Post on 08-Nov-2015
description
ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN STROKEI. Identitas diri klien
Nama: Ny.S
Umur: 51 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Alamat: batu merah dalam RT..../RW.... Status perkawinan : Kawin
Agama: Islam
Suku: Jawa
Pendidikan: SD
Pekerjaan: Buruh
Tgl. Masuk RS: 9 April 2015 pkl: 11.05 witTgl. Pengkajian: 9 April 2015 pkl: 11.30 witSumber Informasi: 1. Keluarga
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Klien tidak sadar setelah jatuh dirumah.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Sebelum pasien terjatuh pasien pernah mengatakan pada keluarga punggung pasien terasa tengang dan pusing dan juga seluruh badan terasa kram. Sejak kurang lebih 4 jam sebelum masuk RS, klien ditemukan oleh anggota
keluarga sudah tidak sadar di kamar. Klien diduga ngliyer kemudian jatuh. Riwayat
pusing sebelumnya oleh keluarga tidak ada.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat hipertensi dan DM tidak diketahui
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan :
Diagnosa Medik pada saat masuk RS : Stroke Hemoragik
Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Hasil :
- WBC : 10,7 x 103/ul - MCHC : 32,9 pq
- RBC : 4,59 x 103/ul - PLT : 189 x 103/ul
- HGB : 13,1 g/dl - RDW : 41,8 fl
- HCT : 39,8 %
- PDW : 10,9 fl
- MCH : 28,5 fl
- MPV : 8,8 fl
- MCV : 86,7 fl - p-LCR : 18 %
Differential :
- Lym % : 6,5 %
- Neut : 87,5 %
- ALT : 15,2 iu/L
- AST: 26,1 iu/L
- BUN: 29,8 mg/dl
- Crea: 1,24 mg/dl
- Gluk: 120,7 mg/dl
- Ureum: 63,77 mg/dl
CT Scan
Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.
Tindakan yang telah dilakukan :
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Piracetam 3 x 1 gram (iv)
- Injeksi Citicholin 2 x 1 250 mg (iv)
- Pasang kateter
- Pasang NGT
- Pasang oksigen binasal 4 lt/mnt
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
NoPola aktivitas sehari-hariSebelum sakitSaat sakit
1.
2.
3.
4.
5.
6.Makan
Pagi
Siang
Sore
Malam
Frekuensi makan
Jenis makanan
Jumlah makanan
Keluhan saat makan
Minum
Jenis minuman
Jumlah minuman
Frekuensi minum
Keluhan saat minum
Eliminasi
Frekuensi BAB
Warna
Konsistensi
Keluhan BAB
Frekuensi BAK
Warna
Jumlah BAK
Keluhan BAK
Tidur dan istirahat
Tidur siang
Lama tidur siang
Tidur malam
Lama tidur malam
Keluhan gangguan tidur
Personal hygiene
Frekuensi mandi
Frekuensi sikat gigi
Ganti pakaian
Masalah saat mandi
Aktivitas
Aktivitas dilakukan sendiri
Aktivitas dilakukan dengan bantuan orang lain
Aktivitas tidak dapat dilakukan sendiri
Nasi,bubur, telur
Nasi, ikan, sayur
-
Nasi, ikan, sayur
3x sehari
Padat
1 porsi
tidak ada
teh, kopi, air putih
5-6gelas/hari
6-7x/hari
Tidak ada
1-2x sehari
kuning
lunak
tidak ada
3-4x sehari
Kuning
Tidak dikaji
tidak ada
baik
1-2 jam
Baik
7-8 jam
tidak ada
2x sehari
3x sehari
2x sehari
tidak ada
ya
tidak ada
tidak ada
Menggunakan alat NGT
Menggunakan alat NGT
Kurang
Tidak pernah
Kurang
3-4 jam
Sering terbangun jika timbul nyeri
1x sehari(di lap)
1x sehari
1x sehari
Aktivitas dibantu keluarga dan perawat
Tidak
Ya,dibantu keluarga dan perawat
ya
a. Buang air besar
- saat pengkajian dilakukan keluarga mengatakan, klie BAB sehari 1 kali dengan konsistensi lembek dan berwarna kekuningan. Klien BAB ditempat tidur dan dibantu oleh perawat serta keluarga.
b. Buang air kecil
- klien BAK lewat kateter yang terpasang (500 cc/8 jam dinas)4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri01234
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain dan alat
1 = alat bantu 4 = tergantung total
2 = dibantu dengan orang lain
Oksigenasi : klien terpasang O2 binasal 4 lt/mnt.
IV. Pemeriksaan Fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini : sulit dikaji karena penurunan kesadaran
TD : 180/100 mmHg ; N : 88 x/mnt ; R : 24 x/mnt ; S : 37,8 o C
BB/TB : 68 kg / 163 cm
Kepala : Bentuk mesochepal, rambut ikal, hidung simetris tidak terdapat
kelainan. Mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Fungsi penglihatan dengan nilai GCS E3., reflek cahaya +/+.
Kebersihan mulut baik dan bibir terlihat lembab
Leher
: Tidak tampak peningkatan JVP dan tidak teraba pembesaran
kelenjar Limfe
Thorak : Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, perkusi
paru terdengar sonor, auskultasi terdengar vesikuler.
Abdomen : Tidak distended dan tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen. Pada
pantat kiri terdapat luka dekubitus sInguinal : Klien terpasang kateter.
Ekstremitas : Pada tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm. Tidak terdapat
oedema pada kedua ekstremitas. Turgor kulit baik dan kekuatan otot
dinilai dengan GCS M4. Tambahkan Kekuatan Otot = 5 (Normal) dibagi 40 0
00
Program terapi :
Infus RL 20 tpm
Infus manitol 125 cc/hari
Diit : sonde
O2 4 lt/mnt
Injeksi Piracetam 1 gr/8 jam
Injeksi Citicholin 250 mg/12jam
Hasil pemeriksaan penunjang :
Tgl. 9 April 2005 dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Hasil :
- WBC : 10,7 x 103/ul - MCHC : 32,9 pq
- RBC : 4,59 x 103/ul - PLT : 189 x 103/ul
- HGB : 13,1 g/dl - RDW : 41,8 fl
- HCT : 39,8 %
- PDW : 10,9 fl
- MCH : 28,5 fl
- MPV : 8,8 fl
- MCV : 86,7 fl - p-LCR : 18 %
Differential :
- Lym % : 6,5 %
- Neut : 87,5 %
- ALT : 15,2 iu/L
- AST: 26,1 iu/L
- BUN: 29,8 mg/dl
- Crea: 1,24 mg/dl
- Gluk: 120,7 mg/dl
- Ureum: 63,77 mg/dl CT Scan
Hasil : tampak adanya perdarahan akut intracerebri kanan temporoparietal dengan mass effect sehingga ventrikel lateral kanan III menyempit. Mid line normal. Cerebelum normal.ANALISA DATA
NO.DATAETIOLOGIMASALAH
DS: keluarga px mengatakan:
Punggung pasien sempat terasa tegang dan kepala terasa pusing
Px jatuh di kamar
tidak sadarkan diri selama 4 jamDO: K/U Lemah Aktifitas dibantu dengan orang lain Kekuatan otot lemah 0 (tidak ada) Tonus otot tiak terdeteksi Terpasang Infus RL 20 tpm Aktivitas dirata-rata 4(tergantung total)neuromuskular
Kerusakan mobilitas fisik
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONAL
1. Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan neuromuskular yang ditandai dengan :
DS: keluarga px mengatakan:
Punggung pasien sempat terasa tegang dan kepala terasa pusing
Px jatuh di kamar
tidak sadarkan diri selama 4 jam
DO:
K/U Lemah Aktifitas dibantu dengan orang lain Kekuatan otot lemah 0 (tidak adekuat) Tonus otot tdk terdeteksi (0) Aktivitas dirata-rata 4 (tergantung total Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan mobilatas fisik dengan kriteria sebagai berikut:
1. Pasien mempertahankan kekuatan otot dan ROM sendi (5)
2. Pasien tidak memperlihatkan adanya komplikasi,seperti kontraktur,stasis vena,pembentukan trombus,atau kerusakan kulit.
3. Pasien mencapai tingkat mobilitas tertinggi (berpindah secara mandiri), mandiri dikursi roda,berjalan dengan alat bantu tertentu seperti walker,tongkat,brace.
1. Lakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontra indikasi,minimal 1x setiap tugas jaga.
2. Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien ditempat tidur.tentukan jadwal memiringkan badan untuk pasien Yang ketergantunggan; posisikan pada sisi tempat tidur dan pantau frekuensi memiringkan badan.
3. Berikan mobilisasi untuk keterbatasan kondisi pasien (mobilitas tempat tidur ke mobiltas kursi sampai ke berjalan). 1. Tindakan ini mencegah kontraktur sendi dan atrofi otot.2. Tindakan ini mencegah kerusakan kulit dengan mengurangi tekanan.3. Dengan memeberikan mobilisasi progresif dapat mempertahankan tonus otot dan mencegah komplikasi imobilitas.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NoImplementasivEvaluasi
1Tanggal: 9 April 2015Pukul : 12 : 00 WIT1. MeLakukan latihan ROM untuk sendi jika tidak merupakan kontra indikasi,minimal 1x setiap tugas jaga.Hasil :Saat ini pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sehingga latihan ROM belum dapt dilakukan.Pukul : 12:15 WIT2. Miringkan dan atur posisi pasien setiap 2 jam pada saat pasien ditempat tidur.tentukan jadwal memiringkan badan untuk pasien Yang ketergantunggan; posisikan pada sisi tempat tidur dan pantau frekuensi memiringkan badan.Hasil :
Setiap 4 jam sekali pasien dimiringkan untuk mencegah terjadinya dikubitus.Pukul: 12: 30 WIT3. Berikan mobilisasi untuk keterbatasan kondisi pasien (mobilitas tempat tidur ke mobiltas kursi sampai ke berjalan).Hasil :
Pasien belum dapat melakukan mobilisasi sendiri akibat masih adanya keterbatas gerak (tidak sadarkan diri). Tanggal : 9 April 2015Pukul : 13 : 35 WITS : Pasien/keluarga mengatakan :
Pasien blm sadarkan diri hingga saat iniO :
Pasien belum dapat bergerak sehingga gerak pasien mengalami keterbatasan total dan perlu dibantu oleh orang lain dan alat penunjang
Skala kekuatan otot 0 (0 %)
Skala aktifitas 4A : masalah blm teratasi
P : intervensi 1 2 3 dan 4 dilanjutkan
,