BAB III

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Syok Distributif

A. Pengkajian

Data-data yang dapat ditemukan pada saat pengkajian meliputi :

a. Gelisah, ansietas, tekanan darah menurun

b. Tekanan darah sistolik < 90 mmHg (hipotensi)

c. Tekanan   ventrikel   kiri      peningkatan   tekanan   akhir   diastolik   ventrikel   kir,

peningkatan tekanan atrium kiri, peningkatan tekanan baji arteri pulmonal (PCWP)

d. Curah jantung 2,2 l/mnt, penurunan fraksi ejeksi, penurunan indeks jantung

e. Peningkatan tekanan vena sentral 1600 dyne/dtk/cm

f. Peningkatan  tekanan  pengisian  ventrikel  kanan    adanya  distensi  vena  

jugularis,

peningkatan CVP (tekanan > 15 cm H2O, refleks hepatojugular meningkat

g. Takikardia nadi radialis halus, nadi perifer tidak ada atau berkurang

h. Terdengar bunyi gallop S3, S4  atau murmur

i. Distress pernafasan takipnea, ortopnea, hipoksia

j. Perubahan tingkat kesadaran apatis, letargi, semicoma, coma

k. Perubahan kulit pucat, dingin, lembab, sianosis

l. Perubahan suhu tubuh subnormal, meningkat

m. Sangat kehausan

n. Mual, muntah

o. Status  ginjal  haluaran  urine  di  bawah  20  ml/jam,  kreatinin  serum  

meningkat,nitrogen urea serum meningkat

p. Perubahan EKG perubahan iskemi, disritmia, fibrilasi ventrikel

q. Kenyamanan nyeri dada, nyeri abdominal

1.     Pengkajian Primer

Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.

      Airway

Yakinkan kepatenan jalan napas

Berikan alat bantu napas jika perlu

Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi

dan bawa segera mungkin ke ICU

      Breathing

Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala

yang signifikan

Kaji saturasi oksigen

Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan

kemungkinan asidosis

Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

Periksa foto thorak

      Circulation

Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

Monitoring tekanan darah

Periksa waktu pengisian kapiler

Pasang infus dengan menggunakan canul yang besar

Berikan  cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

Pasang  kateter

Lakukan  pemeriksaan darah lengkap

Catat  temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature

kurang dari 360C

Siapkan  pemeriksaan urin dan sputum

Berikan  antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

      Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal

sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan

menggunakan AVPU.

      Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat

suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2.     Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas dan istirahat

Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia

b. Sirkulasi

- Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/ bypass cardiopulmonary,

fenomena embolik (darah, udara, lemak)

- Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya

hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)

- Heart rate : takikardi biasa terjadi

- Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat

terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa

terjadi (stadium lanjut)

c. Integritas Ego

- Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

- Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

d. Makanan/Cairan

- Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

- Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya

bowel sounds

e. Neurosensori

- Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,

disfungsi motorik

f. Respirasi

- Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal

diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

- Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

g. Rasa Aman

- Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi

darah, episode anaplastik

h. Seksualitas

- Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi

eklampsia

B.     Diagnosa keperawatan

1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan O2 , edema paru.

2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

3) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang

tidak mencukupi.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen.

6) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

C.      Intervensi

1) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan O2  edema paru.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x 24 jam .

pasien akan :

TTV dalam rentang normal

Menunjukkan jalan napas yang

paten

Mendemostrasikan suara napas

yang bersih, tidak ada sianosis dan

dypsneu.

Airway Managemen :

Buka jalan nafas

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi ( fowler/semifowler)

Auskultasi suara nafas , catat adanya suara

tambahan

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Monitor respirasi dan status O2

Monitor TTV.

2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload dan preload.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x 24 jam .

Cardiac care :

catat adanya tanda dan gejala penurunan

pasien akan :

Menunjukkan TTV dalam rentang

normal

Tidak ada oedema paru dan tidak

ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran

Dapat mentoleransi aktivitas dan

tidak ada kelelahan.

cardiac output

monitor balance cairan

catat adanya distritmia jantung

monitor TTV

atur periode latihan dan istirahat untuk

menghindari kelelahan

monitor status pernapasan yang menandakan

gagal jantung.

3) Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x 24 jam .

pasien akan :

Suhu tubuh dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit

dan tidak ada pusing

Nadi dan respirasi dalam rentang

normal

Fever Treatment :

Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.

Beri kompres hangat pada bagian lipatan

tubuh ( Paha dan aksila ).

Monitor intake dan output

Monitor warna dan suhu kulit

Berikan obat anti piretik

Temperature Regulation

Beri banyak minum ( ± 1-1,5 liter/hari)

sedikit tapi sering

Ganti pakaian klien dengan bahan tipis

menyerap keringat.

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang

tidak mencukupi.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x 24 jam .

pasien akan :

Management sensasi perifer:

Monitor tekanan darah  dan nadi apikal

setiap 4 jam

Tekanan sisitole dan diastole

dalam rentang normal

Menunjukkan tingkat kesadaran

yang baik

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi

kulit jika ada lesi

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya

peka terhadap panas atau dingin

Kolaborasi obat antihipertensi.

5) Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x 24 jam .

pasien akan :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan

darah nadi dan respirasi

Mampu melakukan aktivitas

sehari-hari secara mandiri

TTV dalam rentang normal

Status sirkulasi baik

Activity Therapy

Kaji hal-hal yang mampu dilakukan klien.

Bantu klien memenuhi kebutuhan

aktivitasnya sesuai dengan tingkat

keterbatasan klien

Beri penjelasan tentang hal-hal yang dapat

membantu dan meningkatkan kekuatan

fisik klien.

Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL

klien

Jelaskan pada keluarga dan klien tentang

pentingnya bedrest ditempat tidur.

6) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tujuan & Kriteria hasil

( NOC)

Intervensi

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama ... x 24 jam .

pasien akan :

Mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas

TTV normal

Anxiety Reduction 

Kaji tingkat kecemasan

Jelaskan prosedur pengobatan perawatan.

Beri kesempatan pada keluarga untuk

bertanya tentang kondisi pasien.

Beri penjelasan tiap prosedur/ tindakan yang

Menunjukkan teknik untuk

mengontrol cemas.

akan dilakukan terhadap pasien dan

manfaatnya bagi pasien.

Beri dorongan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC

NOC, Jakarta, EGC

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA

NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.

Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:

EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.