Askep Icu Syok Kardiogenik
-
Upload
husein-fatih-arafat -
Category
Documents
-
view
950 -
download
155
description
Transcript of Askep Icu Syok Kardiogenik
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK
DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG
DISUSUN OLEH :
NAMA : HUSEIN ARAFAT
NIM : P17420612087
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN KLINIK SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2013
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK
DI RUANG ICU RSUD KOTA SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 19/01/2013 Praktikan : Husein Arafat
Jam : 14.00 wib NIM : P17420612087
Ruang : ICU
No. Reg. : 220757
a. Identitas :
Nama pasien : Ny. K
Umur : 77 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bandungrejo, Demak
Tgl pengkajian : 21/01/2013
Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik
b. Penanggung jawab :
Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
II. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas.
III. Riwayat Keperawatan
A. Riwayat Perawatan Sekarang
Keluarga mengatakan sudah lima hari pasien sesak nafas dan
mengeluh pusing ketika malam. Kemudian pada tanggal 21 Januari 2013
sesak bertambah berat dari pagi sampai siang, pasien juga mengalami
penurunan kesadaran. Sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD Kota
Semarang. Tiba di UGD, pasien mendapatkan pemeriksaan dengan hasil GCS
E : 3, M:4, V:2, TD : 71/47 mmHg, N:109, RR : 26x/menit, Suhu : 36,4
celsius, SPO2 : 88%, pasien mendapat terapi IV line RL 20 tpm, kemudian
pasien dibawa ke ruang ICU.
Tanggal 21 Januari 2013, saat dikaji didapatkan data kesadaran
Composmentis, keadaan umum lemah, akral hangat, pasien mengeluh masih
sesak nafas. Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, ISDN 2x5mg, Aspilet
1x80 mg, Digoxin 1x1/2 tablet, CPG 1x75mg, allupurinol 1x300mg,
simvastatin 1x10mg.
B. Riwayat Keperawatan yang lalu
Keluarga mengatakan pasien sudah dua kali menderita penyakit seperti
sekarang. 5 bulan yang lalu pasien juga masuk RSUD Kota Semarang dengan
keluhan sesak nafas dan penyakit jantung.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan DM.
D. Pola Fungsional
1. Manajemen Kesehatan
Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang
sakit, akan dibawa ke pelayanan kesehatan.
2. Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sulit makan. Makan
seperti biasa 3 kali sehari, minum 7-8 gelas sehari. (1,5 liter).
Selama Sakit
A : BB : 45 kg
TB : 150 cm
B : Hb : 13,7 g/dl
C : Rambut: distribusi rata, tidak rontok, kering
Tonus otot : ekstremitas atas kanan kiri 3, ekstremitas bawah
kanan kiri 2.
D : lunak rendah garam.
3. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB : Frekuensi : 2 hari 1 kali
Konsistensi : lembek
Jumlah : Sedikit
Warna : kuning
BAK : Frekuensi : 4 kali/hari
Warna : kuning
Jumlah : -
Selama Sakit
BAB : Frekuensi : -
Konsistensi : -
Warna : -
Bau : -
BAK : Frekuensi : - (pasien memakai DC)
Warna : kuning jernih
Jumlah : saat dikaji 200 cc
4. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara
mandiri. Klien juga mengatakan kalau klien suka jalan-jalan.
Selama Sakit
Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Klien akan meminta
tolong pada perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk membantunya
dalam memenuhi kebutuhannya. Klien tergantung sebagian. Semua
aktifitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.
5. Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya.
Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Terkadang klien terbangun
untuk BAK.
Selama Sakit
Klien bisa tidur dan tidak ada gangguan apalagi setelah minum obat.
6. Kognitif & Sensori
Sebelum Sakit
Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik
kecuali matanya yang sudah kabur.
Selama Sakit
Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik.
Klien tidak mengalami gangguan kognitif. Klien tidak mengalami
disorientasi tempat, orang dan waktu.
7. Konsep Diri
a. Identitas :
Klien berjenis kelamin perempuan berusia 77 tahun, Klien merasa puas
bisa membesarkan dan menghidupi anaknya dengan cara bertani hingga ia
sekarang mempunyai cucu 4 orang.
b. Body image :
Klien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota
tubuhnya mulai dari ujung rambut hingga kaki. Klien juga menerima
seluruh kekurangan apa adanya.
c. Ideal diri :
klien berharap dirinya bisa cepat sembuh dan tidak kembali ke RS lagi.
Menurut klien lebih enak itu dirumah sendiri.
d. Harga diri :
Klien memiliki percaya diri yang sangat tinggi. Dia berkeyakinan akan
cepat sembuh.
e. Peran diri :
Sebagai seorang ibu dan nenek, klien berusaha untuk tidak merepotkan
anak dan cucunya. Di masyarakat klien bisa bersosialisasi dengan warga
sekitar, saat ada kegiatan pengajian misalnya.
8. Peran
Selama Sakit
Peran klien terganggu. Klien merasa telah merepotkan anak dan cucunya.
9. Mekanisme Koping
Klien meminta tolong pada perawat atau petugas lain/keluarga jika
ada masalah. Pasien menggunakan pernafasn mulut ketika sesak nafas.
10. Reproduksi dan Seksualitas
Klien berusia 77 tahun, memiliki 3 anak dan 3 orang cucu.
11. Nilai Kepercayaan
Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien menganggap
penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan oleh karena itu selama dirawat
klien tetap berdoa walaupun tidak bisa salat dan memiliki keyakinan untuk
sembuh.
12. PENGKAJIAN
a. Pengkajian primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas dan penumpukan secret.
2. Breathing
Bunyi napas vasikuler. Tidak terdengar suara napas
tambahan. RR : 26 x/menit, terpasang Oksigen binasal 3liter/menit.
3. Circulation
Nadi kuat, teratur. CRT<2detik
4. Disability
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang.
GCS: 15 = E: 4, M: 6, V: 5
b. Pengkajian sekunder Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : composmentis E : 4, M : 6, V : 5
Tanda-tanda vital
Tek. Darah : 104/63 mmHg
Nadi : 71 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu tubuh : 36,8 celsius
Kepala
Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi, distribusi rambut panjang beruban, kering.
Mata
Simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemi, reflex cahaya positif
Hidung
Simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip
Mulut
Tidak ada pembesaran tonsil, bersih, mukosa bibir kering
Telinga :
- Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
- Liang telinga : bersih, sedikit serumen
- Fungsi pendengaran : dalam batas normal
Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, nadi karotis teraba
Jantung
I : simetris, ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba mid klavikula linea sinistra IC ke 5
P : pekak
A : BJ I & II
Paru-Paru
I : simetris, pergerakan dada sewaktu bernapas simetris. tidak ada
pergerakan otot bantu napas
P : vocal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
P : sonor
A : vesikuler
Abdomen
I : cembung
A : peristaltic usus 6 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : hipertimpani
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Terpasang infuse RL di tangan kanan
Tidak ada pitting edema, uji kekuatan otot nilainya ekstremitas atas 3 dan
ekstremitas bawah 2, tampak sianosis, CRT <2 detik.
Ekstremitas Bawah
Tidak ada oedema, kulit kering
Genitalia
Terpasang DC
c. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Darah rutin
Hemoglobin
Leukosit
Hematrokit
13,7
12
40
13,2-17,3
3,8-10,6
41-53
g/dl
10^g/L
%
Kimia klinik
Cholesterol 259 <265 Mg/dl
Trigliserid
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin
Uric acid
Calcium
Natrium
Kalium
HDL
LDL
CKMB
228
1,9
1,05
131
3,8
66,7
14,7
85
70-140
<50
<49
<31
0,62-1,1
<6,8
135-147
3,5-5
Mg/dl
U/l
U/l
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
d.Program therapy
Jenis obat dosis
ISDN
Aspilet
Digoxin
CPG
Allupurinol
Simvastatin
Dobutamin
2x5mg
1x80mg
1x1/2 tablet
1x75mg
1x300mg
1x10mg
1,2 cc/jam
13.Daftar Masalah
No Data Fokus Etiologi Masalah Paraf
1
DS: Pasien mengatakan sesak nafasDO:- Klien gelisah- RR : 26x/menit- SPO2 95%.- Tampak sianosis.- Terpasang O2 binasal 3liter/menit
Hipoksemia dan Iskemi jaringan
sekunder terhadap sumbatan arteri
Gangguan pertukaran gas
2
DS :Klien mengatakan tubuhnya seakan tidak bertenaga, dan lemasDO :- Saat disuapi, saturasi O2 klien turun
hingga 89 %- TD : 104/63 mmHg- N : 71 x/menit, lemah
Gangguan system transport oksigen sekunder akibat infark miokard
Intoleransi aktivitas
3
DS :Klien mengatakan tidak nafsu makan dan makanan terasa pahit.DO:- Mukosa bibir kering- Klien makan hanya 4 sendok- Klien memuntahkan makanannya.
Hilangnya nafsu makan
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
14.Rencana Keperawatan
DP Tgl/Jam Diagnosa Kep. Tujuan Intervensi Paraf
121 Januari 2013
13.00
Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap
sumbatan arteri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan gangguan pertukaran gas berkurang, dengan kriteria hasil:1. Sesak nafas hilang2. Klien tidak menunjukkan
ekspresi wajah gelisah3. RR normal, 16-20x/menit4. SPO2 100%
1. Evaluasi perubahan tingkat kesadara, catat sianosis, dan perubahan warna kulit, termasuk membrane mukosa dan kuku
2. Berikan terapi oksigen binasal 3 liter/menit.
3. Pantau kadar hemoglobin.
4. Berikan posisi semifowler.
5. Kolaborasi dalam pemberian obat.
2 21 Januari 201313.00
Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat
infark miokard
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat mentoleransi aktivitas dengan kriteria hasil:▪ Klien dapat berpartisipasi dalam
aktivitas sesuai kemampuan klien.
▪ Nadi dalam rentang normal 60-100 x/menit
▪ Tekanan darah dalam rentang
1. Pantau respon klien terhadap aktivitas
2. Monitor respon pemberian oksigen
3. Anjurkan klien untuk napas dalam setelah berpindah posisi atau beraktivitas
4. Bantu aktivitas fisik klien
normal 120/80 mmHg
▪ Klien mampu mengidentifikasi aktivitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan
5. Tingkatkan aktivitas secara bertahap
6. Berikan istirahat yang adekuat
321 Januari 2013
13.00
Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan
untuk makan sekunder akibat anoreksia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan, status nutrisi adekuat dengan criteria hasil:- Intake nutrisi adekuat- Nafsu makan meningkat- Mukosa bibir lembab
1. Kaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
2. Tawarkan oral hygiene sebelum makan
3. Anjurkan pada klien untuk makan sedikit tapi sering
4. Anjurkan pada klien untuk makan makanan hangat
5. Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang disukai
6. Ajarkan pada klien tentang pentingnya kebutuhan nutrisi
7. Bantu klien dalam makan dan libatkan keluarga dalam pemberian makanan
15. Catatan Kperawatan (Implementasi)
DP Tanggal Jam Tindakan Respon Paraf1
21Januari 2013
12.00
Mengkaji tekanan darah, nadi dan RR, saturasi oksigen
DS:-DO:TD: 104/67 mmHgN : 71 x/menitRR: 26 x/menit
12.10
Mengevaluasi adanya sianosis.
DS:DO:tampak sianosisi di kuku dan mukosa bibir pucat.
12.10
Mempertahankan pemberian oksigen
DS:-DO:Klien menggunakan kanul nasal 3 liter/meni
12.10
Memberikan lingkungan yang nyaman dan kondusif
21 Januari 2013
10.00
Membantu aktivitas fisik klien
DS:-DO:Membantu klien untuk meninggikan tempat tidur
10.10
Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas
DS:-DO:Klien bisa mengikuti perawat saat mencontohkan cara napas dalam
10.20
Memantau respon klien terhadap aktivitas
DS:-DO:Saat membantu klien makan, N: 118x/menit SpO2
: 89%, TD: 130/87mmHgSetelah makan: N: 111x/menit, SpO2:91 %, TD: 130/87 mmHg
12.15memberikan istirahat yang adekuat
21 Januari 2013
13.00 Memantau respon klien terhadap aktivitas
DS:-DO:Saat membantu klien makan dan minum , N: 109x/menit SpO2
: 90%,
TD: 116/75 mmHgSetelah makan: N: 110x/menit, SpO2:92 %, TD: 116/75 mmHg
Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas
DS:-DO:Klien bisa mempraktekkan cara napas dalam
13.00
Membantu aktivitas fisik klien
DS: Klien mengatakan kalau dia hausDO:Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul
12.25memberikan istirahat yang adekuat
21 Januari 2013
13.00
Meningkatkan aktivitas klien secara bertahap
DS:-DO:Klien bisa berpartisipasi saat makan dan minum.
13.00
Memantau respon klien terhadap aktivitas
DS:-DO:Saat membantu klien makan dan minum , N: 111x/menit SpO2
: 93%, TD: 124/81 mmHgSetelah makan: N: 108x/menit, SpO2:95 %, TD: 124/81 mmHg
13.00
Menganjurkan klien untuk napas dalam setelah berganti posisi atau beraktivitas
DS:-DO:Klien bisa mempraktekkan cara napas dalam
12.00 Membantu aktivitas fisik klien
DS:Klien mengatakan sudah tidak sesek, tapi terkadang masih ngos-ngosanDO:Membantu klien minum. Klien makan dan minum ½ gelas, dengan
mengubah posisi setengah duduk dan mengganti masker oksigen dengan nasal kanul
13.00memberikan istirahat yang adekuat
321
Januari 2013
12.15
Mengkaji kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan nutrisi
DS:-DO:Klien bisa mengunyah makanan walaupun pelan-pelan. Klien tidak mengalami kesulitan menelan,
12.20
Membantu klien dalam makan
DS:-DO:Klien makan nasi tim. Dengan lauk soup dan hanya dihabiskan 4 sendok.
12.20
Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tetapi sering
DS:Klien mengatakan, kalau dia memang mudah merasa kenyang.DO:-
12.25
Menganjurkan klien untuk memakan makanan selagi hangat
DS:Klien mengatakan suka makan-makanan hangat tapi yang tidak terlalu panasDO:-
16. Catatan Perkembangan
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
21 Januari 2013
Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi jaringan sekunder terhadap sumbatan
arteri
S : Klien mengatakan masih sesak nafasO : RR : 26 x/menit, SpO2: 95%;A : masalah belum teratasiP : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem transport oksigen sekunder akibat infark
miokard
S : Klien mengatakan masih lemasO : N: 108 x/menit; TD: 124/81 mmHgA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi nomor 1, 3,5
Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya keinginan untuk makan sekunder akibat
anoreksia
S : Klien mengatakan tidak nafsu makanO: Klien makan + 8 sendok dan minum ½ gelas.Mukosa bibir keringA : masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan intervensi nomor 3,4,5,6