Post on 21-Dec-2015
description
BAB III
Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Syok Distributif
A. Pengkajian
Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian meliputi :
a. Gelisah, ansietas, tekanan darah menurun
b. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (hipotensi)
c. Tekanan ventrikel kiri peningkatan tekanan akhir diastolik ventrikel kir,
peningkatan tekanan atrium kiri, peningkatan tekanan baji arteri pulmonal (PCWP)
d. Curah jantung 2,2 l/mnt, penurunan fraksi ejeksi, penurunan indeks jantung
e. Peningkatan tekanan vena sentral 1600 dyne/dtk/cm
f. Peningkatan tekanan pengisian ventrikel kanan adanya distensi vena
jugularis,
peningkatan CVP (tekanan > 15 cm H2O, refleks hepatojugular meningkat
g. Takikardia nadi radialis halus, nadi perifer tidak ada atau berkurang
h. Terdengar bunyi gallop S3, S4 atau murmur
i. Distress pernafasan takipnea, ortopnea, hipoksia
j. Perubahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semicoma, coma
k. Perubahan kulit pucat, dingin, lembab, sianosis
l. Perubahan suhu tubuh subnormal, meningkat
m. Sangat kehausan
n. Mual, muntah
o. Status ginjal haluaran urine di bawah 20 ml/jam, kreatinin serum
meningkat,nitrogen urea serum meningkat
p. Perubahan EKG perubahan iskemi, disritmia, fibrilasi ventrikel
q. Kenyamanan nyeri dada, nyeri abdominal
1. Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
Airway
Yakinkan kepatenan jalan napas
Berikan alat bantu napas jika perlu
Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi
dan bawa segera mungkin ke ICU
Breathing
Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala
yang signifikan
Kaji saturasi oksigen
Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan
kemungkinan asidosis
Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
Periksa foto thorak
Circulation
Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
Monitoring tekanan darah
Periksa waktu pengisian kapiler
Pasang infus dengan menggunakan canul yang besar
Berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
Pasang kateter
Lakukan pemeriksaan darah lengkap
Catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature
kurang dari 360C
Siapkan pemeriksaan urin dan sputum
Berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal
sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan
menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat
suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
b. Sirkulasi
- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/ bypass cardiopulmonary,
fenomena embolik (darah, udara, lemak)
- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya
hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
- Heart rate : takikardi biasa terjadi
- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat
terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa
terjadi (stadium lanjut)
c. Integritas Ego
- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
d. Makanan/Cairan
- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
e. Neurosensori
- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,
disfungsi motorik
f. Respirasi
- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal
diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
g. Rasa Aman
- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi
darah, episode anaplastik
h. Seksualitas
- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi
eklampsia
B. Diagnosa keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2 , edema paru.
2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
3) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang
tidak mencukupi.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
6) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
C. Intervensi
1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan O2 edema paru.
Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)
Intervensi
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam .
pasien akan :
TTV dalam rentang normal
Menunjukkan jalan napas yang
paten
Mendemostrasikan suara napas
yang bersih, tidak ada sianosis dan
dypsneu.
Airway Managemen :
Buka jalan nafas
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi ( fowler/semifowler)
Auskultasi suara nafas , catat adanya suara
tambahan
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
Monitor respirasi dan status O2
Monitor TTV.
2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.
Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)
Intervensi
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam .
Cardiac care :
catat adanya tanda dan gejala penurunan
pasien akan :
Menunjukkan TTV dalam rentang
normal
Tidak ada oedema paru dan tidak
ada asites
Tidak ada penurunan kesadaran
Dapat mentoleransi aktivitas dan
tidak ada kelelahan.
cardiac output
monitor balance cairan
catat adanya distritmia jantung
monitor TTV
atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
monitor status pernapasan yang menandakan
gagal jantung.
3) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)
Intervensi
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam .
pasien akan :
Suhu tubuh dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
Nadi dan respirasi dalam rentang
normal
Fever Treatment :
Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.
Beri kompres hangat pada bagian lipatan
tubuh ( Paha dan aksila ).
Monitor intake dan output
Monitor warna dan suhu kulit
Berikan obat anti piretik
Temperature Regulation
Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari)
sedikit tapi sering
Ganti pakaian klien dengan bahan tipis
menyerap keringat.
4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang
tidak mencukupi.
Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)
Intervensi
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam .
pasien akan :
Management sensasi perifer:
Monitor tekanan darah dan nadi apikal
setiap 4 jam
Tekanan sisitole dan diastole
dalam rentang normal
Menunjukkan tingkat kesadaran
yang baik
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas atau dingin
Kolaborasi obat antihipertensi.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen.
Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)
Intervensi
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam .
pasien akan :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah nadi dan respirasi
Mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri
TTV dalam rentang normal
Status sirkulasi baik
Activity Therapy
Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.
Bantu klien memenuhi kebutuhan
aktivitasnya sesuai dengan tingkat
keterbatasan klien
Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat
membantu dan meningkatkan kekuatan
fisik klien.
Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
klien
Jelaskan pada keluarga dan klien tentang
pentingnya bedrest ditempat tidur.
6) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan & Kriteria hasil
( NOC)
Intervensi
(NIC)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x 24 jam .
pasien akan :
Mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
TTV normal
Anxiety Reduction
Kaji tingkat kecemasan
Jelaskan prosedur pengobatan perawatan.
Beri kesempatan pada keluarga untuk
bertanya tentang kondisi pasien.
Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang
Menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas.
akan dilakukan terhadap pasien dan
manfaatnya bagi pasien.
Beri dorongan spiritual.
DAFTAR PUSTAKA
Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.
Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC
NOC, Jakarta, EGC
Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA
NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.
Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC.
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.