Post on 09-Aug-2015
DISUSUN OLEH :
WAHYU UTAMI
P11. 877
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY. “A” DIRUANG POLI KIA DAN KB PUSKESMAS ABELI
AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU KENDARI
PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN I ( PKK 1 )
T.A 2012/2013
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE FISIOLOGIS
PADA NY. “A” POLI KIA DAN KB PUSKESMAS ABELI
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny. “A” / Tn. “T”
Umur : 24 tahun / 24 tahun
Suku : muna / muna
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : lapulu
Lama menikah : + 3 tahun
2. Data Biologis / Fisiologis
a) Alasan datang : ibu ingin memeriksakan kehamilannya.
b) Keluhan Utama : tidak ada keluhan
c) Riwayat obstetri
- Riwayat kehamilan sekarang
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
Haid terakhir nya tanggal 27 – 4 – 2012
Gerakan janin di rsakan sejak umur kehamilan 16 minggu
Imunisasi TT1 satu kali pada umur kehamilan 23 minggu
Tidak ada riwayat gameli dalam keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut dan perdarahan.
1. Riwayat haid
- Menarche : 15 tahun
No. Reg :
Tanggal masuk : 06 november 2012
Tanggal pengkajian : 06 november 2012
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya : 6 – 7 hari
- Banyaknya : 3x ganti pembalut
- Dosmenorhea : tidak ada
2. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat infertilitas, massa, penyakit dan operasi.
3. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah mengikuti program keluarga berencana
sebelum nya.
4. Riwayat Penyakit Lalu
Tidak ada riwayat penyakit asma, TBC, Hepatitis B, Hipertensi, dan DM.
5. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Kebiasaan
- Waktu makan teratur
- Frekuensi makan : 3 x sehari
- Frekuensi minum : 7 – 8 gelas sehari
- Nafsu makan : baik
- Makanan pantangan : tidak ada.
b. Perubahan selama hamil
- Pola makan tidak teratur
- Frekuensi makan : 3 – 4 x sehari dalam porsi kecil.
- Frekuensi minum : 7-8 gelas sehari
- Nafsu makan : kurang baik
- Makanan pantangan : tidak ada
2. Kebutuhan Eliminasi
a. Kebiasaan (BAK)
- Frekuensi : 3 – 4 kali sehari
- Warna : Kekuningan
- Bau : Khas Amoniak
- Masalah : Tidak ada
- Perubahan selama hamil : ibu agak sering BAK dari
biasanya dengan frekuensi 6 – 7 kali sehari.
b. Kebiasaan (BAB)
- Frekuensi : 1 – 3 kali sehari
- Warna : Kuning
- Konsistensi : Lunak
- Masalah : Tidak ada
- Perubahan selama hamil : tidak ada perubahan BAB
selama hamil.
3. Kebutuhan Istirahat (Tidur)
a. Kebiasaan
- Tidur siang : + 2 jam 30 menit (13.00 – 15.30 WITA)
- Tidur malam : + 7 jam 30 menit (21.00 – 04.30 WITA)
a. Perubahan selama hamil : pola tidur siang dan malam ibu tidak teratur
dan tidak menentu.
b. Kebutuhan Kebersihan Diri (Personal Hygiene)
a. Kebiasaan
- Mandi 2 kali sehari pada pagi dan sore hari menggunakan sabun.
- Rambut dikeramas 3 kali seminggu.
- Gigi dan mulut dibersihkan setiap kali mandi, setelah makan dan sebelum
tidur.
- Genitalia dibersihkan setiap kali mandi dan setelah BAB/BAK.
- Kuku tangan dan kaki dibersihkan setiap kali kotor dan dipotong setiap
panjang.
- Pakaian diganti setiap kali kotor dan setelah mandi.
b. Perubahan selama hamil :
- Ibu sering mengganti pakaian dalam tiap kali basah.
e. Data Sosial / Psikologis
- Ibu sangat senang dengan kehamilan nya.
- Dukungan suami : Suami sangat memberikan
dukungan atas kehamilan.
- Dukungan keluarga : keluarga mendukung kehamilan ibu
dan hubungan dengan tetangga baik.
B. DATA OBJEKTIF
Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran composmentis.
2. Tinggi badan : 157
3. Berat badan : 62 kg
4. Lila : 24 cm
5. Tanda-tanda vital
- TD : 120 / 70 mmHg
- N : 80 x / menit
- P : 24 x / menit
- S : 36,5 0 C.
6. Inspeksi dan palpasi
a) Kepala dan Rambut
- Rambut lurus, hitam dan kulit kepala bersih.
- Rambut tidak rontok dan tidak ada benjolan.
b) Wajah
- Tidak ada oedema dan cloasma
- Ekspresi tampak tenang
c) Mata
- Simetris kiri dan kanan
- Konjungtiva tidak pucat
- Sclera tidak ikterus
- Penglihatan (+)
d) Hidung
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak polip dan epitaksis
- Tidak ada pengeluaran secra
e) Gigi dan mulut
- Mukosa bibir lembab dan tidak sariawan.
- Tidak ada caries pada gigi dan tidak ada yang tanggal
- Mulut bersih
f) Telinga
- Tidak ada secret
- Simetris kiri dan kanan
- Daun telinga terbentuk sempurna
- Pendengaran baik (+)
g) Leher
- Tidak ada pembesaran dan pembengkokan pada kelenjar tiroid dan vena
jugularis.
h) Payudara
- Simetris kiri dan kanan
- Kedua puting susu menonjol
- Tidak ada benjolan pada payudara
i) Abdomen
Inspeksi
- Bentuk : normal, sesuai umur kehamilan
- Striae : livide dan linea nigra.
- Bekas luka operasi : tidak ada
- Tonus otot tegang
Palpasi
- Tidak ada nyeri perut hebat dan nyeri tekan.
- Leopold I : TFU 3 jari di bawah px
- Leopold II : punggung kanan
- Leopold III : presentase kepala
- Leopold IV : kepala belum masuk PAP/konvergen.
Auskultasi
- DJJ : 140 x/menit
- Irama : teratur dan jelas
- Kekuatan : kuat
j) Genitalia Luar
Tidak dilakukan pemeriksaan.
k) Anus
Tidak dilakukan pemeriksaan.
l) Ekstremitas atas dan bawah
1) Tangan
- Simetris kiri dan kanan
- Warna kuku : putih bersih
- Oedema : tidak ada
2) Kaki
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema dan varises
- Warna kuku : putih bersih
- Refleks patella : (+) / (+)
m) Panggul luar
Tidak di lakukan pemeriksaan
n) Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan.
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
G1P0A0, umur kehamilan 27 minggu 4 hari, intra uterin ,
janin tunggal,janin hidup,punggung kanan,presentase kepala,
bagian terendah janin belum masuk PAP(konvergen),
keadaan ibu dan janin baik.
1. G1P0A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan kehamilan yang pertama
DO : Tonus otot perut nampak tegang.
Striae livide dan linea nigra.
Analisis dan interpretasi
- Tonus otot perut ibu teraba tegang menandakan bahwa belum pernah
mengalami peregangan sebelum nya.(Ari sulistiyawati,asuhan kebidanan)
2. Umur kehamilan 27 minggu 4 hari
Dasar
DS : - HPHT tanggal 27 – 4 – 2012
DO : - TK tanggal 06 – 11 – 2012
gestasi :
4 3 hari 3 hari
5 31 hari 4 minggu 3 hari
6 30 hari 4 minggu 2 hari
7 31 hari 4 minggu 3 hari
8 31 hari 4 minggu 3 hari
9 30 hari 4 minggu 2 hari
10 31 hari 4 minggu 3 hari
11 6 hari
24minggu 25 hari
27minggu 4 hari
Analisis dan interpretasi
- Dari HPHT tanggal 27 – 4 – 2012 sampai tanggal kujungan 6 -11-2012
maka terhitung bahwa masa gestasinya 27 minggu 2 hari.
- Pada pemeriksaan leopold 1 untuk menentukan TFU dengan demikian
tuanya kehamilan dapat di ketahui.
(Ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan)
3. Intra Uterin
Dasar
DS : - Ibu mengatakan tidak pernah nyeri hebat pada perut dan tidak pernah
mengalami keguguran.
DO : - Tidak ada nyeri tekan pada pemeriksaan abdomen
Analisis dan interpretasi
- Pada kehamilan ekstrauterin akan ada nyeri hebat sejak trimester I dan II
- Yang bisa di jadikan dasar dugaan hamil intrauterin yaitu pada
penyampaian ibu bahwa ibu tidak pernah merasakan nyeri pada
pemeriksaan abdomen.
4. Janin tunggal
Dasar
DS : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya pada perut sebelah kiri.
DO : - Pada pemeriksaan lopold I pada fundus teraba bokong
- Pada pemeriksaan loepold III pada bagian terendah teraba kepala.
- DJJ terdengar pada kuadran kiri bawah perut ibu.
Analisis dan interpretasi
- Pada kehamilan tunggal pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
- Pada pemeriksaan leopold hanya teraba dua bagian besar janin yaitu
pada bagian fundus teraba bokong dan pada bagian terendah janin teraba
kepala ini menandakan janin tunggal (Prof. Dr. Rustam Mochtar, 1998).
5. Janin Hidup
Dasar
DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 16
minggu
DO : - DJJ (+),frekuensi 130x/menit
- Pembesaran rahim sesuai umur kehamilan
- Pada palpasi teraba jelas bagian-bagian janin
Analisis dan interpretasi
- Pada janin hidup dapat di ketahui melalui pemeriksaan DJJ(+),
pembesaran uterus sesuai umur kehamilan,pada palpasi teraba bagian-
bagian janin dan ibu merasakan adanya gerakan janin.
(Ari sulistiyawati , asuhan kebidanan pada masa kehamilan)
6. Punggung kanan
Dasar
DS : - Ibu merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kiri.
DO : - Leopold II punggung kanan.
Analisis dan interpretasi :
- Jika teraba benda yang rata,tidak teraba bagian kecil,terasa ada tahanan
maka itu adalah punggung janin.
(ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan)
7. Presentase Kepala
Dasar
DS : -
DO : - Pada palpasi leopold III presentase kepala
- Leopold I pada fundus teraba bokong.
Analisis dan interpretasi
- Jika teraba bagian bulat,melenting dan keras pada pemeriksaan leopold
III merupakan indikasi kepala.
(ari sulistiyawati,asuhan kebidanan pada masa kehamilan)
8. Kepala belum masuk PAP/konvergen
Dasar
DS : -
DO : - Pada palpasi leopold IV kedua tangan masih saling bertemu
Analisis dan interpretasi
- Pada palpasi abdomen leopold IV kedua tangan pemeriksa masil saling
bertemu atau bersentuhan (konvergen) hal ini menunjukkan kepala janin
belum masuk PAP (Hanifa, 2007 Hal :158).
9. Keadaan Ibu Baik
Dasar
DS : -
DO :- Kesadaran composmentis
- TTV dalam batas normal
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,50C
P : 24 x/menit
Analisis dan interpretasi
- Pada pemeriksaan fisik tidak ada kelainan, kesadaran compos mentis,
TTV dalam batas normal, tidak ada Oedema pada wajah dan ekstremitas
menunjukkan keadaan umum ibu baik (KDPK. 2007 Kebidanan :164)
10. Keadaan Janin
Dasar
DS : - Ibu mengatakan janin sering bergerak
DO : - DJJ (+) jelas, teratur dengan frekuensi 140 x/menit.
Analisis dan interpretasi
- Pergerakan janin sering dan DJJ (+) jelas dan teratur dalam batas normal
(120 – 160 x/menit) menunjukkan bahwa keadaan janin baik (Manuaba :
1998, Hal : 152)
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera/kolaborasi.
LANGKAH V : RENCANA ASUHAN
Tujuan
1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Proses kehamilan dapat berlangsug normal
3. Tidak terjadi komplikasi dalam kehamilan
Kriteria keberhasilan :
1. TTV dalam batas normal
TD normal : 110/70 mmHg – 130/90 mmHg
N normal : 80 x/menit – 90 x/menit
P normal : 18 x/menit – 24 x/menit
S normal : 36,50C – 37,50C
- DJJ (+) jelas, irama teratur, frekuensi 120 – 160 x/menit.
2. Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
3. Ibu dapat beraktifitas seperti biasa dan tanpa ada komplikasi serta keluhan yang
menngganggu.
RENCANA TINDAKAN
1. Beri penjelasan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
Rasional :
Dengan mengetahui perkembangan kehamilannya ibu dapat merasa lebih tenang.
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional :
Untuk mengurangi beban kerja jantung yang meningkat selama kehamilan.
3. Beri (HE) Health Education ibu tentang :
a) Personal Hygiene
Rasional :
Mencegah masuknya mikroorganisme yang dapat merugikan tubuh dan
membahayakan kehamilan.
b) Gizi seimbang
Rasional :
Gizi seimbang saat hamil sangatlah penting terutama untuk tumbuh kembang
janin dan proses laktasi.
c) Tanda – tanda bahaya kehamilan
Rasional :
Untuk mendeteksi sedini mungkin tanda bahaya kehamilan.
4. Menjelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada kehamilan
Rasional :
agar ibu mengetahui tentang tanda tanda bahaya dalam kehamilan
Dan apabila ibu mengalami nya,ibu dapat segera ke pelayanan
kesehatan untuk memeriksakan kehamilan nya.
5. Lakukan dokumentasi
Rasional :
Sebagai alat bukti yang tepat dan tidak dapat diganggu gugat.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 6 – 11 – 2012 Jam 10.00 WITA
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Menganjurkan kepada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang
berat.
3. Memberi (HE) Health Education pada ibu tentang :
a) Personal Hygiene yaitu dengan cara :
- Menganjurkan kepada ibu untuk membersihkan alat genitalia dengan air
bersih.
- Tidak menggunakan pakaian dalam atau CD yang lembab.
- Sering mengganti pakaian dalam tiap kali basah, kotor, sesudah
BAK/BAB.
b) Gizi seimbang yaitu selama hamil ibu dianjurkan untuk memenuhi tambahan
kalori 300 kal/hari dengan :
- Mengkonsumsi makanan sumber kalori seperti karbohidrat (nasi, sagu
dan lain-lain), sumber protein (ikan dan telur), vitamin (sayur dan buah) air
putih dan susu.
c) Tanda-tanda bahaya dalam kehamilan yaitu :
- Perdarahan
- Sakit kepala yang hebat
- Penglihatan kabur
- Hipertensi
- Oedema
- Nyeri epigastrium
- Penurunan gerak janin
- Keluar air-air pada jalan lahir
- Mual muntah yang berlebihan
- Pucat, letih dan lesu.
4. Meganjurkan pada ibu untuk tidur / berbaring dengan posisi miring ke kiri.
5. Melakukan dokumentasi.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 6 – 11 – 2012 Jam 10.00 WITA
1. Keadaan umum ibu dan janin baik,
TTV dalam batas normal yaitu :
TD : 120/70 mmHg,
N : 80 x/menit,
P : 24 x/menit,
S : 36,50C
2. Ibu tidak merasa cemas lagi dengan keadaan nya
3. Ibu mengerti dan bersedia melakukan semua yang di anjurkan
4. Lakukan pendokumentasian.