUtara : Oentoeng/Eko Sasmito Selatan : Oentoeng Timur : Jalan Desa Barat : Soehartik

VII. CATATAN1. Data nama penjual dan pembeli harap dilampirkan foto copy KTP, KSK, STTS dan SPPT

masing – masing rangkap satu lembar.2. Bila tanahnya bersertipikat harap dilampirkan foto copynya.

Penjual Pembeli

SUMIDJAH ANA SUSANTI

Mengetahui

Kepala Desa Sekretaris Desa

Page 31: Macam '' Blanko

HADI WAHYONO HM. IMAM SOEPANDI

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT IJIN KERAMAIANReg………./418.100/05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini memberi ijin kepada :

c. N a m a : WIGUNARYO

d. Alamat : Dusun Tanjung Rt. 02 Rw. 02 .

e. Keterangan :

1. Yang bersangkutan mengajukan ijin keramaian , besok pada :

Hari / tanggal : Selasa Malam Rabo / 6 – 12 – 2011.

Lokasi : Dusun Tanjung

Hiburan : Electon

Waktu : jam 18.30 sampai selesai

Dalam Rangka : Tasyakuran

Surat Ijin ini dipergunakan : Mengurus ijin

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 02 – 12 – 2011.

s/d. secukupnya.

Demikian Surat Ijin Keramaian ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang,. 02 – 12 – 2011.

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 32: Macam '' Blanko

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Ahli Waris dari Almarhum Oentoeng menerangkan dengan sebenarnya bahwa Almarhum Oentoeng telah meninggal dunia pada tahun 1992 di Desa Dungus Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri, sebagai tempat tinggal terakhir.Semasa hidupnya Almarhum Oentoeng kawin dengan seorang bernama Sumidjah yang kini masih hidup di Desa Kunjang Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri dan dalam perkawinan tersebut tidak mempunyai anak. Dalam Perkawinan dengan isteri pertama yang bernama Rubiah, yang sekarang masih hidup Almarhum Oentoeng mempunyai 5 (lima) orang anak bernama:1. Adityo, SH umur 49 tahun, Alamat Desa Manggis Kec Puncu Kab. Kediri2. Kristiorini umur 46 tahun, Alamat Desa Mekarbakti Kec. Pamulihan Kab. Sumedang,

Jawa Barat3. Suryono umur 42 tahun, Alamat Desa Dungus Kec. Kunjang Kab. Kediri4. B. Subagyo umur 39 tahun, Alamat Desa Dungus Kec. Kunjang Kab. Kediri5. Erna Supeni umur 34 tahun, Alamat Desa Dungus Kec. Kunjang Kab. Kediri

Almarhum OENTOENG meninggalkan harta peninggalan berupa tanah pekarangan yang terletak di desa Kunjang Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri, tertulis atas nama OENTOENG, SHM. No. 15, luas 2110 M2 .Dengan demikian yang berhak atas warisan tersebut adalah :1. Sumidjah, 2. Adityo, SH, 3. Kristiorini, 4. Suryono, 5. B. Subagyo, dan 6. Erna Supeni

Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan kami bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, dan apabila ternyata Surat Pernyataan Waris ini tidak benar kami bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang.

Kunjang, ………………2011

Saksi-saksi : Para Ahli Waris N a m a Tanda tangan

1. Nama : HM. Imam Soepandi 1 SumidjahUmur : 60 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 2 Adityo, SH.Alamat : Desa KunjangKecamatan : Kunjang 3 KristioriniKabupaten : KediriTanda tangan : 4 Suryono

2. Nama : Supardi 5 B. SubagyoUmur : 63 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 6 Erna SupeniAlamat : Desa KunjangKecamatan : KunjangKabupaten : KediriTanda tangan :

Mengetahui

Tanggal :…………………… Tanggal : ……………………Nomor : ………………….. Nomor : ……………………

Camat Kunjang Kepala Desa Kunjang

Page 33: Macam '' Blanko

MOCH. IMRON, S.Sos.MM HADI WAHYONO PENATA TINGKAT I

NIP. 19710818 199101 1 001

SUAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa MINTEN, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, Kec. Kunjang, yang saat ini telah meninggal dunia, pada tanggal : 22 – 08 – 1992. Pada saat hidupnya Almarhum MINTEN kawin sah dengan seorang nama KUSNADI, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, yang saat ini sudah meninggal dunia, juga di Dusun Tanjung, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.

Almarhum MINTEN dan KUSNADI mempunyai 1 orang anak bernama :SUTADJI, alamat Kedungkwali, Kel. Miji, Kec. Prajurit Kulon, Kota Mojokerto, dan saat ini telah meninggal dunia di Mojokerto pada tahun 1990, dan semasa hidupnya telah kawin sah dengan seorang bernama MUDAWAMAH, Hj. yang sekarang masih hidup.Dalam perkawinan SUTADJI dan MUDAWAMAH Hj. Mempunyai 2 (dua) orang anak :

No Nama Umur/Lahir AlamatKeterangan/ Hub.

dengan Minten1 Suprayitno 57 tahun Suratan, Mojokerto Cucu2 Titiek Indahyati, Hj. 55 tahun Kedungkwali, Kel. Miji, Kec.

Prajurit kulon, Kota MojokertoCucu

Saat ini Almarhum MINTEN mempunyai peninggalan sebidang tanah yang tertulis dalam Petok No. 782, Persil No. 108 c Klas d I seluas : 742 Meter persegi.

Demikian kami 2 orang adalah Ahli Waris satu – satunya dari Almarhum MINTEN dan Keterangan Waris ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya, dan apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami sanggup untuk dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Kunjang, 13 April 2011

Saksi – saksi : Para Ahli Waris

1. Nama : Supardi No Nama Tanda tanganUmur : 64 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 1 Suprayitno 1Alamat : Dsn. Tanjung 2 Titiek Indahyati, Hj. 2Tanda tangan :

……………………..2. Nama :

Umur :Pekerjaan :Tanda Tangan :

……………………..

Mengetahui

Tanggal 13 April 2011Reg………/418.100.05.282/2011

Kepala Desa Kunjang

Page 34: Macam '' Blanko

HADI WAHYONO

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)KECAMATAN KUNJANG KABUPATEN KEDIRI

JL. BRIGJEN KATAMSO No. 77 TELP. 529214K U N J A N G

Kunjang, 03 Mei 2011

Nomor : 590/……../418.100/2011Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala Kantor Badan Pertanahan Kabupaten KediriJalan Veteran 11 KediriDi K E D I R I

Lampiran : -Perihal : Permohonan Pengecekan

Sertifikat

Bersama ini kami mohon dengan hormat atas bantuannya untuk

diadakan pengecekan Sertifikat Hak Milik Nomor : 27, Surat Ukur / Gambar

Situasi tanggal : 20 – 11 – 1981, Nomor : 3862 atas nama : KARTOREDJO

WAGIMAN, lokasi tanah di Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabupaten

Kediri.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya

disampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAHKECAMATAN KUNJANG

MOCH. IMRON, S.Sos,MMPENATA TINGKAT INIP. 19710818 199101 1 001

Page 35: Macam '' Blanko

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH (PPAT)KECAMATAN KUNJANG KABUPATEN KEDIRI

JL. BRIGJEN KATAMSO No. 77 TELP. 529214K U N J A N G

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a : MOCH. IMRON, S.Sos, MMUmur : 40 TAHUNPekerjaan : PPATS. Kecamatan Kunjang, Kabupaten KediriAlamat : Desa Kapi, Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK PERTAMA

N a m a : ISTIYAHUmur : 66 tahunPekerjaan : Mengurus Rumah TanggaAlamat : Desa Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kabpaten Kediri.

SELANJUTNYA DISEBUT PIHAK KEDUA

Dengan ini Pihak Pertama memberi Kuasa kepada Pihak Kedua untuk mengurus, menghadap Pejabat serta menandatangani surat-surat yang diperlukan dan melaksanakan, permohoan Cek Sertifikat di Kantor Pertanahan Kabupaten Kediri.Berikut bidang tanah yang diajukan Cek terletak :Desa : KunjangKecamatan : KunjangKabupaten : KediriTercatat dalam Sertifikat Hak Milik No. 27 seluas : 7250 M2 A/n. KARTOREDJO WAGIMANDemikian surat kuasa ini dibuat untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA

I S T I Y A H

Kunjang, 19 Mei 2011PIHAK PERTAMA

MOCH. IMRON, S.Sos,MMPENATA TINGKAT INIP. 19710818 199101 1 001

Page 36: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

PENERIMAAN BANTUANALAT-ALAT PERBENGKELAN

Reg. ………./418.100.05.282/2010

Pada hari ini Selasa tanggal 12 Januari 2010 kami, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : HADI WAHYONO

2. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Telah menerimakan bantuan Alat-alat Perbengkelan berupa :

I. Kompresor

II. Alat – alat :

1) 2 set Kunci sok

2) 2 set kunci ring

3) 2 set kunci pas

4) 2 set kunci inggris

5) 2 biji palu

6) 4 buah obeng

7) 2 buah tang

8) 2 buah tang jumput

Kepala Desa Kunjang,

HADI WAHYONO

Yang menerima

HARI SUSANTO A R I O N O

Page 37: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

KELOMPOK ANYAMAN BAMBU DAN SABUT KELAPA“ USAHA JAYA ”

DUSUN TANJUNG, DESA KUNJANG KEC. KUNJANG KAB. KEDIRI

Ketua : Hariyanto

Bendahara : Suwanto

Sekretaris : Zamroni

Anggota :

1. Suwanto

2. Sulikah

3. Tatik

4. Pupun

5. Sumijah

6. Siti Romelah

7. Eny

8. Rico

9. Sukarlan

10. Kolisah

MengetahuiKepala Desa Kunjang,

HADI WAHYONO

Page 38: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANNo. ……./418.100.05.282/2010

Berdasarkan data dari Kantor Desa Kunjang,

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TUMINEM Alias SOEHARTIK

Binti : KASMO REDJO

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun Tanjung, Desa Kunjang

RT/RW : 03/01 Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.

Menerangkan, bahwa TUMINEM Alias SOEHARTIK, tgl Lahir ( umur ) di Buku

Nikah tertulis : 18 tahun

Yang benar adalah : Kediri, 15 Agustus 1939 sesuai yang tertulis di KTP/KK yang

bersangkutan.

Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan administrasi

melaksanakan Ibadah Umroh.

Demikian semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 13 Januari 2010

Kepala Desa Kunjang,

HADI WAHYONO

Page 39: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANNo. ……./418.100.05.282/2010

Berdasarkan data dari Kantor Desa Kunjang,

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUHARTIN Hj.

Tempat / tgl. lahir : Kediri, 26 – 12 – 1952, pukul : 10.00 wib

Nama Ayah : Gatot Subroto

Nama Ibu : Sumarlik

Pekerjaan : Dagang

Alamat : RT. 01 / RW. 01, Dusun Kapi, Desa Kapi, Kecamatan

Kunjang, Kabupaten Kediri.

Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan administrasi

melaksanakan Ibadah Umroh.

Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 14 Januari 2010

Kepala Desa Kunjang,

HADI WAHYONO

Page 40: Macam '' Blanko

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Hariyanto, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, Kec. Kunjang, yang saat ini telah meninggal dunia. Pada saat hidupnya Almarhum Hariyanto kawin sah dengan seorang nama Nanik Retno Anggraini, alamat Dusun Tanjung Desa Kunjang, yang saat ini masih hidup, juga di Dusun Tanjung, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri.Almarhum Hariyanto dan Nanik Retno Anggraini mempunyai 2orang anak :1. alamat Dusun Tanggungan, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab Kediri,2. Tumbar, alamat Dusun Banengan, Desa Klepek, Kec. Kunjang, Kab. Kediri,3. Kasiti, alamat Dusun Kwaringan, Desa Gajah, Kec. Ngoro, Kab. Jombang.

Kami yang menerangkan ini adalah Ahli Waris dari Almarhum Timo yang telah meninggal dunia di Dusun Tanggungan, Desa Kunjang, Kec. Kunjang, Kab. Kediri pada : 03 – 09 – 1988, dan pada saat hidupnya Almarhum Timo kawin sah dengan Marsi, yang saat ini masih hidup dan mempunyai 9 orang anak antara lain :

No Nama Umur/Lahir Alamat Keterangan

1 Madrim 1957 Desa Juwet, Kec. Kunjang Anak Kandung2 Bari 1959 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak Kandung3 Mukani 1965 Ds.Tengger Lor, Kec.Kunjang Anak Kandung4 Mukisri 1967 Ds. Tengger Lor, Kec. Kunjang Anak kandung5 Mahmudi 1971 Ds. Tengger Lor, Kec. Kunjang Anak kandung6 Mujiati 1974 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak Kandung7 Mudiono 1976 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak Kandung8 Mujianah 1978 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak kandung9 Marjoko 1980 Desa Kunjang, Kec. Kunjang Anak kandung

Demikian kami 9 orang adalah Ahli Waris satu – satunya dari Almarhum Timo dan Keterangan Waris ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya, dan apabila ternyata keterangan tersebut tidak benar, kami sanggup untuk dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Kunjang, 29 Oktober 2009

Saksi – saksi : Para Ahli Waris

1. Nama : Suparlan No Nama Tanda tanganUmur : 38 tahunPekerjaan : Perangkat Desa 1 Madrim 1Alamat : Dsn. Tanggaungan 2 Bari 2Tanda tangan : 3 Mukani 3

…………………….. 4 Mukisri 42. Nama : 5 Mahmudi 5

Umur : 6 Mujiati 6Pekerjaan : 7 Mudiono 7Tanda Tangan : 8 Mujianah 8

…………………….. 9 Marjoko 9

Mengetahui

Tanggal 29 Oktober 2009Reg………/418.100.05.282/2009

Kepala Desa Kunjang

Page 41: Macam '' Blanko

HADI WAHYONO

SURAT PERJANJIAN JUAL BELI TANAH / SAWAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak INama : NANIK RETNO ANGGRAINIUmur : 65 TAHUNAlamat : Dusun Tanjung Desa Kunjang Kabupatan Kediri.

Pihak IINama : AMI SUYAMIUmur : 42 TAHUNAlamat : Dusun pakis Rt. 002 Rw. 001 Desa Pakis Kecamatan Kunjang Kabupaten Kediri

Dalam perjanjiian jual beli tanah / sawah kedua belah pihak menyepakati sebagai berikut ;Pihak I

a. Menjual tanah sawah yang terletak di Dusun Plosorejo di sebelah timur dusun, luas 550 atus. Dengan harga Rp. 302.500.000. dan disepakati pihak IIb. Pihak I menyepakati pembayaran diselesakan tiga tahap.c. Pihak I bersifat membantu biaya dalam proses peralian hak atas nama tanah dari Pihak I ke Pihak II.

Pihak II. Berkuwajiban sebagai berikut :

a. Pihak II Menyepakati apa yang sudah tercantum pada kesepakatan ini.b. Pihak II mempunyai kesanggupan penyelesaian pembayaran tanah/sawah yang sudah di beli tiga tahap.

1. Pembayaran pertama Rp. 200.000.000,-2. Kekurangan dari harga pokok ,yang separo dibagi dua .Separo pertama pembayaranya diangsur sampai akhir bulan nopember tahun 2011.3. Separo yang kedua diselesaikan / dilunasi pada bulan maret tahun 2012.

Demikian surat perjanjian kedua belah pihah kami sepakati dan apabila dikemudian hari ada perubahan untuk dimusyawarahkan kembali.

Kunjang, 21 – September – 2011

Pihak I Pihak II

NANIK RETNO. A. AMI SUYAMI

Saksi –saksi :

1. …………………………… ( )

2. …………………………... ( )

Page 42: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGANReg. ……./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

m. N a m a : HADI WAHYONO

n. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

o. N a m a : SAMINUDIN

p. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 01- 07 – 1972.

q. Nomor KTP : 350621 010772 0017

r. Kewarganegaraan : Indonesia

s. Status perkawinan : Kawin

t. Pendidikan : SD

u. Pekerjaan : Petani

v. Agama : Islam

w. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo, RT. 04 / RW. 02

x. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Dusun Plosorejo Desa

Kunjang, Kecamatan Kunjang, Kab. Kediri.

Ybs. mempunyai Tanaman pohon Tanjung Berjulah 1 Pohon. Yang di tanam di

kebon sendiri.

Surat Keterangan ini dipergunakan : Pohon tersebut untuk di tebang dan di jual kepada pihak lain.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 28 – 09 – 2011

s/d. secukupnya

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kunjang, 10 – 10 – 2011 Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 43: Macam '' Blanko

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………

Jenis Kelamin :…………………………………………………

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………

Alamat :…………………………………………………

Hubungan dng pasien : …………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keluarga saya adalah masuk

kategori KELUARGA MISKIN.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. apabila terdapat / tidak sesuai

dengan keadaan yang sesungguhnya saya bersedia bertanggung jawab atas segala

akibat hukumnya serta mengembalikan seluruh biaya pengobatan dan perawatan yang

telah diterima dari fasilitas kesehatan Pemerintah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan

dalam Program Jamkesda Jawa Timur Tahun 2011.

Ikut Bertanggung Jawab; Kediri, …………………………..

Kepala Desa/Kel. …………………….. Yang Menyatakan;

…………………………………………. …………………………………….

Page 44: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN DOMISILIReg………./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

g. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

h. N a m a : MARIANA

i. Keterangan :

Berdasarkan Permohonan Surat Keterangan Domisili Kelompok TANI MAKMUR

No. 00128 / TM / X / 2011.

Untuk Pimpinan dan Kepengurusan Kelompok Tani Makmur berdomisili di Dusun

Kunjang Lor, Desa Kunjang Kecamatan Kunjang, Kabupaten Kediri.

j. Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Permohonan bantuan Dana Hibah Ke Direktur

Jendral BPDASPS. Di Jakarta

k. Surat keterangan ini berlaku : mulai tanggal 12 – 10 – 2011 s/d secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 12 Oktober 2011

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 45: Macam '' Blanko

TANDA TERIMA

Sudah terima dari :

Nama : NURJIATI

Tempat / tanggal lahir : Kediri, 23 Januari 1977.

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dusun Tanjung Rt. 02 Rw. 02 Desa Kunjang Kecamatan

Kunjang Kabupaten Kediri.

Jenis Surat : Permohonan Lamaran Lowongan Pengisian Kepala Urusan

Pemerintahan Desa Kunjang.

Sebanyak : 2 ( dua ) bendel.

Kunjang , 18 Nopember 2011.Panitia.

BANDI

Page 46: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT IJIN Reg………./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

b.Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini memintakan ijin kepada :

c..N a m a : SUHARTIN

d Alamat : Dusun Plosorejo Rt. 03 Rw. 01

e.Pekerjaan : Guru SD Kunjang II Kunjang.

f. Keterangan :

1.Yang bersangkutan Memohonkan ijin Kepada Bapak Kepala Sekolah SD Kunjang II

.Yang bersangkutan di butuhkan Desa Kunjang di tunjuk sebagai Panitia

Pencalonan Kepala Urusan Pemerintah Desa Kunjang.

Surat Ijin ini dipergunakan : Untuk Ijin ini Di Mohon sampai selesainya pelaksanaan.

Catatan : Surat keterangan Ijin ini berlaku mulai tanggal :

28 – 11 – 2011.s/d. secukupnya.

Demikian Surat Ijin ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang,. 28 – 11 – 2011.

Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 47: Macam '' Blanko

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN KUNJANGKANTOR KEPALA DESA KUNJANG

ALAMAT : JLN. BRIGJEN KATAMSO 10 TELP. 0354 529762

SURAT KETERANGAN KEHILANGANReg………./418.100.05.282/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a : HADI WAHYONO

n. Jabatan : KEPALA DESA KUNJANG

Dengan ini menerangkan bahwa :

o. N a m a : KASERI

p. Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 13 – 03 - 1969

q. Jenis kelamin : Laki-laki

r. Nomor KTP : 350621 130369 0001

s. Kewarganegaraan : Indonesia

t. Status perkawinan : Belum Kawin

u. Pendidikan : SD

v. Pekerjaan : Buruh Tani

w. Agama : Islam

x. Tempat tinggal : Dusun Plosorejo , RT. 01 / RW. 02

y. Keterangan :

Yang bersangkutan adalah benar – benar penduduk Desa Kunjang, Kecamatan

Kunjang.

Ybs. Kehilangan kartu JAMKESMAS untuk Persayratan perawatan.

Ybs. tergolong keluarga miskin.

Surat Keterangan ini dipergunakan : Mengajukan Persyaratan Perawatan.

Catatan : Surat keterangan ini berlaku mulai tanggal : 02 – 12 – 2011

s/d. secukupnya.

Demikian Surat Keterangan ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kunjang, 02 Desember 2011 Kepala Desa,

HADI WAHYONO

Page 48: Macam '' Blanko