ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. Z USIA 9 TAHUN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN : EPILEPSI

DI MELATI RSUD KABUPATEN CIAMIS

A. Pengkajian

1. Identitas klien

Nama : An.Z

Umur : 9 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

Tanggal Masuk : 25 Februari 2015 Jam 09.00 WIB

Tanggal pengkajian : 28 Februari 2015 Jam 09.00 WIB

No.CM : 355405

Diagnosa Medis : Epilepsi

Alamat : jatinagara

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny.A

Umur : 30 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Hubungan dengan klien : Ibu kandung

Alamat : Jatinagara

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Kejang

1

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 Februari 2014 Jam 09.00 WIB. Ibu

klien mengatakan klien mau kontrol karena habis obat, ibu klien mengatakan

klien mengalami kejang sejak berusia 6 bulan sampai dengan sekarang. Tadi

malam jam 20.00 wib klien mengalami kejang, sebelum mengalami kejang klien

selalu berbicara seperti ada yang melengking di telinga, kejang berlangsung

selama + 10 menit dengan mulut berbuih. lidah menggigit, mata juling dan kaki

seperti menendang-nendang, frekuensi kejang + 1 bulan satu kali/ bahkan tidak

menentu. Ibu klien mengatakan setelah kejang klien seperti tidak sadarkan diri

selama 5 menit kemudian keluar keringat banyak, seperti orang bingung dan

sangat mengantuk.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu klien mengatakan klien sudah mengalami kejangg sejak berusia 6 bulan,

sebelumnya klien tidak pernah sakit parah hanya demam dan batuk pilek saja.

Tidak ada riwayat penyakit kronis seperti gangguan jantung, ginjal, dsb.tidak ada

riwayat penyakit menular dan riwayat alergi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dalam

keluarganya seperti penyakit yang diderita klien atau penyakit yang berbahaya,

menular atau keturunan seperti TBC, DM dan Hipertensi, dsb.

C. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Penampilan Umum: baik

Tingkat kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital :

TD : 110/80 mmHg

N : 90 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,50 C

2

b. Pemeriksaan Head To Toe

1. Kepala

Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, kulit kepala bersih, distribusi

lebat, rambut pendek, tidak terdapat benjolan

o Mata :

Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, pupil mengecil (miosis)

saat dirangsang dengan adanya cahaya baterai, pupil isokor antara

pupil kiri dan kanan, sklera tidak ikterik. Terdapat reflek kornea

atau berkedip dibuktikan dengan pendekatan objek kearah

kornea.

o Telinga :

Bentuk simetris, kondisi bersih, tidak ada gangguan pendengaran

terbukti dengan klien kooperatif dengan pertanyaan perawat.

o Hidung :

Bentuk simetris, tidak terdapat secret, kondisi bersi, deviasi

septum nasi berada ditengah.

2. Leher :

Tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening, tidak terdapat

pembengkakan kelenjar tyroid.

3. Dada :

Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada , tidak teraba masa, suara

perkusi didaerah paru terdengar sonor, suara perkusi daerah jantung

terdengar dullness, R:20x/menit, bunyi jantung s1 dan s2 murni regular,

HR : 90 x/m.

4. Abdomen :

Bentuk datar , tidak ada pembesaran hepar dan limfa, tidak terdapat

nyeri tekan, blass teraba kosong, BU : 8x/m.

5. Genetalian

Vulva vagina tidak terdapat kelainan,

6. Ekstremitas

Ekstremitas atas : bentuk simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak

terdapat lesi.

3

Ekstremitas bawah : bentuk simetris, tidak ada gangguan pergerakan,

terdapat lesi di kaki kiri.

7. Kulit dan Kuku

Warna kulit sawo matang, kulit tampak bersih , kulit lembab dan halus,

CRT kembali dalam 2 detik, kuku tangan dan kaki tidak panjang S:36,00C,

turgor kulit kembali dalam 1 detik.

8. Sistem persyarafan

a. Pemeriksaan fungsi serebri

1. Tingkat kesadaran

GCS : 15 : composmentis

2. Penilaian tingkah laku

Tidak ada tingkah laku yang tidak terkoordinasi seperti tremor,

menjulurkan lidah.

3. Fungsi kognitif

- Orientasi

Klien dapat mengenal orang, tempat, alamat, saudara, hari,

tanggal dan dimana ia berada.

- Kemampuan untuk mengikuti perintah

Klien dapat mengikuti perintah, terbukti saat klien diperintah

membawa hp di meja klien membawanya.

- Menghitung

Klien tidak dapat menghitung dengan baik 50-7 = 45 , 45-7

=20, 20-7=18

- Perhatian dan konsentrasi

Klien tidak dapat mengikuti saat diminta mengulang angka

20081990

- Memutuskan

Klien mengatakan jika barangnya hilang akan mencarinya

- Mengingat

4

Klien dapat mengingat kapan ia lahir dan dapat menyebutkan

3 buah benda yang ditunjukan perawat.

4. Pemeriksaan nervus cranial

- Nervus I (olfaktorius)

Klien dapat mencium bau kayu putih dengan mata tertutup

- Nervus II (Optikus)

Klien dapat membaca jari-jari tangan dengan mata tertutup

- N III (Okulomotorius), IV (Trokhlear), VI (Abdusen)

Klien dapat menggerakan matanya ke atas ke bawah, samping kiri dan

kanan,pada mata kanan pergerakan lemah, bentuk pupil isokor, miosis

saat dirangsang cahaya, kelopak mata terdapat ptosis dan diplopia.

- N V (trigenismus)

Fungsi Sensasi

Klien dapat merasakan sentuhan kapas di dahi, pipi, dan dagu

Fungsi motorik

Kekuatan mengunyah klien baik dan simetris

Reflek kornea

Mata klien berkedip saat diberi sentuhan kapas di daerah sekitar

temporal

- N VII (Facialis)

Fungsi sensasi

Klien dapat merasakan asin, manis, pahit di 2/3 anterior lidah.

Fungsi motorik

Klien dapat tersenyum simetris, dan mengerutkan dahi

- N VIII (Vestibulokokleris)

Coklearis (pendengaran)

Klien dapat mendengaran detikan jam dengan satu telinga ditutup

Vestibularis (keseimbangan)

Klien tidak dapat berjalan lurus dan jatuh pada jarak 2 meter

- N IX (Glasofaringeus)

Palatum mole dan uvula bergerak saat mengatakan AH

- N X (Vagus)

5

Terdapat getaran pada saat menelan

- N XI (Assesorius)

Klien dapat melawan tahanan saat dagunya ditahan

- N XII (Hypoglous)

Klien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan, posisi lidah normal.

5. Fungsi motorik

a. Cara berjalan

cara berjalan hati-hati, sikap tegap, gerakan kaki simetris

b. Ukuran otot

ukuran otot kedua ekstremitas atas sama 22 cm

c. Tonus otot

ketika sendi lutut dan sendi siku digerakan tidak terdapat hipertonik

dan hipotonik

d. Kekuatan otot

5 5

5 5

6. Fungsi sensasi

- sensasi sentuhan permukaan

Sensasi sentuhan sama pada kedua sisi saat disentuh dengan kapas

- Nyeri permukaan

Sensai nyeri ada pada kedua sisi

- Sensitivitas getaran

Sensasi getaran pada kedua sisi telinga sama

- Merasakan posisi

Klien dapat merasakan posisi ketika salah satu tangan diangkat perawat

7. Pemeriksaan reflex

- Refleks tendon biceps

Saat diketuk tendon biseps, tangan sedikit fleksi

- Refleks tendon triseps

Terdapat ekstensi sikut

6

- Reflek patella

Ada sedikit ekstensi

- Reflek angkle

Reflek patologis

- Reflek babinski

Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat telapak kaki digores

- Reflek Chadok

Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat punggung kaki

digores dari lateral sampai ujung jari.

- Openheim

Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang pada saat tibia dengan ibu jari,

jari telunjuk, jari tengah diurut.

- Schaefer

Jari kaki dan jari-jari lainnya mengembang saat memijat tendon asiles

8. Pengkajian rangsangan selaput otak

- Test kaku kuduk

Pada saat leher ditekuk terdapat tahanan yang melawan fleksi leher

- Test laseque

Saat sendi paha dan sendi lutut diluruskan nyeri

- Test Bruzinski I

Tidak ada fleksi lutut dan pinggul saat leher difleksikan

Test Bruzinski II

Saat difleksikan pada salah satu sisi tidak ada fleksi yang berlawanan

D. Data Psikosospiritual

1. Data psikologi

Orang tua klien selalu bertanya dengan keadaan anaknya, dan pengobatan serta

perawatannya.

2. Data Sosial

7

Hubungan orang tua dengan petugas kesehatan sangat baik, dan kooperatip

terbukti orang tua telaten dalam merawat anaknya aga cepat sembuh. Orang

tua klien dapat bersoialisasi dengan orang tua pasien yang lain.

3. Data Spiritual

Klien dan orang tua klien beragama islam. Orang tua klien selalu berdoa pada

Alloh SWT untuk diberikan selamat dan sehat. Dan orang tua klien berharap

diberikan kesembuhan pada klien agar dapat beraktifitas seperti biasa sesuai

dengan usianya.

4. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan EEG

Hasil : Epilepsi

5. Terapi

Defaken 2x2,5 ml

Calnic 3 x 2 ml

Paracetamol 3 x 1 cth

6. Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1. DS: ibu klien mengatakan Tadi

malam jam 20.00 wib klien

mengalami kejang, sebelum

mengalami kejang klien selalu

berbicara seperti ada yang

melengking di telinga, kejang

berlangsung selama + 10 menit

dengan mulut berbuih. lidah

menggigit, mata juling dan kaki

seperti menendang-nendang,

frekuensi kejang + 2 minggu satu

kali/ bahkan tidak menentu.

Ketidakstabilan membrane

saraf

Depolarisasi neuron

Eksebisi lebih dominan dari

inhibisi

Muatan listrik lepas secara

berlebihan

Risiko Kejang berulang

Risiko

kejang

berulang

8

DO :

- TD : 110/80 mmHg, N : 90

x/menit, R : 20 x/menit, S :

36,50 C

- Hasil EEG : epilepsi

2. DS:

- Orang tua klien menanyakan

bagaimana dengan keadaan

anaknya, dan pengobatan

serta perawatannya.

DO:

- Orangtua klien tampak cemas

Ketidakstabilan membrane

saraf

Depolarisasi neuron

Eksebisi lebih dominan dari

inhibisi

Muatan listrik lepas secara

berlebihan

Kejang

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Kurang

pengetahu

an

7. Diagnosa keperawatan

1. Risiko kejang berulang berhubungan dengan ketidakstabilan membrane saraf

Ditandai dengan :

DS: ibu klien mengatakan Tadi malam jam 20.00 wib klien mengalami kejang,

sebelum mengalami kejang klien selalu berbicara seperti ada yang

melengking di telinga, kejang berlangsung selama + 10 menit dengan mulut

berbuih. lidah menggigit, mata juling dan kaki seperti menendang-nendang,

frekuensi kejang + 2 minggu satu kali/ bahkan tidak menentu.

DO : TD : 110/80 mmHg, N : 90 x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,50 C, Hasil EEG :

epilepsi

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi ditandai dengan

DS: Orang tua klien menanyakan bagaimana dengan keadaan anaknya, dan

pengobatan serta perawatannya.

DO: Orangtua klien tampak cemas

9

10

PROSES KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TUJUAN DAN

KRITERIA

HASIL

INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Risiko kejang

berulang

berhubungan

dengan

ketidakstabilan

membrane

saraf

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1 x 24

jam

diharapkan

kejang dapat

terkontrol

dengan

criteria hasil :

- Dapat

mengidenti

fikasi faktor

presipitasi

serangan

dan dapat

1. Kaji karakteristik

kejang

1. Untuk mngetahui

seberapa besar

tingkatan kejang

yang dialami pasien

sehingga pemberian

intervensi berjalan

lebih baik

Tgl : 27/02/2014 Jam : 09.00

1. Mengkaji karakteristik kejang

Hasil :

- Kejang dialami klien sejak berusia

6 bulan

- Frekuensi kejang + 1 x/bulan

atau tidak menentu

- Sebelum keang klien selalu

mengatakan ada yang

berdenging di telinga

- Selama kejang + mulut berbuih,

lidah mengatup, kaki seperti

menendang-nendang

- Setelah kejang terkdang klien

seperti orang bingung,

mengantuk

Firlyando

Tgl : 27/02/14 Jam:11.00

S : orang tua klien

mengatakan

mengerti semua

anjuran perawat

O : TTV : TD : 110/80

mmHg, N : 90

x/menit, R : 20

x/menit, S : 36,50 C

Hasil EEG : epilepsi

A : Risiko kejang

berulang

P : intervensi

dilanjutkan

11

meminimal

kan/mengh

indarinya,

- menciptaka

n keadaan

yang aman

untuk klien,

- menghinda

ri adanya

cedera

fisik,

- menghinda

ri jatuh

Ida farida (control kembali jika

habis obat)

Firlyando

2. Observasi tanda-

tanda vital.

2. Tanda-tanda vital

untuk mengetahui

perkembangan klien

Tgl : 27/02/2014 jam: 09.05

2. mengobservasi tanda-tanda vital

Hasil : TD : 110/80 mmHg, N : 90

x/menit, R : 20 x/menit, S : 36,50 C

Firlyando

3. Anjurkan untuk

melindungi anak

dari trauma.

(Jauhkan benda-

benda yang dapat

mengakibatkan

terjadinya cedera

pada pasien saat

terjadi kejang,

Pasang penghalang

tempat tidur pasien,

Letakkan pasien di

tempat yang rendah

dan datar, Tinggal

3. Mengurangi

terjadinya cedera

seperti akibat

aktivitas kejang yang

tidak terkontrol

Penjagaan untuk

keamanan, untuk

mencegah cidera

atau jatuh

Area yang rendah

dan datar dapat

mencegah

terjadinya cedera

Tgl : 27/02/2014 jam : 09.10

3. Menganjurkan untuk melindungi anak

dari trauma/cedera saat kejang

berlangsung

Hasil :

Orangtua klien mengerti anjuran

perawat

Firlyando

12

bersama pasien

dalam waktu

beberapa lama

setelah kejang,

Tanyakan pasien

bila ada perasaan

yang tidak biasa

yang dialami

beberapa saat

sebelum kejang).

pada pasien

Memberi penjagaan

untuk keamanan

pasien untuk

kemungkinan terjadi

kejang kembali

Lidah berpotensi

tergigit saat kejang

karena menjulur

keluar

Untuk

mengidentifikasi

manifestasi awal

sebelum terjadinya

kejang pada pasien

2. Kolaborasi dalam

pemberian obat anti

kejang

3. Anti konvulsion untuk

mengontrol kejang.

Na-valproat

(dopakene)

Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.00

Melakukan kolaborasi pemberian obat

anti kejang

Hasil :

Defaken 2x2,5 ml

13

Pada epilepsi grand

mal pun dapat

dipakai. Obat ini

dapat meninggikan

kadar GABA di dalam

otak.

Calnic 3 x 2 ml

firlyando

2 Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan kurang

informasi

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1 x 24

jam

diharapkan

Pengetahuan

keluarga

meningkat

dengan

criteria hasil :

- Keluarga

mengerti

dengan

1. Kaji tingkat

pendidikan keluarga

klien

1. Tingkat pendidikan

untuk mengetahui

sejauh mana

pemahaman klien

untuk memudahkan

intervensi

Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.05

1. Mengkaji tingkat pendidikan keluarga

klien

Hasil :

Ibu : SMP, ayah : SMA

Firlyando

Tgl : 27/02/14 Jam:11.00

S : orangtua klien

mengatakan sangat

mengerti dan

memahami

penjelasan perawat

O : raut wajah tampak

tenang

Tidak lagi bertanya

tentang penyakit,

dan perawatan

anaknya

A : kurang pengetahuan

2. Kaji tingkat

pengetahuan klien

2. Untuk mengetahui

sejauh mana

pemahaman

orangtua klien

tentang penyakit

yang diderita

anaknya

Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.10

2. mengkaji tingkat pengetahuan klien

Hasil :

Orang tua klien hanya mengetahui

penyakit anaknya epilepsi

Firlyando

14

proses

penyakit

epilepsi

- Keluarga

klien tidak

bertanya

lagi tentang

penyakit,

perawatan

dan kondisi

klien.

P : intervensi

dilanjutkan (control

kembali jika habis

obat)

Firlyando

3. Jelaskan pada

keluarga klien

tentang penyakit

3. Penjelasan tentang

penyakit untuk

meningkatkan

pengetahuan klien

dan keluarga

Tgl : 27/02/2014 jam : 10.15

3. menjelaskan pada keluarga tentang

penyakit yang dialami klien

Hasil : keluarga mengerti apa yang

dijelaskan perawat

Firlyando

4. Beri kesempatan

pada keluarga untuk

menanyakan hal

yang belum

dimengerti

4. Memberikan

keluarga kesempatan

untuk lebih

memahami penyakit

yang dialami klien

Tgl : 27/02/2014 Jam : 10.30

4. Memberikan kesempatan pada

keluarga untuk menanyakan hal yang

belum dimengerti

Hasil : keluarga bertanya tentang hal

yang belum dimengerti

Firlyando

5. Libatkan keluarga

dalam setiap

tindakan pada klien.

5. Memberikan

kesempatan pada

keluarga untuk

melihat tindakan apa

saja yang harus

dilakukan pada saat

Tgl : 27/02/2014 Jam : 09.00

5. Melibatkan keluarga dalam setiap

tindakan pada klien

Hasil : keluarga menemani dan terlibat

dalam setiap tindakan klien

Firlyando

15

klien kejang untuk

meningkatkan

pengetahuan

keluarga

16