Post on 23-Dec-2015
description
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Z USIA 9 TAHUN
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : EPILEPSI
DI MELATI RSUD KABUPATEN CIAMIS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : An.Z
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Masuk : 25 Februari 2015 Jam 09.00 WIB
Tanggal pengkajian : 28 Februari 2015 Jam 09.00 WIB
No.CM : 355405
Diagnosa Medis : Epilepsi
Alamat : jatinagara
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : Ibu kandung
Alamat : Jatinagara
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Kejang
1
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 Februari 2014 Jam 09.00 WIB. Ibu
klien mengatakan klien mau kontrol karena habis obat, ibu klien mengatakan
klien mengalami kejang sejak berusia 6 bulan sampai dengan sekarang. Tadi
malam jam 20.00 wib klien mengalami kejang, sebelum mengalami kejang klien
selalu berbicara seperti ada yang melengking di telinga, kejang berlangsung
selama + 10 menit dengan mulut berbuih. lidah menggigit, mata juling dan kaki
seperti menendang-nendang, frekuensi kejang + 1 bulan satu kali/ bahkan tidak
menentu. Ibu klien mengatakan setelah kejang klien seperti tidak sadarkan diri
selama 5 menit kemudian keluar keringat banyak, seperti orang bingung dan
sangat mengantuk.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu klien mengatakan klien sudah mengalami kejangg sejak berusia 6 bulan,
sebelumnya klien tidak pernah sakit parah hanya demam dan batuk pilek saja.
Tidak ada riwayat penyakit kronis seperti gangguan jantung, ginjal, dsb.tidak ada
riwayat penyakit menular dan riwayat alergi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dalam
keluarganya seperti penyakit yang diderita klien atau penyakit yang berbahaya,
menular atau keturunan seperti TBC, DM dan Hipertensi, dsb.
C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Penampilan Umum: baik
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,50 C
2
b. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, kulit kepala bersih, distribusi
lebat, rambut pendek, tidak terdapat benjolan
o Mata :
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, pupil mengecil (miosis)
saat dirangsang dengan adanya cahaya baterai, pupil isokor antara
pupil kiri dan kanan, sklera tidak ikterik. Terdapat reflek kornea
atau berkedip dibuktikan dengan pendekatan objek kearah
kornea.
o Telinga :
Bentuk simetris, kondisi bersih, tidak ada gangguan pendengaran
terbukti dengan klien kooperatif dengan pertanyaan perawat.
o Hidung :
Bentuk simetris, tidak terdapat secret, kondisi bersi, deviasi
septum nasi berada ditengah.
2. Leher :
Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tyroid.
3. Dada :
Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada , tidak teraba masa, suara
perkusi didaerah paru terdengar sonor, suara perkusi daerah jantung
terdengar dullness, R:20x/menit, bunyi jantung s1 dan s2 murni regular,
HR : 90 x/m.
4. Abdomen :
Bentuk datar , tidak ada pembesaran hepar dan limfa, tidak terdapat
nyeri tekan, blass teraba kosong, BU : 8x/m.
5. Genetalian
Vulva vagina tidak terdapat kelainan,
6. Ekstremitas
Ekstremitas atas : bentuk simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak
terdapat lesi.
3
Ekstremitas bawah : bentuk simetris, tidak ada gangguan pergerakan,
terdapat lesi di kaki kiri.
7. Kulit dan Kuku
Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih , kulit lembab dan halus,
CRT kembali dalam 2 detik, kuku tangan dan kaki tidak panjang S:36,00C,
turgor kulit kembali dalam 1 detik.
8. Sistem persyarafan
a. Pemeriksaan fungsi serebri
1. Tingkat kesadaran
GCS : 15 : composmentis
2. Penilaian tingkah laku
Tidak ada tingkah laku yang tidak terkoordinasi seperti tremor,
menjulurkan lidah.
3. Fungsi kognitif
- Orientasi
Klien dapat mengenal orang, tempat, alamat, saudara, hari,
tanggal dan dimana ia berada.
- Kemampuan untuk mengikuti perintah
Klien dapat mengikuti perintah, terbukti saat klien diperintah
membawa hp di meja klien membawanya.
- Menghitung
Klien tidak dapat menghitung dengan baik 50-7 = 45 , 45-7
=20, 20-7=18
- Perhatian dan konsentrasi
Klien tidak dapat mengikuti saat diminta mengulang angka
20081990
- Memutuskan
Klien mengatakan jika barangnya hilang akan mencarinya
- Mengingat
4
Klien dapat mengingat kapan ia lahir dan dapat menyebutkan
3 buah benda yang ditunjukan perawat.
4. Pemeriksaan nervus cranial
- Nervus I (olfaktorius)
Klien dapat mencium bau kayu putih dengan mata tertutup
- Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca jari-jari tangan dengan mata tertutup
- N III (Okulomotorius), IV (Trokhlear), VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakan matanya ke atas ke bawah, samping kiri dan
kanan,pada mata kanan pergerakan lemah, bentuk pupil isokor, miosis
saat dirangsang cahaya, kelopak mata terdapat ptosis dan diplopia.
- N V (trigenismus)
Fungsi Sensasi
Klien dapat merasakan sentuhan kapas di dahi, pipi, dan dagu
Fungsi motorik
Kekuatan mengunyah klien baik dan simetris
Reflek kornea
Mata klien berkedip saat diberi sentuhan kapas di daerah sekitar
temporal
- N VII (Facialis)
Fungsi sensasi
Klien dapat merasakan asin, manis, pahit di 2/3 anterior lidah.
Fungsi motorik
Klien dapat tersenyum simetris, dan mengerutkan dahi
- N VIII (Vestibulokokleris)
Coklearis (pendengaran)
Klien dapat mendengaran detikan jam dengan satu telinga ditutup
Vestibularis (keseimbangan)
Klien tidak dapat berjalan lurus dan jatuh pada jarak 2 meter
- N IX (Glasofaringeus)
Palatum mole dan uvula bergerak saat mengatakan AH
- N X (Vagus)
5
Terdapat getaran pada saat menelan
- N XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat dagunya ditahan
- N XII (Hypoglous)
Klien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan, posisi lidah normal.
5. Fungsi motorik
a. Cara berjalan
cara berjalan hati-hati, sikap tegap, gerakan kaki simetris
b. Ukuran otot
ukuran otot kedua ekstremitas atas sama 22 cm
c. Tonus otot
ketika sendi lutut dan sendi siku digerakan tidak terdapat hipertonik
dan hipotonik
d. Kekuatan otot
5 5
5 5
6. Fungsi sensasi
- sensasi sentuhan permukaan
Sensasi sentuhan sama pada kedua sisi saat disentuh dengan kapas
- Nyeri permukaan
Sensai nyeri ada pada kedua sisi
- Sensitivitas getaran
Sensasi getaran pada kedua sisi telinga sama
- Merasakan posisi
Klien dapat merasakan posisi ketika salah satu tangan diangkat perawat
7. Pemeriksaan reflex
- Refleks tendon biceps
Saat diketuk tendon biseps, tangan sedikit fleksi
- Refleks tendon triseps
Terdapat ekstensi sikut
6
- Reflek patella
Ada sedikit ekstensi
- Reflek angkle
Reflek patologis
- Reflek babinski
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat telapak kaki digores
- Reflek Chadok
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat punggung kaki
digores dari lateral sampai ujung jari.
- Openheim
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat tibia dengan ibu jari,
jari telunjuk, jari tengah diurut.
- Schaefer
Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang saat memijat tendon asiles
8. Pengkajian rangsangan selaput otak
- Test kaku kuduk
Pada saat leher ditekuk terdapat tahanan yang melawan fleksi leher
- Test laseque
Saat sendi paha dan sendi lutut diluruskan nyeri
- Test Bruzinski I
Tidak ada fleksi lutut dan pinggul saat leher difleksikan
Test Bruzinski II
Saat difleksikan pada salah satu sisi tidak ada fleksi yang berlawanan
D. Data Psikosospiritual
1. Data psikologi
Orang tua klien selalu bertanya dengan keadaan anaknya, dan pengobatan serta
perawatannya.
2. Data Sosial
7
Hubungan orang tua dengan petugas kesehatan sangat baik, dan kooperatip
terbukti orang tua telaten dalam merawat anaknya aga cepat sembuh. Orang
tua klien dapat bersoialisasi dengan orang tua pasien yang lain.
3. Data Spiritual
Klien dan orang tua klien beragama islam. Orang tua klien selalu berdoa pada
Alloh SWT untuk diberikan selamat dan sehat. Dan orang tua klien berharap
diberikan kesembuhan pada klien agar dapat beraktifitas seperti biasa sesuai
dengan usianya.
4. Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan EEG
Hasil : Epilepsi
5. Terapi
Defaken 2x2,5 ml
Calnic 3 x 2 ml
Paracetamol 3 x 1 cth
6. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS: ibu klien mengatakan Tadi
malam jam 20.00 wib klien
mengalami kejang, sebelum
mengalami kejang klien selalu
berbicara seperti ada yang
melengking di telinga, kejang
berlangsung selama + 10 menit
dengan mulut berbuih. lidah
menggigit, mata juling dan kaki
seperti menendang-nendang,
frekuensi kejang + 2 minggu satu
kali/ bahkan tidak menentu.
Ketidakstabilan membrane
saraf
Depolarisasi neuron
Eksebisi lebih dominan dari
inhibisi
Muatan listrik lepas secara
berlebihan
Risiko Kejang berulang
Risiko
kejang
berulang
8
DO :
- TD : 110/80 mmHg, N : 90
x/menit, R : 20 x/menit, S :
36,50 C
- Hasil EEG : epilepsi
2. DS:
- Orang tua klien menanyakan
bagaimana dengan keadaan
anaknya, dan pengobatan
serta perawatannya.
DO:
- Orangtua klien tampak cemas
Ketidakstabilan membrane
saraf
Depolarisasi neuron
Eksebisi lebih dominan dari
inhibisi
Muatan listrik lepas secara
berlebihan
Kejang
Kurang informasi
Kurang pengetahuan
Kurang
pengetahu
an
7. Diagnosa keperawatan
1. Risiko kejang berulang berhubungan dengan ketidakstabilan membrane saraf
Ditandai dengan :
DS: ibu klien mengatakan Tadi malam jam 20.00 wib klien mengalami kejang,
sebelum mengalami kejang klien selalu berbicara seperti ada yang
melengking di telinga, kejang berlangsung selama + 10 menit dengan mulut
berbuih. lidah menggigit, mata juling dan kaki seperti menendang-nendang,
frekuensi kejang + 2 minggu satu kali/ bahkan tidak menentu.
DO : TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,50 C, Hasil EEG :
epilepsi
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan
DS: Orang tua klien menanyakan bagaimana dengan keadaan anaknya, dan
pengobatan serta perawatannya.
DO: Orangtua klien tampak cemas
9
10
PROSES KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
KRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Risiko kejang
berulang
berhubungan
dengan
ketidakstabilan
membrane
saraf
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24
jam
diharapkan
kejang dapat
terkontrol
dengan
criteria hasil :
- Dapat
mengidenti
fikasi faktor
presipitasi
serangan
dan dapat
1. Kaji karakteristik
kejang
1. Untuk mngetahui
seberapa besar
tingkatan kejang
yang dialami pasien
sehingga pemberian
intervensi berjalan
lebih baik
Tgl : 27/02/2014 Jam : 09.00
1. Mengkaji karakteristik kejang
Hasil :
- Kejang dialami klien sejak berusia
6 bulan
- Frekuensi kejang + 1 x/bulan
atau tidak menentu
- Sebelum keang klien selalu
mengatakan ada yang
berdenging di telinga
- Selama kejang + mulut berbuih,
lidah mengatup, kaki seperti
menendang-nendang
- Setelah kejang terkdang klien
seperti orang bingung,
mengantuk
Firlyando
Tgl : 27/02/14 Jam:11.00
S : orang tua klien
mengatakan
mengerti semua
anjuran perawat
O : TTV : TD : 110/80
mmHg, N : 90
x/menit, R : 20
x/menit, S : 36,50 C
Hasil EEG : epilepsi
A : Risiko kejang
berulang
P : intervensi
dilanjutkan
11
meminimal
kan/mengh
indarinya,
- menciptaka
n keadaan
yang aman
untuk klien,
- menghinda
ri adanya
cedera
fisik,
- menghinda
ri jatuh
Ida farida (control kembali jika
habis obat)
Firlyando
2. Observasi tanda-
tanda vital.
2. Tanda-tanda vital
untuk mengetahui
perkembangan klien
Tgl : 27/02/2014 jam: 09.05
2. mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TD : 110/80 mmHg, N : 90
x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,50 C
Firlyando
3. Anjurkan untuk
melindungi anak
dari trauma.
(Jauhkan benda-
benda yang dapat
mengakibatkan
terjadinya cedera
pada pasien saat
terjadi kejang,
Pasang penghalang
tempat tidur pasien,
Letakkan pasien di
tempat yang rendah
dan datar, Tinggal
3. Mengurangi
terjadinya cedera
seperti akibat
aktivitas kejang yang
tidak terkontrol
Penjagaan untuk
keamanan, untuk
mencegah cidera
atau jatuh
Area yang rendah
dan datar dapat
mencegah
terjadinya cedera
Tgl : 27/02/2014 jam : 09.10
3. Menganjurkan untuk melindungi anak
dari trauma/cedera saat kejang
berlangsung
Hasil :
Orangtua klien mengerti anjuran
perawat
Firlyando
12
bersama pasien
dalam waktu
beberapa lama
setelah kejang,
Tanyakan pasien
bila ada perasaan
yang tidak biasa
yang dialami
beberapa saat
sebelum kejang).
pada pasien
Memberi penjagaan
untuk keamanan
pasien untuk
kemungkinan terjadi
kejang kembali
Lidah berpotensi
tergigit saat kejang
karena menjulur
keluar
Untuk
mengidentifikasi
manifestasi awal
sebelum terjadinya
kejang pada pasien
2. Kolaborasi dalam
pemberian obat anti
kejang
3. Anti konvulsion untuk
mengontrol kejang.
Na-valproat
(dopakene)
Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.00
Melakukan kolaborasi pemberian obat
anti kejang
Hasil :
Defaken 2x2,5 ml
13
Pada epilepsi grand
mal pun dapat
dipakai. Obat ini
dapat meninggikan
kadar GABA di dalam
otak.
Calnic 3 x 2 ml
firlyando
2 Kurang
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
informasi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1 x 24
jam
diharapkan
Pengetahuan
keluarga
meningkat
dengan
criteria hasil :
- Keluarga
mengerti
dengan
1. Kaji tingkat
pendidikan keluarga
klien
1. Tingkat pendidikan
untuk mengetahui
sejauh mana
pemahaman klien
untuk memudahkan
intervensi
Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.05
1. Mengkaji tingkat pendidikan keluarga
klien
Hasil :
Ibu : SMP, ayah : SMA
Firlyando
Tgl : 27/02/14 Jam:11.00
S : orangtua klien
mengatakan sangat
mengerti dan
memahami
penjelasan perawat
O : raut wajah tampak
tenang
Tidak lagi bertanya
tentang penyakit,
dan perawatan
anaknya
A : kurang pengetahuan
2. Kaji tingkat
pengetahuan klien
2. Untuk mengetahui
sejauh mana
pemahaman
orangtua klien
tentang penyakit
yang diderita
anaknya
Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.10
2. mengkaji tingkat pengetahuan klien
Hasil :
Orang tua klien hanya mengetahui
penyakit anaknya epilepsi
Firlyando
14
proses
penyakit
epilepsi
- Keluarga
klien tidak
bertanya
lagi tentang
penyakit,
perawatan
dan kondisi
klien.
P : intervensi
dilanjutkan (control
kembali jika habis
obat)
Firlyando
3. Jelaskan pada
keluarga klien
tentang penyakit
3. Penjelasan tentang
penyakit untuk
meningkatkan
pengetahuan klien
dan keluarga
Tgl : 27/02/2014 jam : 10.15
3. menjelaskan pada keluarga tentang
penyakit yang dialami klien
Hasil : keluarga mengerti apa yang
dijelaskan perawat
Firlyando
4. Beri kesempatan
pada keluarga untuk
menanyakan hal
yang belum
dimengerti
4. Memberikan
keluarga kesempatan
untuk lebih
memahami penyakit
yang dialami klien
Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.30
4. Memberikan kesempatan pada
keluarga untuk menanyakan hal yang
belum dimengerti
Hasil : keluarga bertanya tentang hal
yang belum dimengerti
Firlyando
5. Libatkan keluarga
dalam setiap
tindakan pada klien.
5. Memberikan
kesempatan pada
keluarga untuk
melihat tindakan apa
saja yang harus
dilakukan pada saat
Tgl : 27/02/2014 Jam : 09.00
5. Melibatkan keluarga dalam setiap
tindakan pada klien
Hasil : keluarga menemani dan terlibat
dalam setiap tindakan klien
Firlyando
15
klien kejang untuk
meningkatkan
pengetahuan
keluarga
16